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目前日期文章:201402 (29)

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 閉合性骨折的治療原則及治療:

治療原則有四:復位、固定、功能運動和藥物治療﹝Drug_Treatment﹞。復位是將移位的骨折段恢復正常或接近正常的解剖關係,重建骨骼的支架作用。但骨折癒合需要一定的時間,因此還得用固定的方法將骨折維持於復位後的位置,待其堅固癒合。功能運動的目的是在不影響固定和癒合的前提下,儘快恢復患肢肌肉、肌腱、韌帶、關節囊的舒縮活動,防止發生肌肉萎縮、骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞、肌腱攣縮、關節僵硬併發症﹝Complication﹞。用藥利於消腫,並促進骨折的癒合。

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 心臟大血管創傷:

胸部穿透性傷和鈍性傷均可致心臟大血管損傷,無論平時和戰時都不少見。絕大多數病人在到達醫院前死亡,隨著急救醫療系統和交通運輸的發展,能得以送達醫院者的比例也在增加,若能及時進行搶救,生存率仍很高。因此,認真探討其病因病理﹝Pathology﹞,熟練掌握診斷和急救方法,對提高診斷率和治癒率,十分重要。

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 骨折的急救:

骨折急救的目的,在於用簡單而有效的方法搶救生命,保護肢體,預防感染和防止增加損傷,能安全而迅速的後送傷患,以便進行有效的治療。

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 肺挫傷﹝contusion_of_lung﹞:

肺挫傷﹝contusion_of_lung﹞為常見的肺實質損傷,多為迅猛鈍性傷所致,例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發生率約占胸部鈍性傷的30%~75%,但常由於對其認識不足、檢查技術不敏感或被其他胸部傷所掩蓋而被忽視或漏診。

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 開放性骨折﹝open_fracture﹞的治療:

開放性骨折﹝open_fracture﹞和閉合骨折﹝losed_fractur﹞的根本區別就在於覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂,骨折處與外界相通,從而使病理變化更加複雜,治療更為困難。由於存在已污染的傷口,給骨折帶來了感染的危險,因此,開放骨折﹝open_fracture﹞的治療必須建立在防止感染這一基礎上。

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 創傷性窒息﹝traumatic_asphyxia﹞

創傷性窒息﹝traumatic_asphyxia﹞是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病徵,其發生率約占胸部傷的2%~8%。常見的致傷原因有坑道塌方、房屋倒塌和車輛擠壓等。當胸部和上腹部遭受強力擠壓的瞬息間,傷者聲門﹝rima_vocalis﹞突然緊閉,氣管及肺內空氣不能外溢,兩種因素同時作用的結果,引起胸內壓驟然升高,壓迫心臟及大靜脈。由於上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞系統缺乏靜脈瓣,這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過度充盈和血液淤滯,併發廣泛的毛細血管破裂和點狀出血,甚至小靜脈破裂出血。表現為頭、頸、胸及上肢範圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結膜﹝conjunctive﹞均有出血性淤點或淤斑,嚴重時皮膚和眼結膜﹝conjunctive﹞呈紫紅色

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 骨折的臨床表現及診斷:

準確的診斷是正確處理的基礎。骨折患者,肢體畸形往往十分明顯,如果醫生只根據一兩處顯眼的畸形就下結論,或只憑藉X光片就作出診斷,就很可能漏診、誤診。因此首先要判斷有無骨折存在,再進一步明確骨折的部位、類型和移位元情況。在診斷骨折同時,還要及時發現多發傷與合併傷,從而做出全面的診斷與切合實際的處理。

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 肺爆震傷﹝blast_injury_of_lung﹞:

在平時,由於高壓鍋爐、化學藥品或瓦斯爆炸,在戰時,由於烈性炸藥或核爆炸,瞬間可釋放出巨大的能量,使爆心處的壓力和溫度急劇增高,迅速向四周傳播,從而形成一種超聲速的高壓波,即衝擊波。空氣衝擊波或水下衝擊波的連續超壓-負壓,作用於人體,使胸腹部急劇的壓縮和擴張,發生一系列血液動力學變化,造成心、肺和血管損傷;體內氣體在超壓-負壓作用下產生內爆效應,使含氣組織﹝如肺泡﹞發生損傷;壓力波透過不同密度組織時在介面上發生反射引起碎裂效應,造成損傷;以及密度不同組織受相同的壓力波作用後,因慣性作用不同而速度發生差異,在理論上,衝擊傷既包括衝擊波的超壓-負壓引起的直接損傷即爆震傷,還包括動壓引起的損傷和燒傷,但在臨床上,衝擊傷與爆震傷常混為一談。

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 肺癌﹝pulmonary_cancer﹞的治療:

肺癌﹝pulmonary_cancer﹞的治療方法,主要有外科手術、放射療法和藥物療法,以及這三種方法的綜合應用。各型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞如病灶﹝lesion﹞較小,尚未發現遠處轉移,病人全身情況較好,均應採用手術療法,並根據病理﹝Pathology﹞類型和手術發現,綜合應用放射療法和藥物療法。小細胞肺癌﹝pulmonary_cancer﹞易較早發生轉移,因此,有人主張採用放射和藥物療法,但對早期病例,仍宜考慮手術和藥物綜合治療。

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 骨折癒合的標準:

﹝一﹞、臨床癒合標準:

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 創傷性血胸﹝traumatic_haemothorax﹞:

胸膜腔內積血謂之血胸﹝Hemathorax﹞。創傷性血胸﹝traumatic_haemothorax﹞的發生率在鈍性傷中約占25%~75%,在穿透性傷中約占60%~80%。出血的來源較常為肋骨骨折﹝rib_fracture﹞斷端出血經壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔,以及肺破裂或裂傷出血。由於肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞的壓力僅為體循環的1/5~1/6,一般出血緩慢,加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸﹝Hemathorax﹞﹝或血氣胸﹝hemopneumothorax﹞引起的肺受壓,可使肺裂口變小和通過肺血管的迴圈血量較正常減少,故出血可自行停止,儘管較大的肺裂傷出血量可較多。來自肋間動脈和乳內動脈的出血,常呈持續性大出血,不易自然停止,往往需要開胸手術止血。心臟或大血管及其分支的出血,量多而猛,多在短時間引起病人死亡,僅少數得以送達醫院。有時出血來自膈肌破裂及其伴發的腹內臟器破裂。由於肺、心臟和膈肌的活動而起著去纖維蛋白作用,析出並沉積於髒、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜,故而胸膜腔內的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多,去纖維蛋白作用不完全,積血就可發生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經過3天以後,即在胸膜表面沉積一層纖維板,限制肺膨脹,稱為纖維胸。56周以後,逐漸有成纖維細胞和成血管細胞長入,發生機化,成為機化血胸,限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運動。積血是良好的細菌培養基,特別是戰時穿透性傷,常有彈片等異物存留,如不及時排除,易發生感染而成為感染性血胸即膿胸。

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 骨折的修復-骨折癒合的時間:

附表1

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 創傷性氣胸﹝traumatic_pneumothorax﹞:

胸膜腔內積氣稱為氣胸﹝pneumothorax﹞。創傷性氣胸﹝traumatic_pneumothorax﹞的發生率在鈍性傷中約占15%~50%,在穿透性傷中約占30%~87.6%。氣胸﹝pneumothorax﹞中空氣在絕大多數病例來源於肺被肋骨骨折﹝rib_fracture﹞斷端刺破﹝表淺者稱肺破裂,深達細支氣管者稱肺裂傷﹞,亦可由於暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷,或因氣道內壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁,傷及肺、支氣管和氣管或食管﹝esophagus﹞,亦可引起氣胸﹝pneumothorax﹞,且多為血氣胸﹝hemopneumothorax﹞或膿氣腦。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸﹝pyopneumothorax﹞。根據空氣通道的狀態以及胸膜腔壓力的改變,氣胸﹝pneumothorax﹞分為閉合性、張力性和開放性氣胸三類。

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 骨折的修復-影響骨折癒合因素:

﹝一﹞、年齡:兒童生長活躍,骨折癒合較成人快。例如同樣是股骨幹骨折﹝FSF﹞,新生兒一般3~4周即堅固癒合,成人則需三個月左右。

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 胸骨骨折﹝sternum_fracture﹞:

胸骨骨折﹝sternum_fracture﹞約占胸部傷的1.5%~5%,多為強大的鈍性直接暴力引起,如牛頂、馬踢,汽車肇事中方向盤撞擊等,亦可為火器傷或銳器傷引起。骨折可發生在胸骨的任何部位。

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 骨折的修復:

 骨折的修復-骨折的癒合:

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 肋骨骨折﹝rib_fracture﹞:

肋骨骨折﹝rib_fracture﹞在胸部傷中約占61%~90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折﹝rib_fracture﹞病變可具有不同的特點:作用於胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折﹝rib_fracture﹞,斷端向內移位,可刺破肋間血管、胸膜和肺,產生血胸﹝Hemathorax﹞或﹝和﹞氣胸﹝pneumothorax﹞。間接暴力如胸部受到前後擠壓時,骨折多在肋骨中段,斷端向外移位,刺傷胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞,產生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折﹝rib_fracture﹞常為粉碎性骨折。在兒童,肋骨富有彈性,不易折斷,而在成人,尤其是老年人,肋骨彈性減弱,容易骨折。

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 骨折總論:

四肢傷,在戰傷中占70%,其中骨折約占60%,在平時,工農業生產、交通、體育運動和軍事訓練中的意外事故,骨折也很多見。正確的處理,可以最大限度地恢復功能,若處理不當,可以導致殘疾和死亡。

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 胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞:

 胸部創傷概述:

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 膽管腫瘤:

除膽石外,癌症是膽管梗阻最常見的原因。大多數癌症起源於胰腺頭部,而膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞穿行其中,其次是起源于位於膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞和胰腺管聯接部位膽管本身,膽囊﹝gall-bladder,GB﹞或肝內膽管。相當少見的情況下,膽管由身體其他部位轉移而來的腫瘤壓迫導致梗阻,或者被因淋巴肉瘤而腫大的淋巴結壓迫引起,膽管的良性腫瘤也可引起梗阻。

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