心則包括主神明的心和主血脈的心,後者位居胸中,在左乳下之虛裏,即

《內經》所謂「其動應衣,候宗氣者也,」

心在五臟六腑之中居於主宰地位。所以,

《靈樞‧師傳篇》說:「五臟六腑,心為之主」。

由於心是生命的根本,神明的處舍,故

《素問‧六節臟象論》說:「心者,生之本,神之變也」。

張景嶽《類經》則謂:「臟腑百骸,惟所是命,聰明智慧,莫不由之」。

 

心包包覆於心臟之外,有保護心臟的作用。由於外邪侵入心臟往往山淺入深而首先侵犯心包故有心包代心受邪之說

《靈樞‧邪客》所說「諸邪之在心者,皆在於心之包絡」,即是此意。

其實心包和心的生理功能和病理變化在有些方面基本上是一致的。

 

小腸位於腹中,

《素問‧靈蘭秘典論》說:「小腸者,受盛之它,化物出焉」。

小腸受盛、化物和泌別清濁的作用,與脾主運化的功能是一致的。所以它與脾胃系統有密切關係。但因心與小腸有經絡相通,小腸須藉心火溫煦,才能泌別清濁,故而心與小腸有臟腑相合的表裏關係,並由此而歸屬於心臟系統。

 

手少陰心經,屬心絡小腸,循行於面部、兩顴、前胸、左乳下、上臂內側、手心等部位。

 

手太陽小腸經,屬小腸,絡心,循行於小指尺側端,上肢外側、肩胛部、頰鬱、顴部、兩毗角、目下眶、耳中等處。

 

心和小腸發生病變,上述經絡循行部位多可出現相應證候。所以,心經、小腸經也就成為本系統的組成部分。脈是血行的隧道,與心的關係尤為密切。

 

故《素問‧五臟生成腑》說:「心之合,脈也」。

《陰陽應象大論》說:「在體為脈,在臟為心」。

《六節臟象論》則謂:「心……其充在血脈」。

不言而喻,脈是心系不可分割的組成部分。

 

《素問‧陰陽應象大論》謂:「心在竅為舌」。

舌體雖與五臟均有聯繫,但與心的關係更為密切。心的氣血上榮於舌,以保證舌的正常生理功能。

所以《靈樞‧脈度》說:「心氣通於舌,心和則舌能知五味矣。」

 

舌的病理變化每能反映心臟的寒熱盛衰,故謂舌為心之苗竅。

 

心的生理功能,大要有二:一主血脈,二主神明。

 

心主血脈,指心氣有推動血液在脈通中迴圈不息,運行全身的作用。心是而行的動力,脈是血行的隧道。在推動血液的迴圈運行方面,心與脈是相互合作的,但起主導作用的是心。所以,心主血脈,是對心在血的運行過程中發揮主導作用的概括。

 

《靈樞‧決氣》說:「膜理發洩,汗出溱溱,是謂津」,

津是血液的重要組成部分。由於心主血,汗為津液所化,而津血同類,故有汗為心液之說。由此可知,心主汗液與心主血脈的功能是密切聯繫的。

 

《素問‧靈蘭秘典論》說:「心者,君主之官,神明出焉」。

說明人的精神意識思維活動均由心所支配。

 

《靈樞‧本神篇》說:「所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠慕謂之慮,因慮而處物謂之智」,

明確地指出了人的思維意思活動的根本在於心。

 

在外來的刺激作用下,只有心才能靈敏而正確地完成由「任物」到「智」這一系列的思維過程。

 

心主血脈和主神明既是心之生理功能的兩個主要方面,同時兩者又是相互聯繫,密切相關的。

 

《靈樞‧本神》說:「心藏脈,脈舍神」,

《營衛生會篇》又說:「血者,神氣也」。

可見,血是神志活動的物質基礎。血的盈虧通滯,會直接影響到神志活動的是否正常。而心神的正常活動,又保證了五臟六腑生理功能的協調,促進了氣血津精的攝納、生成和轉化。

 

血的運行必須依靠心氣的推動;心氣的強弱又與血的盈虧有關。

《靈樞‧本臟》說:「經脈者,所以行血氣而營陰陽……血和則經脈流行」,

說明瞭血貴流通而忌瘀滯。血之所以能夠環周不息,則賴心氣以為動力。


 

所以,心氣與心血是維持心臟功能的兩個重要困素。神宜清明寧靜而忌昏昧躁亂。若由寒熱痰瘀阻塞心竅或蒙蔽心包,神明受擾,均可導致神識異常;若由氣血陰陽虛衰,或元氣精血消亡,神失所依,則多形成神氣暴脫。

 

引起心臟病變的原因,主要有外感六淫,內傷七情以及痰飲、瘀、食等幾個方面。

 

外感六淫之邪,由表入裏,內傳及心,是為引起心臟病變的重要原因之一。其中又以寒熱二氣最為常見。火熱為病,每多內陷心包與內憂心神為病。即

《素問‧至真要大論》所說:「諸熱瞀癬,諸躁狂越,如喪神守,皆屬於火」的病變。寒為陰邪,其性收引,侵犯心腑,可使血行不利,發為胸膊,心痛等證。

 

《靈樞‧厥病》所說:「真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死」,

即由寒邪犯心所致。心為君主之官而主神明,若因精神情志過度刺激,即可影響心神而發生神志病變。

 

故《靈樞‧口問篇》說:「悲哀憂愁則心功。心動則五臟六腑皆搖。」

其他如稟賦不足,房勞過度,成久病臟俯虛弱,以致生化不足,使心體失養,陰陽失調;飲食不節,內生濕熱痰火,蒙蔽心包;或水飲內停,阻遏心陽;或由氣虛、氣滯、氣寒以及內外損傷等原因造成氣滯血瘀,心脈受阻,都可導致各種心臟病變。

 

小腸病變,多因飲食不節,損傷脾胃,或心經火熱下移所致。前者多由寒濕內侵,後者多呈小腸實熱。治療心臟病變,當注重恢復氣血陰陽之協調,應著眼於心脈宜通,心神宜安兩個方面。補益氣血陰陽諸法,常與行血安神並用,蓋即此意。因痰瘀火熱所致實證,則多以滌痰開竅,活血化瘀,清心瀉火為法。

 

一、心氣虛弱

凡因久病不癒,或年老體弱,臟真虧虛,或汗下過甚,損傷氣血,引起心悸、氣短、面白、脈弱為特徵的病變,都屬心氣虛弱的病理。引起心氣虛弱的原因與化源不足或耗傷太過兩個方面有關。心氣的來源與肺脾腎三臟有關。

 

其一、腎寓元明元陽,為臟腑功能活動的動力源泉,心的功能活動,亦有賴腎氣的不斷補充。

其二、脾肺之氣匯合於肺,積於胸中,是為宗氣。宗氣貫心脈而營運血液,亦為資充心氣的物質源泉。

 

所以先天的腎氣和後天的真氣都是心氣的源泉。若久病不癒,脾肺氣虛;或年老體弱,腎氣虧損,都可因生化無源導致心氣虛衰。心氣與心血是維持心臟正常生理功能的兩個方面,彼此協同合作,不可分離。若因汗下太過,氣隨津泄,則可因心氣耗傷太過,造成心氣虛弱。

 

心氣的虛弱可直接影響到心主血脈和心主神明的功能活動。而心氣又賴先後天元氣為其根本,故其病理變化多涉及到神、心、血、脈、舌等功能的改變。

 

首先,《素問‧生氣通天論》說:「陽氣者,精則養神,柔則養筋」。

心氣不足,神失氣養,神明失主失舍,則精神恍惚,語無倫次;或心神不安而常懷恐懼,悲傷欲哭。

 

《素問‧調經論》說:「神不足則悲」。

《金匱要略》亦謂:「心氣虛者,其人則畏」。

 

其次,心氣虛弱,心之本身失於溫煦充養,故有心悸、心累、氣短喘息乃至心痛等。故心氣虛弱,常以心悸、氣短為主證。

 

第三、血賴心氣的推動才能運行於脈以灑陳五臟六腑,營養四肢百骸。

 

若心氣不足,血液鼓動無力,不能充盈於血脈,遂現虛細沉遲或細弱無力,或出現結代之脈,或血瘀不行而現頸脈怒張,唇甲發鉗,脅腹脹大而青筋顯露,乃至上溢於肺而咳唾血沫。

 

第四、舌為心的苗竅,心氣虛弱,則血液不能充於舌體,故舌常淡嫩。

 

心氣虛弱,其常見轉歸有三:

一、日久不癒,氣虛及陽,發展成為心陽不振。

二、心氣虛弱,行血無力,漸可引起心血瘀阻之本虛標實病變。

三、心氣心陽虛衰,心火不能下濟於腎,致腎陽亦衰,可因心腎陽氣告絕而出現神氣散越之虛脫病變。

 

二、心陽不振

凡由心陰不足,陰寒內盛,不能溫化水濕,溫通血脈,以致痰飲、瘀血瘀阻心脈等的病變,都屬心陽不振的病理。

 

心陽不振,多由心氣虛弱發展而來。陽氣有溫煦肢體,溫化津液,溫通血脈的作用。心陰不振,其病變本質在於陽氣不足,陰寒內盛。故在心氣虛弱病理的基礎上,還有肌體失卻溫煦,津液不得溫化,心脈不得溫通等三個方面的病理變化。

 

《素問‧厥論》說:「寒厥之為寒也,必從五指而上于膝諸何也?陰氣起於五指之裏,集於膝下而聚於膝上,故陰氣盛則從五指至膝上寒。其寒也,不從外,皆從內也」。

 

《張氏醫通》引申其義說:「論得寒之由,以其人陽氣衰,不能滲營其經絡,陰氣日損,陰氣獨在,故手足為之寒也」。

 

故而心陽不振,多可發生手足不溫甚或厥冷的病象。

 

其次,心陽有溫養心神的作用。若心陽虛,心神失於溫養,則可致神氣虛憊,多見神倦欲寐,表情談漠。

 

《傷寒論》所說:「少陰之為病,脈微細,但欲寐」

的四逆湯證,即指此類病變而言。由於心陽有溫化布散水津的作用,若心陽不振,溫運失幟,則水津不布,蓄積而成淡飲;或由血脈而上泛於心,即可成水飲淩心的病變,而見心悸,氣筋,頭眩,心下逆滿,胸中窒悶,小便不利等症。心陽又有溫通血脈的作用。若因心陽不振,溫運無力,以致胸陽痹阻,氣滯血瘀,則可導致心脈瘀阻(詳見「心脈瘀阻「項下)。


 

心陽不振,常見轉歸有三:

一、久病及腎,成為心腎陰虛;

二、溫運無力,痰濁瘀血痹阻,成為心脈瘀阻;

三、突然加重或遷延日久,心陽虛衰,而成為心陽虛脫危證。

 

三、心陽暴脫

凡因心陽虛極或心氣大衰,而致卒然脫絕的病變,即屬心陽暴脫的病理。

 

引起心陽暴脫的常見原因,或素有心氣虛,若心陽不振,又過於用力,持重或劇烈活動,致心氣不支,心陽悴絕;或由汗下太過與失血過多,致心陽大傷,心失所養,而陽隨陰脫;或由邪熱雍閉於內,陽氣暴脫於外,而致內閉外脫,均可致心陽暴脫,神氣消亡。心陽暴脫,則血行失運而神失所養,血不載氣,氣亦失其溫煦,故表現為面色蒼白,心慌氣促,四肢厥冷,汗出如珠,呼吸微弱,或心跳驟停,脈厥氣絕。

 

四、心火上炎

凡由多種因素造成心經火熱亢盛,循經上炎引起的相應病變,即屬心火上炎的病理。

 

主要由內傷情志、五志過極化火而致。

 

其病理變化可涉及以下幾個方面:心火亢盛,擾亂心神,心神被擾,神明不安,多見心中煩熱,懊依顛倒,煩躁不眠,甚至躁動狂亂;如循經上炎,可見口苦唇熱,舌紅,口舌生瘡,糜爛,及舌腫、舌蛆等;若心熱下移小腸,則泌別清濁功能失司,而小便澀痛,溺赤溺濁等。

 

心火病變的轉歸大致有四:

心移熱於小腸,成為臟腑同病;

子病及母,引動肝火,成為心肝火旺;

心火灼肺,成為心肺陰虛;

心火不下交於腎,腎陰不上濟于心,成為心腎不交。

 

五、心陰不足

凡由營陰虧耗或陰精虧虛,而致心陰虧傷,心陽獨亢,虛熱內擾的病變,即屬心陰不足的病理。

 

心陰是心臟陰津與血液的總稱。

熱病後期營血陰津受損;七情內傷,虛火內熾而營陰暗耗:腎陰不足,水不制火而相火亢盛,都是導致心陰不足的常見原因。

 

心為陽臟,其性屬火,欲求心火不亢,須賴陰血滋涵,心陰心陰協調共濟,始能保持心的功能正常。

 

若心陰不足,水不濟火或水不制火,即可造成虛熱內擾,心火獨亢病變。故陰不涵陽,虛火內生,是心陰不足的病變本質。

 

心陰不足,常以心悸,失眠,健忘,多夢為主症。由於陰虛火動,虛熱內擾,或虛火灼津,或迫液外泄,或熱擾心神,又可產生低熱,盜汗,心煩,五心煩熱,口乾咽燥,舌紅少津,脈象細數等症象。

 

心陰不足病變,可見下述轉歸:陰虛及陽,造成心陰心陰兩虛;心陰不足,虛火灼金,成為心肺陰虛;心陰不足,心火獨亢,不能下交於腎,而呈水虧火旺病變。

 

六、心血不足

凡因久病體弱,血液生化不足,成因過運神思,情血暗耗,或因失血之後,引起心神、心體失養產生的病變,都屬心血不足的病理。心以血為養,以神為用。心血不足,可致血不養心而神不守舍的病理變化。

《諸病源候論》說:「心主神而主血脈,虛勞損傷血脈,致令心氣不足。因為邪氣所乘,則使驚而悸動不安」。

唐容川亦說:「怔忡俗名心跳,……凡思慮過度及失血家去血過多者,乃有此虛證。」

 

說明瞭心血不足,心體失養可引起心悸、怔忡的病變機理。

 

《景岳全書》張景嶽說,「營主血,血虛則無以養心,心虛則神不守舍,或成為驚悸,或成為恐畏,或若所系戀,或無因而偏多妄思,以至終夜不寐,及忽寐忽醒而為鬼神不安等證」。 

 

所以心血不足病變,除可見面色蒼白,眩暈,舌淡,脈細等一般血虛失榮見症外,多可見到心煩,失眠,多夢易驚,健忘等心神失養、心神不安的表現。

 

心血不足的病變,其轉歸趨勢大體有二:血不養心,血病及氣,形成心氣虛弱,如前引《病源》所述:心病及肝,而成心肝血虛。


 

七、心脈瘀阻

由於多種因素造成心脈痹阻,氣血閉塞不通,發生以心胸痹痛,唇甲青紫,脈澀為特徵的病變,即屬心脈病阻的病理。引起心脈瘀阻的原因雖多,總不外乎陰氣虛弱,血行無力;或氣機鬱阻、氣滯血瘀兩個方面。前者如久病體虛,心氣不足或心陽虛衰,不能溫運血脈,即可引起心脈不通,瘀血阻滯。後者如七情所傷,導致氣機鬱結,氣滯血瘀,或因痰濁內阻脈絡,皆可造成心脈瘀阻。

 

王肯堂說:「夫氣,陽也,血,陰,陽動而陰隨,氣運而血行,陽滯而陰凝」,

即是對此種病機的簡要概括。兩者又相互影響,或因虛而致瘀,或因瘀而致虛。

 

因虛致瘀者,乃由陽氣虛衰,無力行血而瘀阻心脈,血瘀心脈之後又可加重心陽不振。

 

因瘀致虛者,由於瘀滯日久,亦必因胸陽阻痹和心脈瘀阻,使心氣虛弱和心陽不振,而後者又可加重心脈瘀阻。心脈瘀阻的病理變化,主要表現為心陽郁痹不宣相心脈瘀阻不通兩個方面。

 

心陽痹郁不宣則陽氣不能達於四末,多見心悸怔忡,手足逆冷;心脈瘀滯不通則呈唇甲青紫,心區絞痛,或胸痛徹背。挾痰者多呈悶痛,氣滯者多呈脹痛。

 

八、痰阻心竅

凡由痰濁蒙蔽心包,或阻塞機竅,引起以神志障礙為主證的病理改變,即屬痰阻心竅的病理。常見者有以下幾類:

一、痰迷心竅。

多由情志所傷,所願不遂,或大怒傷肝,或思慮過度,氣鬱濕阻,化為痰濁,蒙阻心竅,以致神明迷亂而機竅閉阻,目呆神滯,如癡如呆,或喃喃自語,或意識不清;

 

二、痰火擾心。

以癲狂為主要臨床表現。多因痰濁素盛,或素體陰虛陽亢,又受七情刺激而成。《證治要訣》說:「癲狂,由七情所鬱」,即系指此而言。若因憂思抑鬱,忿溜驚恐,則令氣郁不舒;鬱久化火,煉津為痰,痰火互結,上擾心神,發為癲狂。此證輕則心煩,驚悸,口苦,失眠,多夢易驚,神志恍惚,重則語無倫次,哭笑無常,狂躁妄動,登高而歌,棄衣而走。《素問‧至真要大論》說:「諸躁狂越,皆屬於火」,多系指此而言;

 

三、痰熱蒙蔽。

多由熱邪內陷,灼液為痰,閉阻包絡,蒙蔽神明所致。

 

四、風痰卒中。

肝陰不足,肝陽上亢,或陽氣衰微、寒濕內盛之人,若因七情所傷,起居不慎,飲食失節,勞倦過度等因素誘發,氣鬱生痰,風挾痰濕氣血閉阻機竅,發為卒中而見突然昏倒,不省人事,牙關緊閉,口噤不開,兩手握固,二便不通等症,病屬本虛標實,上盛下虛。

 

九、小腸氣滯

凡由各種原因引起小腸氣機鬱阻,產生以小便拘急引痛或攻逐疼痛,牽引上下為主症的病變,都屬小腸氣滯的病理。小腸位居下焦,上連胃腑,下接大腸,其泌別浦濁功能須賴腫胃的升降;肝氣的疏泄,心腎陽氣的溫化。所以小腸氣滯,多與上述臟腑功能失調有關。

 

引起小腸氣滯的原因,常見者為寒邪內積導致。寒為陰邪,其性收引,寒邪內積,則陽氣不通,氣血阻滯;或風來直中厥陰,寒滯肝脈,皆可引致小腸氣滯,發生小腹暴急疼潮,下控睪丸,或上下攻逐,牽引作痛,手足逆冷,喜溫喜按等症狀。寒邪內積而致小腸氣滯,每多與肝經氣滯寒凝有關,占方天臺烏藥散即針對此證而施。

 

十、小腸虛寒

凡由腎陽不足,命火衰微,以致小腸失卻溫煦,或寒邪內襲,中陽受傷,引起以小腹隱痛,便溏,溲清為主症的病變,都屬小腸虛寒的病理。小腸虛寒,以小腸泌別消濁功能失常,及陽虛失溫,水穀不化為主要病理變化。故多見小腹隱痛,冷痛,或綿綿作痛,喜溫喜按,遇寒加重,得溫則減,腹滿腸鳴,大便溏瀉或久瀉不止,小便頻數清長,甚至下利清穀等證象。

 

十一、小腸實熱

凡由實熱蘊滯小腸及其經絡,影響泌別清濁功能,引起以小便亦澀熱痛為主證的病變,都屬小腸實熱的病理。出於心與小腸相表裏,小腸實熱多由心經之熱循經下移小腸所致。因此,常與心火上炎病變同時發生。其病機與證候表現詳見「心火上炎」項下。

 

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