咽部疾病
一、咽炎
咽炎（pharyngitis）是咽粘膜及其淋巴組織的炎症。急性咽炎常為上呼吸道感染的一部分，多由病毒感染引起。
主要致病病毒是柯薩奇病毒、腺病毒和副流感病毒。
由細菌感染引起者，致病菌多為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎球菌。病變可表現為急性單純性咽炎和急性化膿性咽炎。急性膿毒性咽炎（acute septic pharyngitis）由溶血性鏈球菌引起，局部症狀和全身症狀以及病變都較嚴重，甚至發生膿毒敗血症。急性咽炎反復發作可轉為慢性，長期煙酒過度或受有害氣體刺激也可引起慢性咽炎。
慢性咽炎可分為：
①慢性單純性咽炎：
病變特點是粘膜充血，粘液腺肥大、分泌增多，粘膜層內可見一些圓形細胞浸潤，淋巴組織和纖維結締組織可輕度增生，
②慢性肥厚性咽炎：
粘膜增厚，淋巴組織和纖維結締組織明顯增生，以致在咽後壁形成顆粒狀隆起，
③慢性萎縮性咽炎：
多由萎縮性鼻炎蔓延而來，此時，粘膜和腺體均萎縮。
二、扁桃體炎
（一）急性扁桃體炎
急性扁桃體炎（acute tonsillitis）常發生於兒童及青年。病原菌主要是乙型溶血性鏈球菌，此外，葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腺病毒也可引起。按其病變特點可分為：
1．急性卡他性扁桃體炎：
病變輕，且多局限於粘膜層，可見炎性細胞浸潤，扁桃體充血、腫脹，但腫大不明顯，表面也無滲出物。
2．急性化膿性扁桃體炎：
扁桃體明顯腫大，普遍充血及大量中性粒細胞浸潤，隱窩內充滿膿性滲出物。病變較重者，多數淋巴濾泡增大、化膿，形成多發性濾泡膿腫，並可向隱窩或表面穿破，形成潰瘍，小膿腫也可融合，致使整個扁桃體化膿。
（二）慢性扁桃體炎
慢性扁桃體炎（chronic tonsillitis）多由急性扁桃體炎反復發作演變而來。按其病變可分為：
1．慢性肥大性扁桃體炎：
扁桃體呈不同程度腫大，淋巴組織顯著增生，淋巴濾泡增多、增大，生髮中心擴大，淋巴組織內，特別粘膜上皮下可見大量漿細胞和一些中性粒細胞浸潤，隱窩內可見炎性滲出物。有時，由於淋巴組織和結締組織增生可形成息肉樣腫物。
2．慢性纖維性扁桃體炎：
由於大量纖維結締組織增生（瘢痕化），扁桃體體積縮小、質硬，淋巴組織往往萎縮甚至消失。隱窩常因出口阻塞而呈囊狀擴張，囊內也可見炎性滲出物。在增生的結締組織中有時可見軟骨或骨化生。
三、咽部腫瘤
（一）良性腫瘤
咽部較常見的良性腫瘤有乳頭狀瘤、血管瘤、鼻咽纖維瘤、多形性腺瘤等。此外，亦可有神經鞘瘤、神經纖維瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、軟骨瘤等，但均較少見。
（二）惡性腫瘤
咽部的惡性腫瘤中鼻咽癌最為常見，而扁桃體癌、惡性淋巴瘤、橫紋肌肉瘤較少，平滑肌肉瘤、惡性黑色素瘤均屬罕見。
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）：
是鼻咽部上皮組織發生的惡性腫瘤。在我國，鼻咽癌居各種惡性腫瘤的第8位，在頭頸部的惡性腫瘤中鼻咽癌的發病率則居首位，是我國重點防治的十大腫瘤之一。廣東、廣西、福建、湖南、四川、臺灣及香港等地鼻咽癌的發病率較高，男性患者為女性患者的2～3倍，發病年齡多在40～50歲之間。臨床上，患者常有涕中帶血、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸淋巴結腫大及腦神經受損等症狀。
【病因】
鼻咽癌的病因尚未完全查明。可能與環境、遺傳、病毒等方面因素有關。經研究發現，有些化學物質，如多環芳烴類、亞硝胺類、微量元素鎳等與鼻咽癌有一定關係。動物實驗還發現維生素A缺乏，性激素失調等可能提高鼻咽粘膜對化學致癌物質的敏感性。又據調查，有些鼻咽癌患者有家族聚集性和種族易感性。如有些患者的兄弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌，還有的孿生兄弟相繼發病，提示鼻咽癌可能與遺傳因素有關。近年來，有大量研究表明，EB病毒與鼻咽癌有非常密切的關係。90％左右的未分化鼻咽癌組織中可檢出EB病毒。癌細胞記憶體在EBV-DNA和核抗原（EBVA），患者血清中也可出現與EB病毒核抗原、早期抗原、膜抗原和殼抗原相應的抗體。尤其是抗EB病毒殼抗原的IgA抗體（VCA-IgA）陽性率可高達97％，頗為特異而有診斷價值，可作為鼻咽癌早期診斷的參考。EB病毒的存在與鼻咽癌的組織學類型和分化程度密切相關，在泡狀核細胞癌和低分化鱗狀細胞癌組織中EB病毒的檢出率極高，一部分鼻咽低分化腺癌也可發現EB病毒。而且，VCA-IgA抗體水準隨病人存活時間延長而逐漸下降，當腫瘤復發或發生遠處轉移時又複上升，因而對患者治療後的隨訪監視和預後估計具有較大的參考價值。
【病理變化】
鼻咽癌最多見於鼻咽頂部，其次是外側壁和咽隱窩，發生於前壁者最少。但原發癌灶在兩個部位（如頂部和側壁）同時發生的也不少見。
肉眼觀：
早期病例常表現為局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原發癌可形成隆起於粘膜的小結節（圖9-1），腫瘤逐漸發展可表現為結節型、菜花型、粘膜下型、浸潤型或潰瘍型（圖9-2）腫塊。據統計，結節型占41.4％，菜花型占17.5％，粘膜下型占15.1％，浸潤型占12.7％，潰瘍型占2％，分型不明者占11.3％。
組織學類型：
鼻咽癌多來自鼻咽粘膜柱狀上皮，主要是隱窩柱狀上皮，少數發生自鼻咽粘膜鱗狀上皮，由鼻咽部腺上皮發生者極少。鼻咽癌組織結構複雜，以致分類意見不統一。一般按其分化程度分為高分化、低分化和未分化癌三大類。並按其組織學結構分為：①鱗狀細胞癌，②腺癌，③泡狀核細胞癌和④未分化癌等四種基本類型。
圖9-1 鼻咽癌
箭頭示咽扁桃體右側小瘤結
圖9-2 鼻咽癌
鼻咽部正中矢狀切面，整個鼻咽部被癌瘤所侵佔，並形成巨大潰瘍
（1）鱗狀細胞癌：
高分化鱗狀細胞癌的癌巢細胞分層明顯，可見清晰的棘細胞及細胞內角化，有的還可見角化珠（圖9-3）。低分化鱗狀細胞癌的癌巢細胞分層多不明顯，癌細胞呈多角形、卵圓形、梭形或不規則形，胞漿豐富，境界清楚，少數細胞可見細胞間橋，但無角化現象。
圖9-3 鼻咽高分化鱗狀細胞癌
癌細胞分化成熟，有角化珠形成
（2）腺癌：
高分化腺癌包括柱狀細胞腺癌（圖9-4）和腺泡狀腺癌。低分化腺癌癌細胞呈不規則條索狀或片狀排列，有時可見腺腔結構或圍成腺腔的傾向（圖9-5）。有的癌細胞胞漿內含有泡沫狀分泌空泡。
圖9-4 鼻咽柱狀細胞腺癌
癌瘤從表面柱狀上皮（左）發生，向深處浸潤生長，並呈腺管狀結構
圖9-5 鼻咽低分化腺癌
癌巢不規則，部分出現腺腔結構（箭頭），癌細胞稍小，核卵圓或圓形，可見核仁
（3）泡狀核細胞癌：
癌巢不規則，境界不甚明顯，癌細胞胞漿豐富，境界不清晰，往往呈合體狀聚集成堆。核大呈空泡狀，圓形或卵圓形，有1～2個肥大的核仁，核分裂像並不多見（圖9-6）。癌細胞間常可見淋巴細胞浸潤。電鏡下，可觀察到緊挨淋巴細胞的癌細胞胞膜和胞質有破壞現象，這可能是淋巴細胞對癌細胞免疫攻擊的結果。
圖9-6 鼻咽泡狀核細胞癌
癌細胞境界不清，呈合體狀，核大圓形，染色質少，呈空泡狀，含1～2個肥大的核仁，癌細胞間有淋巴細胞浸潤
（4）未分化癌：
癌細胞小而泡漿少，呈圓形或梭形，核圓形或卵圓形、濃染，細胞呈彌漫浸潤，無明顯癌巢形成。有時，癌組織主由短梭形細胞組成，頗似燕麥細胞癌（圖9-7）。
圖9-7 鼻咽未分化癌
癌細胞呈短梭形，核卵圓，濃染，呈燕麥細胞型癌結構
在鼻咽癌的組織學類型中，低分化鱗狀細胞癌最為多見，其次為泡狀核細胞癌，未分化癌和低分化癌較少，而高分化鱗狀細胞癌和腺癌均極少見。
【擴展和轉移】
（1）直接蔓延：
癌組織向上蔓延可破壞顱底骨，並可經破裂孔侵入顱內，使第Ⅱ～Ⅵ對腦神經受損。向外側擴展，可侵犯咽鼓管而進入中耳，引起耳症狀。向前可侵犯鼻腔，甚至侵入眼眶。還可向後侵犯頸椎，甚至頸段脊髓。
（2）淋巴道轉移：
癌細胞常在早期就經淋巴道轉移，先到咽後淋巴結，而後至頸深淋巴結上群。患者在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現無痛結節。頸淋巴結轉移開始發生在同側，繼而發展為雙側。嗣後，頸側中、下群淋巴結相繼受累，並可互相融合形成巨大腫塊。還可壓迫第Ⅸ～Ⅻ對腦神經和頸交感神經引起相應症狀。
（3）血道轉移：
多見於肝、肺和骨，也可轉移至縱隔、硬腦膜、腎、腎上腺和胰等處。
【臨床病理聯繫】
（1）鼻咽癌早期症狀較複雜又往往不為患者重視，而且原發灶開始很小，不易發現，因而常被漏診或誤診。只有做好腫瘤普查工作，警惕出現吸涕帶血、耳鳴、鼻塞等症狀，做細緻的鼻咽部檢查，方能早期發現，早期診斷。
（2）鼻咽粘膜淋巴管豐富，且其通透性很高，癌細胞常在早期就經淋巴道轉移，頸淋巴結的轉移率很高。常因同側頸深淋巴結上群發生轉移而在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現質硬的無痛結節。有60％以上的患者是以頸部腫塊作為首發症狀而就醫，甚至有的病人頸淋巴結轉移已由病理確診多時，而臨床上仍未能查出鼻咽部的原發癌灶。
（3）鼻咽癌組織因有迅速向深部浸潤生長的傾向而破壞鄰近組織，常侵犯顱底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等處，還可侵入顱內，損害第Ⅱ～Ⅵ對腦神經，引起相應症狀。
（4）鼻咽癌惡性程度較高，絕大多數為低分化鱗狀細胞癌，泡狀核細胞癌也頗常見，對放射治療有高度或中度敏感性，但較易復發，尤以低分化鱗狀細胞癌復發率較高。
（5）鼻咽癌組織的間質內炎性細胞反應情況與患者年齡、淋巴結轉移、預後和血清中VCA-IgA水準有一定的關係。
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