支氣管哮喘
支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病。這種慢性炎症與氣道高反應性相關，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，並引起反覆發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等症狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。支氣管哮喘如診治不及時，隨病程的延長可產生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。而當哮喘得到控制後，多數患者很少出現哮喘發作，嚴重哮喘發作則更少見。來自全球哮喘負擔的資料表明，儘管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，但不正確的治療可導致哮喘反覆發作，治療費用將會更高。因此，合理的防治至關重要。為此，世界各國的哮喘防治專家共同起草，並不斷更新了全球哮喘防治倡議（ G10bal Initiative for Asthma， GINA）。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。
【流行病學】：
全球約有1.6億患者。各國患病率不等，國際兒童哮喘和變應性疾病研究顯示13-14歲兒童的哮喘患病率為0-30%，我國五大城市的資料顯示同齡兒童的哮喘患病率為3％-5％。一般認為兒童患病率高於青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢。成人男女患病率大致相同，發達國家高於發展中國家，城市高於農村。約4O％的患者有家族史。
【病因和發病機制】：
（一）病因：
哮喘的病因還不十分清楚，患者個體過敏體質及外界環境的影響是發病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響。
許多調查資料表明，哮喘患者親屬患病率高於群體患病率，並且親緣關係越近，患病率越高；患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。目前，哮喘的相關基因尚未完全明確，但有研究表明存在有與氣道高反應性、IgE調節和特應性反應相關的基因，這些基因在哮喘的發病中起著重要作用。
環境因素中主要包括某些激發因素，如塵蟎、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物；感染，如細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；藥物，如普萘洛爾（心得安）、阿司匹林等；氣候變化、運動、妊娠等都可能是哮喘的激發因素。
（二）發病機制：
哮喘的發病機制不完全清楚，可概括為免疫-炎症反應、神經機制和氣道高反應性及其相互作用。
1．免疫-炎症機制：免疫系統在功能上分為體液（抗體）介導的和細胞介導的免疫，均參與哮喘的發病。
（1）抗原通過抗原遞呈細胞啟動T細胞，活化的輔助性T細胞（主要是Th2 細胞）產生白細胞介素（IL）-4、IL-5、IL-10和IL-13等進一步啟動B淋巴細胞，後者合成特異性IgE，並結合於肥大細胞和嗜鹼性粒細胞等細胞表面的IgE受體。若變應原再次進入體內，可與結合在細胞的IgE交聯，使該細胞合成並釋放多種活性介質導致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症細胞浸潤等。炎症細胞在介質的作用下又可分泌多種介質，使氣道病變加重，炎症浸潤增加，產生哮喘的臨床症狀，這是一個典型的變態反應過程。
根據變應原吸入後哮喘發生的時間，可分為速髮型哮喘反應（IAR）、遲髮型哮喘反應（LAR）和雙相型哮喘反應（OAR）。IAR幾乎在吸入變應原的同時立即發生反應，15-30分鐘達高峰，2小時後逐漸恢復正常。LAR約6小時左右發病，持續時間長，可達數天。而且臨床症狀重，常呈持續性哮喘表現，肺功能損害嚴重而持久。LAR是由於氣道慢性炎症反應的結果。
（2）活化的Th（主要是Th2）細胞分泌的細胞因數，可以直接啟動肥大細胞、嗜酸性粒細胞及肺泡巨噬細胞等多種炎症細胞，使之在氣道浸潤和聚集。這些細胞相互作用可以分泌出許多種炎症介質和細胞因數，構成了一個與炎症細胞相互作用的複雜網路，使氣道收縮，黏液分泌增加，血管滲出增多。根據介質產生的先後可分為快速釋放性介質，如組胺；繼發產生性介質，如前列腺素（PG）、白三烯（LT）、血小板活化因數（PAF）等。肥大細胞啟動後，可釋放出組胺、嗜酸性粒細胞趨化因數（ECF）、中性粒細胞趨化因數（ NCF）、LT等介質。肺泡巨噬細胞啟動後可釋放血栓素（TX）、PG、PAF等介質。進一步加重氣道高反應性和炎症。
（3）各種細胞因數及環境刺激因素亦可直接作用於氣道上皮細胞，後者分泌內皮素-1（ET-1）及基質金屬蛋白酶（MMP）並活化各種生長因數，特別是轉移生長因數-β（TGF-β）。以上因數共同作用於上皮下成纖維細胞和平滑肌細胞，使之增殖而引起氣道重塑。
（4）由氣道上皮細胞、包括血管內皮細胞產生的黏附分子（AMs）可介導白細胞與血管內皮細胞的黏附，白細胞由血管內轉移至炎症部位，加重了氣道炎症過程。
總之，哮喘的炎症反應是由多種炎症細胞、炎症介質和細胞因數參與的相互作用的結果，關係十分複雜，有待進一步研究。
2.神經機制：神經因素也被認為是哮喘發病的重要環節。支氣管受複雜的自主神經支配。除膽鹼能神經、腎上腺素能神經外，還有非腎上腺素能非膽鹼能（NANC）神經系統。支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，並可能存在有a-腎上腺素能神經的反應性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經介質如血管活性腸肽（ VIP）、一氧化氮（NO），及收縮支氣管平滑肌的介質如P物質、神經激肽，兩者平衡失調，則可引起支氣管平滑肌收縮。
3.氣道高反應性（airway hyperresponsiveness， AHR）：表現為氣道對各種刺激因數出現過強或過早的收縮反應，是哮喘患者發生發展的另一個重要因素。目前普遍認為氣道炎症是導致氣道高反應性的重要機制之一，當氣道受到變應原或其他刺激後，由於多種炎症細胞、炎症介質和細胞因數的參與，氣道上皮的損害和上皮下神經末梢的裸露等而導致氣道高反應性。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特徵，然而出現AHR者並非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出現AHR 。有關哮喘發病機制總結於圖2-7-1。
【病理】：
疾病早期，因病理的可逆性，肉眼觀解剖學上很少器質性改變。隨著疾病發展，病理學變化逐漸明顯。肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏鬆有彈性，支氣管及細支氣管內含有黏稠痰液及黏液栓。支氣管壁增厚、黏膜腫脹充血形成皺襞，黏液栓塞局部可出現肺不張。顯微鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤。氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內分泌物貯留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮細胞脫落，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。若哮喘長期反覆發作，表現為支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚等，致氣道重構和周圍肺組織對氣道的支援作用消失。
【臨床表現】：
（一）症狀
為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽。嚴重者被迫採取坐位或呈端坐呼吸，乾咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現發紺等，有時咳嗽可為唯一的症狀（咳嗽變異型哮喘）。哮喘症狀可在數分鐘內發作，經數小時至數天，用支氣管舒張藥或自行緩解。某些患者在緩解數小時後可再次發作。在夜間及淩晨發作和加重常是哮喘的特徵之一。有些青少年，其哮喘症狀表現為運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。
（二）體徵
發作時胸部呈過度充氣狀態，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發作，哮鳴音可不出現。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺常出現在嚴重哮喘患者中。非發作期體檢可無異常。
【實驗室和其他檢查】：
1.痰液檢查：如患者無痰咳出時可通過誘導痰方法進行檢查。塗片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。
2．呼吸功能檢查
（1）通氣功能檢測在哮喘發作時呈阻塞性通氣功能改變，呼氣流速指標均顯著下降，1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）以及最高呼氣流量（PEF）均減少。肺容量指標可見用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。緩解期上述通氣功能指標可逐漸恢復。病變遷延、反覆發作者，其通氣功能可逐漸下降。
（2）支氣管激發試驗（bronchial provocation test ， BPT）用以測定氣道反應性。常用吸入激發劑為乙醯甲膽鹼、組胺、甘露糖醇等。吸入激發劑後其通氣功能下降、氣道阻力增加。運動亦可誘發氣道痙攣，使通氣功能下降。一般適用於通氣功能在正常預計值的70％以上的患者。如FEV1下降≥2O%，可診斷為激發試驗陽性。通過劑量反應曲線計算使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20-FEV1）或累積濃度（PC20-FEV1），可對氣道反應性增高的程度作出定量判斷。
（3）支氣管舒張試驗（bronchial dilation test， BDT）用以測定氣道可逆性。有效的支氣管舒張藥可使發作時的氣道痙攣得到改善，肺功能指標好轉。常用吸人型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張試驗陽性診斷標準：①FEV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對值增加200ml或以上；②PEF較治療前增加60L/min或增加≥20％。
（4）呼氣峰流速（PEF）及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發作時PEF下降。此外，由於哮喘有通氣功能時間節律變化的特點，常於夜間或淩晨發作或加重，使其通氣功能下降。若24小時內PEF或晝夜PEF波動率≥2O%，也符合氣道可逆性改變的特點。
3．動脈血氣分析：哮喘發作時由於氣道阻塞且通氣分佈不均，通氣/血流比值失衡，可致肺泡-動脈血氧分壓差（A-aDO2）增大；嚴重發作時可有缺氧，PaO2降低，由於過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現呼吸性堿中毒。若重症哮喘，病情進一步發展，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO2滯留，PaCO2上升，表現呼吸性酸中毒。若缺氧明顯，可合併代謝性酸中毒。
4．胸部X光檢查：早期在哮喘發作時可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態；在緩解期多無明顯異常。如併發呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等併發症的存在。
5．特異性變應原的檢測：哮喘患者大多數伴有過敏體質，對眾多的變應原和刺激物敏感。測定變應性指標結合病史有助於對患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。
（1）體外檢測可檢測患者的特異性IgE，過敏性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高。
（ 2）在體試驗：①皮膚過敏原測試：用於指導避免過敏原接觸和脫敏治療，臨床較為常用。需根據病史和當地生活環境選擇可疑的過敏原進行檢查，可通過皮膚點刺等方法進行，皮試陽性提示患者對該過敏原過敏；②吸入過敏原測試：驗證過敏原吸入引起的哮喘發作，因過敏原製作較為困難，且該檢驗有一定的危險性，目前臨床應用較少。在體試驗應儘量防止發生過敏反應。
【診斷】：
（一）診斷標準
1．反覆發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。
2．發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3．上述症狀可經治療緩解或自行緩解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
5．臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體徵）應有下列三項中至少一項陽性：①支氣管激發試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF 變異率≥20％。
符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。
（二）支氣管哮喘的分期及控制水準分級
支氣管哮喘可分為急性發作期、非急性發作期。
1．急性發作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等症狀突然發生或症狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特徵，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發作時其程度輕重不一，病情加重可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級，見表2-7-1。
2．非急性發作期（亦稱慢性持續期）：許多哮喘患者即使沒有急性發作，但在相當長的時間內仍有不同頻度和（或）不同程度地出現症狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。過去曾以患者白天、夜間哮喘發作的頻度和肺功能測定指標為依據，將非急性發作期的哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續、中度持續和重度持續4級，目前則認為長期評估哮喘的控制水準是更為可靠和有用的嚴重性評估方法，對哮喘的評估和治療的指導意義更大。哮喘控制水準分為控制、部分控制和未控制3個等級，每個等級的具體指標見表2-7-2。
【鑒別診斷】：
（一）左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難
過去稱為心源性哮喘，發作時的症狀與哮喘相似，但其發病機制與病變本質則與支氣管哮喘截然不同，為避免混淆，目前已不再使用「心源性哮喘」一詞。患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體徵。陣發性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕囉音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X光檢查時，可見心臟增大，肺淤血徵，有助於鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶鹼緩解症狀後，進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。
（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）
多見於中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。患者多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體徵，兩肺或可聞及濕囉音。但臨床上嚴格將COPD和哮喘區分有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合併同時存在。
（三）上氣道阻塞
可見於中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄或伴發感染時，可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據臨床病史，特別是出現吸氣性呼吸困難，以及痰液細胞學或細菌學檢查，胸部X光攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷。
（四）變態反應性肺浸潤
見於熱帶嗜酸性粒細胞增多症、肺嗜酸性粒細胞增多性浸潤、多源性變態反應性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等，多有接觸史，症狀較輕，患者常有發熱，胸部X光檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發。肺組織活檢也有助於鑒別。
【併發症】：
發作時可併發氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反覆發作和感染或併發慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。
【治療】：
目前尚無特效的治療方法，但長期規範化治療可使哮喘症狀能得到控制，減少復發乃至不發作。長期使用最少量或不用藥物能使患者活動不受限制，並能與正常人一樣生活、工作和學習。
（一）脫離變應原
部分患者能找到引起哮喘發作的變應原或其他非特異刺激因素，立即使患者脫離變應原的接觸是防治哮喘最有效的方法。
（二）藥物治療
治療哮喘藥物主要分為兩類：
1．緩解哮喘發作：此類藥物主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。
（1）β2腎上腺素受體激動劑（簡稱β2激動劑）：β2激激動劑主要通過激動呼吸道的β2受體，啟動腺苷酸環化酶，使細胞內的環磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，從而鬆弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發作的首選藥物。常用的短效β受體激動劑有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非諾特羅（fenoterol），作用時間約為4-6小時。長效β2受體激動劑有福莫特羅（formoterol）、沙美特羅（salmaterol）及丙卡特羅（procaterol ），作用時間為10-12小時。長效β2激動劑尚具有一定的抗氣道炎症，增強黏液-纖毛運輸功能的作用。不主張長效β2受體激動劑單獨使用，須與吸入激素聯合應用。但福莫特羅可作為應急緩解氣道痙攣的藥物。腎上腺素、麻黃堿和異丙腎上腺素，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。
用藥方法可採用吸入，包括定量氣霧劑（MDI）吸入、乾粉吸入、持續霧化吸入等，也可採用口服或靜脈注射。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用於呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應少。常用劑量為沙丁胺醇或特布他林MDI， 每噴100ug，每天3-4次，每次1-2噴。通常5-10分鐘即可見效，可維持4-6小時。長效β2受體激動劑如福莫特羅4.5ug，每天2 次，每次一噴，可維持12小時。應教會患者正確掌握MDI吸入方法。兒童或重症患者可在MDI上加貯霧瓶（spacer），霧化釋出的藥物在瓶中停留數秒，患者可從容吸入，並可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。乾粉吸入方法較易掌握。持續霧化吸入多用於重症和兒童患者，使用方法簡單，易於配合。如沙丁胺醇5mg稀釋在5-2Oml溶液中霧化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法為2.4-2.5mg，每日3次，15-30分鐘起效，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應較多。β2激動劑的緩釋型及控制型製劑療效維持時間較長，用於防治反覆發作性哮喘和夜間哮喘。注射用藥，用於嚴重哮喘。一般每次用量為沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min，易引起心悸，只在其他療法無效時使用。
（2）抗膽鹼藥：吸入抗膽鹼藥如異丙托溴胺（ipratropine bromide），為膽鹼能受體（M受體）拮抗劑，可以阻斷節後迷走神經通路，降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用，並有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動劑聯合吸入有協同作用，尤其適用於夜間哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25-75ug 或用100-150ug/ml的溶液持續霧化吸入。約10分鐘起效，維持4-6小時。不良反應少，少數患者有口苦或口幹感。近年發展的選擇性M1、M3受體拮抗劑如泰烏托品（噻托溴銨tiotropium bromide）作用更強，持續時間更久（可達24小時）、不良反應更少。
（3）茶鹼類：茶鹼類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。茶鹼與糖皮質激素合用具有協同作用。
口服給藥：包括氨茶鹼和控（緩）釋茶鹼，後者且因其晝夜血藥濃度平穩，不良反應較少，且可維持較好的治療濃度，平喘作用可維持12-24小時，可用於控制夜間哮喘。一般劑量每日6-10mg/kg，用於輕-中度哮喘。靜脈注射氨茶鹼首次劑量為4-6mg/kg， 注射速度不宜超過0.25mg/（ kg•min），靜脈滴注維持量為0.6-0.8mg/（kg•h）。日注射量一般不超過1.0g。靜脈給藥主要應用於重、危症哮喘。
茶鹼的主要副作用為胃腸道症狀（噁心、嘔吐），心血管症狀（心動過速、心律失常、血壓下降）及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用藥中監測血漿氨茶鹼濃度，其安全有效濃度為6-15ug/ml。發熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹諾酮類、大環內酯類藥物等可影響茶鹼代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。
2.控制或預防哮喘發作：此類藥物主要治療哮喘的氣道炎症，亦稱抗炎藥。
（1）糖皮質激素：由於哮喘時病理基礎是慢性非特異性炎症，糖皮質激素是當前控制哮喘發作最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎症細胞的遷移和活化；抑制細胞因數的生成；抑制炎症介質的釋放；增強平滑肌細胞β2受體的反應性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。
吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松（ bec10methasone， BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（ momethasone）等，後二者生物活性更強，作用更持久。通常需規律吸入一周以上方能生效。根據哮喘病情，吸入劑量（BDP或等效量其他皮質激素）在輕度持續者一般200-500ug/d，中度持續者一般500-1000ug/d，重度持續者一般＞1000ug/d（不宜超過2000ug/d）（氟替卡松劑量減半）。吸入治療藥物全身性不良反應少，少數患者可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，吸藥後用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收。長期使用較大劑量（>1000ug/d）者應注意預防全身性不良反應，如腎上腺皮質功能抑制、骨質疏鬆等。為減少吸入大劑量糖皮質激素的不良反應，可與長效β2受體激動劑、控釋茶鹼或白三烯受體拮抗劑聯合使用。
口服劑：有潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）。用於吸入糖皮質激素無效或需要短期加強的患者。起始30～60mg/d，症狀緩解後逐漸減量至≤10mg /d。然後停用，或改用吸入劑。
靜脈用藥：重度或嚴重哮喘發作時應及早應用琥珀酸氫化可的松，注射後4-6小時起作用，常用量100-4O0mg/d，或甲潑尼龍（甲基強的松龍，80-16Omg/d）起效時間更短（2-4小時）。地塞米松因在體內半衰期較長、不良反應較多，宜慎用，一般10-30mg/d。症狀緩解後逐漸減量，然後改口服和吸入製劑維持。
（2）LT調節劑通過調節LT 的生物活性而發揮抗炎作用，同時具有舒張支氣管平滑肌。可以作為輕度哮喘的一種控制藥物的選擇。常用半胱氨酸LT受體拮抗劑，如孟魯司特（montelukast ）l0mg 、每天1 次。或紮魯司特（zafirlukast）2Omg、每日2次，不良反應通常較輕微，主要是胃腸道症狀，少數有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高，停藥後可恢復正常。
（3）其他藥物：酮替酚（ketotifen）和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕症哮喘和季節性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動劑聯合用藥。
（三）急性發作期的治療
急性發作的治療目的是儘快緩解氣道阻塞，糾正低氧血症，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止併發症。一般根據病情的分度進行綜合性治療。
1．輕度：每日定時吸入糖皮質激素（200-500ug BDP），出現症狀時吸入短效β2受體激動劑，可間斷吸入。效果不佳時可加用口服β2受體激動劑控釋片或小量茶鹼控釋片（200mg/d），或加用抗膽鹼藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。
2．中度：吸入劑量一般為每日500-1000ug BDP；規則吸入β2激動劑或聯合抗膽鹼藥吸入或口服長效β2受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續霧化吸入β2受體激動劑（或聯合用抗膽鹼藥吸入），或口服糖皮質激素（<60mg/d）。必要時可用氨茶鹼靜脈注射。
3．重度至危重度：持續霧化吸入β2受體激動劑，或合併抗膽鹼藥；或靜脈滴注氨茶鹼或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍或地塞米松（劑量見前）。待病情得到控制和緩解後（一般3-5天），改為口服給藥。注意維持水、電解質平衡，糾正酸鹼失衡，當pH值＜7.20時，且合併代謝性酸中毒時，應活當補堿；可給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，進行無創通氣或插管機械通氣。若併發氣胸，在胸腔引流氣體下仍可機械通氣。此外應預防下呼吸道感染等。
（四）哮喘非急性發作期的治療
一般哮喘經過急性期治療症狀得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改變仍然存在，因此，必須制定哮喘的長期治療方案。根據哮喘的控制水準選擇合適的治療方案（表2-7-3）。
對哮喘患者進行哮喘知識教育和控制環境、避免誘發因素貫穿於整個治療階段。對於大多數未經治療的持續性哮喘患者，初始治療應從第2級治療方案開始，如果初始評估提示哮喘處於嚴重未控制，治療應從第3級方案開始。從第2步到第5步的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一步中緩解藥物都應該按需使用，以迅速緩解哮喘症狀。
其他可供選擇的緩解用藥包括：吸入型抗膽鹼能藥物、短效或長效口服β2 激動劑、短效茶鹼等。除非規律地聯合使用吸入型糖皮質激素，否則不建議規律使用短效和長效β2受體激動劑。
由於哮喘的復發性以及多變性，需不斷評估哮喘的控制水準，治療方法則依據控制水準進行調整。如果目前的治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制維持至少3個月後，治療方案可以降級。通常情況下，患者在初診後l-3個月回訪，以後每3個月隨訪一次。如出現哮喘發作時，應在2周至1個月內進行回訪。對大多數控制劑來說，最大的治療效果可能要在3到4個月後才能顯現，只有在這種治療策略維持3到4個月後，仍未達到哮喘控制，才考慮增加劑量。對所有達到控制的患者，必須通過常規跟蹤及階段性地減少劑量來尋求最小控制劑量。大多數患者可以達到並維持哮喘控制，但一部分難治性哮喘患者可能無法達成同樣水準的控制。
以上方案為基本原則，但必須個體化，聯合應用，以最小量、最簡單的聯合，副作用最少，達到最佳控制症狀為原則。
（五）免疫療法
分為特異性和非特異性兩種，前者又稱脫敏療法（或稱減敏療法）。由於有6O％的哮喘發病與特異性變應原有關，採用特異性變應原（如蟎、花粉、貓毛等）作定期反覆皮下注射，劑量由低至高，以產生免疫耐受性，使患者脫（減）敏。例如採用標化品質（ standard quality， SQ）單位的變應原疫苗，起始濃度為l00SQ-U/ml，每週皮下注射一次，15周達到維持量，治療1-2年，若治療反應良好，可堅持3-5年。脫敏治療的局部反應發生率約5%-30%（皮膚紅腫、風團、騷癢等），全身反應包括蕁麻疹、結膜炎/鼻炎、喉頭水腫、支氣管痙攣以及過敏性休克等，有個別報導死亡者（死亡率1/10萬以下），因而脫敏治療需要在有搶救措施的醫院進行。
除常規的脫敏療法外，季節前免疫法，對於一些季節性發作的哮喘患者（多為花粉致敏，可在發病季節前3-4個月開始治療，除皮下注射以外，目前已發展了口服或舌下（變應原）免疫療法，但尚不成熟。
非特異性療法，如注射卡介苗、轉移因數、疫苗等生物製品抑制變應原反應的過程，有一定輔助的療效。目前採用基因工程製備的人工重組抗IgE單克隆抗體治療中、重度變應性哮喘，已取得較好效果。
【哮喘的教育與管理】：
哮喘患者的教育與管理是提高療效，減少復發，提高患者生活品質的重要措施。在醫生指導下患者要學會自我管理、學會控制病情。應為每個初診哮喘患者制定防治計畫，應使患者瞭解或掌握以下內容：①相信通過長期、適當、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發作；②瞭解哮喘的激發因素，結合每個人具體情況，找出各自的促激發因素，以及避免誘因的方法；③簡單瞭解哮喘的本質和發病機制；④熟悉哮喘發作先兆表現及相應處理辦法；⑤學會在家中自行監測病情變化，並進行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的應記錄哮喘日記；⑥學會哮喘發作時進行簡單的緊急自我處理方法；⑦瞭解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法、不良反應；⑧掌握正確的吸入技術（MDI或Spacer用法）；⑨知道什麼情況下應去醫院就診；⑩與醫生共同制定出防止復發，保持長期穩定的方案。
在此基礎上採取一切必要措施對患者進行長期系統管理，包括鼓勵哮喘患者與醫護人員建立夥伴關係，通過規律的肺功能監測（包括PEF）客觀地評價哮喘發作的程度，避免和控制哮喘激發因素，減少復發，制定哮喘長期管理的用藥計畫，制定發作期處理方案和長期定期隨訪保健，改善患者的依從性，並根據患者病情變化及時修訂防治計畫。
【預後】：
哮喘的轉歸和預後因人而異，與正確的治療方案關係密切。兒童哮喘通過積極而規範的治療，臨床控制率可達95％。輕症容易恢復，病情重，氣道反應性增高明顯，或伴有其他過敏性疾病不易控制。若長期發作而併發COPD、肺源性心臟病者，預後不良。（鐘南山）
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