胸腔積液
胸膜腔是位於肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔和其中的液體並非處於靜止狀態，在每一次呼吸週期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，使胸腔內液體持續濾出和吸收，並處於動態平衡。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液（pleural effusion，簡稱胸水）。
【胸水迴圈機制】：
以往認為胸水的交換完全取決於流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動物（如兔）其壁層胸膜主要由肋間動脈供血，毛細血管壓高，而臟層胸膜由肺動脈供血，毛細血管壓低，所以受壓力的驅動，液體從壁層胸膜濾過進人胸膜腔，臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收。但是，自從上世紀八十年代以後，由於發現臟層胸膜厚的動物（包括人類）其壁層胸膜間皮細胞間存在淋巴管微孔（stomas），臟層胸膜由體循環的支氣管動脈和肺循環供血，對胸水的產生和吸收的機制達成共識，即胸水從壁層和臟層胸膜的體循環血管由於壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進人胸膜腔，然後通過壁層胸膜的淋巴管微孔經淋巴管回吸收，這一形式類似於機體的任何間質腔。正常情況下臟層胸膜對胸水迴圈的作用較小（圖2-11-1）。
人類胸膜腔影響液體從毛細血管向胸腔移動的壓力大小的估計，見圖2-11-2。壁層胸膜的流體靜水壓約30cmH2O，而胸腔內壓約-5cmH2O，其流體靜水壓差等於30-（-5）=35cmH2O，故液體從壁層胸膜的毛細血管向胸腔內移動。與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度，血漿膠體滲透壓約34cmH20。胸水含有少量的蛋白質，其膠體滲透壓約5cmH2O，產生的膠體滲透壓梯度34-5=29cmH2O。因此，流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為35-29=6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔（圖2-11-2帶箭頭虛線）。由於臟層胸膜液體移動的淨梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。胸水濾過胸腔上部大於下部，吸收則主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜。
【病因和發病機制】：
胸腔積液是常見的內科問題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。臨床上常見的病因和發病機制有：
（一）胸膜毛細血管內靜水壓增高
如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產生胸腔漏出液。
（二）胸膜通透性增加
如胸膜炎症（肺結核、肺炎）、結締組織病（系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產生胸腔滲出液。
（三）胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低
如低蛋白血症、肝硬化、腎病綜合徵、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產生胸腔漏出液。
（四）壁層胸膜淋巴引流障礙
癌症淋巴管阻塞、發育性淋巴管引流異常等，產生胸腔滲出液。
（五）損傷
主動脈瘤破裂、食道破裂、胸導管破裂等，產生血胸、膿胸和乳糜胸。
（六）醫源性
藥物、放射治療、消化內鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術，卵巢過度刺激綜合徵、液體負荷過大、冠脈搭橋手術、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。
【臨床表現】：
（一）症狀
呼吸困難是最常見的症狀，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困難與胸廓順應性下降，患側膈肌受壓，縱隔移位元，肺容量下降刺激神經反射有關。病因不同其症狀有所差別。結核性胸膜炎多見於青年人，常有發熱、乾咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現胸悶氣促。惡性胸腔積液多見於中年以上患者，一般無發熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發部位腫瘤的症狀。炎性積液多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發熱。心力衰竭所致胸腔積液為漏出液，有心功能不全的其他表現。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸，多有發熱和肝區疼痛。症狀也和積液量有關，積液量少於0.3-0.5L時症狀多不明顯，大量積液時心悸及呼吸困難更加明顯。
（二）體徵
與積液量有關。少量積液時，可無明顯體徵，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時，患側胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側移位。肺外疾病如胰腺炎和類風濕關節炎等，引起的胸腔積液多有原發病的體徵。
【實驗室和特殊檢查】：
（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查
對明確積液性質及病因診斷均至關重要，大多數積液的原因通過胸水分析可確定。疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。
1．外觀：漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018。滲出液多呈草黃色，稍混濁，易有凝塊，比重＞1.018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見於腫瘤、結核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為麯黴感染。黃綠色胸水見於類風濕關節炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。
2．細胞：胸膜炎症時，胸水中可見各種炎症細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液細胞數常少於100×106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的白細胞常超過500×106/L。膿胸時白細胞多達10000×106/L以上。中性粒細胞增多時提示為急性炎症；淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。胸水中紅細胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸水，應謹慎鑒別。紅細胞超過100×109/L時應考慮創傷、腫瘤或肺梗死。血細胞比容＞外周血血細胞比容50％以上時為血胸。
惡性胸水中約有40％-90％可查到惡性腫瘤細胞，反覆多次檢查可提高檢出率。胸水標本有凝塊應固定及切片行組織學檢查。胸水中惡性腫瘤細胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點，應注意鑒別。胸水中間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞。結核性胸水中間皮細胞常低於5％。
3. pH和葡萄糖：正常胸水pH接近7.6。pH降低可見於不同原因的胸腔積液，膿胸、食道破裂、類風濕性積液pH常降低，如PH<7.0者僅見於膿胸以及食道破裂所致胸腔積液。結核性和惡性積液也可降低。
正常胸水中葡萄糖含量與血中含量相近。漏出液與大多數滲出液葡萄糖含量正常；而膿胸、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、結核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L。若胸膜病變範圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，葡萄糖和pH均較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸水腫瘤細胞發現率高，胸膜活檢陽性率高，胸膜固定術效果差，患者存活時間亦短。
4．病原體：胸水塗片查找細菌及培養，有助於病原診斷。結核性胸膜炎胸水沉澱後作結核菌培養，陽性率僅2O%，巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養體。
5．蛋白質：滲出液的蛋白含量較高（>30g/L），胸水/血清比值大於0.5。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以清蛋白為主，粘蛋白試驗（Rivalta試驗）陰性。
6．類脂：乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，離心後不沉澱，蘇丹Ⅲ染成紅色；甘油三酯含量＞1.24mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見於胸導管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶及大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞），膽固醇多大於5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。與陳舊性積液膽固醇積聚有關，見於陳舊性結核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風濕性關節炎胸腔積液等。
7．酶：滲出液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大於200U/L，且胸水/血清LDH 比值大於0.6。LDH 活性是反映胸膜炎症程度的指標，其值越高，表明炎症越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已併發細菌感染。
胸水澱粉酶升高可見於急性胰腺炎、惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，澱粉酶溢漏致使該酶在胸水中含量高於血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部症狀，此時胸水澱粉酶已升高，臨床診斷應予注意。澱粉酶同工酶測定有助於腫瘤的診斷，如唾液型澱粉酶升高而非食道破裂，則惡性腫瘤可能性極大。
腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細胞內含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸水中ADA多高於45U/L。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。HIV合併結核患者ADA不升高。
8．免疫學檢查：結核性胸膜炎胸水r干擾素多大於200pg/ml。系統性紅斑狼瘡及類風濕關節炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫複合物的含量增高。系統性紅斑狼瘡胸水中抗核抗體滴度可達1：160以上。
9．腫瘤標誌物：癌胚抗原（CEA）在惡性胸水中早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1，常提示為惡性胸水，其敏感性40%-60% ，特異性70%-88%。胸水端粒酶測定與CEA相比，其敏感性和特異性均大於90%。近年還開展許多腫瘤標誌物檢測，如糖鏈腫瘤相關抗原、細胞角蛋白19片段、神經元特異烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。聯合檢測多種標誌物，可提高陽性檢出率。
（二）X光檢查
其改變與積液量和是否有包裹或粘連有關。極小量的游離性胸腔積液，胸部X光僅見肋隔角變鈍；積液量增多時顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影（圖2-11-3）。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。大量積液時患側胸部緻密影，氣管和縱隔推向健側。液氣胸時有氣液平面。積液時常遮蓋肺內原發病灶，故復查胸片應在抽液後，可發現肺部腫瘤或其他病變。包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限於葉間或肺與膈之間。肺底積液可僅有膈肌升高或形狀的改變。CT檢查可顯示少量的胸腔積液、肺內病變、胸膜間皮瘤、胸內轉移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結等病變，有助於病因診斷。CT掃描診斷胸腔積液的準確性，在於能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉移，良性或惡性胸膜增厚，對惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇治療方案至關重要。
（三）超聲檢查
超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確。臨床用於估計胸腔積液的深度和積液量，協助胸腔穿刺定位。B超引導下胸腔穿刺用於包裹性和少量的胸腔積液。
（四）胸膜活檢
經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要意義，可發現腫瘤、結核和其他胸膜肉芽腫性病變。擬診結核病時，活檢標本除做病理檢查外，還應作結核菌培養。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優點，陽性診斷率為40%- 75%。CT或B超引導下活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實為惡性胸膜間皮瘤，1月內應對活檢部位行放射治療。
（五）胸腔鏡或開胸活檢
對上述檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢。由於胸膜轉移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層，故此項檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達70%-100%，為擬定治療方案提供依據。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態特徵、分佈範圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準確。臨床上有少數胸腔積液的病因雖經上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。
（六）支氣管鏡
對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。
【診斷與鑒別診斷】：
胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個步驟。
（一）確定有無胸腔積液
中量以上的胸腔積液診斷不難，症狀和體徵均較明顯。少量積液（0.3L）僅表現肋隔角變鈍，有時易與胸膜粘連混淆，可行患側臥位胸片，液體可散開於肺外帶。體徵上需與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音，聽診呼吸音減弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側移位元，語音傳導增強等體徵。B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。
（二）區別漏出液和滲出液
診斷性胸腔穿刺可區別積液的性質。漏出液外觀清澈透明，無色或淺黃色，不凝固；而滲出液外觀顏色深，呈透明或混濁的草黃或棕黃色，或血性，可自行凝固。兩者劃分標準多根據比重（以1.018為界）、蛋白質含量（以30g/L為界）、細胞數（以500×109/L為界），小於以上界限為漏出液，反之為滲出液，但其診斷的敏感性和特異性較差。目前多根據Light標準，尤其對蛋白質濃度在25-35g/L者，符合以下任何1條可診斷為滲出液；①胸腔積液/血清蛋白比例＞0 .5；② 胸腔積液/血清LDH比例＞0.6；③ 胸腔積液LDH水準大於血清正常值高限的三分之二。此外，診斷滲出液的指標還有胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L，胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6，血清-胸腔積液清蛋白梯度＜12g/L。有些積液難以確切地劃入漏出液或滲出液，見於惡性胸腔積液，系由於多種機制參與積液的形成。
（三）尋找胸腔積液的病因
漏出液常見病因是充血性心力衰竭，多為雙側胸腔積液，積液量右側多於左側。強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸腔積液多伴有腹水。腎病綜合徵胸腔積液多為雙側，可表現為肺底積液。低蛋白血症的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析胸腔積液類似於腹透液，葡萄糖高，蛋白質＜1.0g/L。如不符合以上特點，或伴有發熱、胸痛等症狀應行診斷性胸腔穿刺。
在我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎，多見於青壯年，胸痛（積液增多後胸痛減輕或消失，但出現氣急），並常伴有乾咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒症狀，胸水檢查以淋巴細胞為主，間皮細胞＜5%，蛋白質多大於40g/L， ADA 及r干擾素增高，沉渣找結核桿菌或培養可呈陽性，但陽性率僅約20％。胸膜活檢陽性率達60%-80%，PPD皮試強陽性。老年患者可無發熱，結核菌素試驗亦常陰性，應予注意。
類肺炎性胸腔積液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。患者多有發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等症狀，血白細胞升高，中性粒細胞增加伴核左移。先有肺實質的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴張的表現，然後出現胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。膿胸系胸腔內致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲入胸腔有關，常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合併厭氧菌感染，少數可由結核分枝桿菌或真菌、放線菌、諾卡菌等所致。急性膿胸常表現為高熱、胸痛等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。胸水呈膿性、黏稠；塗片革蘭染色找到細菌或膿液細菌培養陽性。
惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致，其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等症狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA>20ug/L， LDH >500U/L，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助於進一步診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需進行相應檢查。
【治療】：
胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因後可吸收，其治療參閱有關章節。
（一）結核性胸膜炎
1．一般治療：包括休息、營養支援和對症治療。
2．抽液治療：由於結核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應儘快抽盡胸腔內積液或肋間插細管引流。可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，使肺功能免受損傷。抽液後可減輕毒性症狀，體溫下降，有助於使被壓迫的肺迅速複張。大量胸水者每週抽液2-3次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超過700ml，以後每次抽液量不應超過l000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發生複張後肺水腫或迴圈衰竭。表現為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕囉音，PaO2下降，X光顯示肺水腫徵。應立即吸氧，酌情應用糖皮質激素及利尿劑，控制液體入量，嚴密監測病情與酸鹼平衡，有時需氣管插管機械通氣。若抽液時發生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細等表現應考慮「胸膜反應」，應立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓變化，防止休克。一般情況下，抽胸水後，沒必要胸腔內注入抗結核藥物，但可注入鏈激酶等防止胸膜粘連。
3．抗結核治療：見第五章。
4．糖皮質激素：療效不肯定。有全身毒性症狀嚴重、大量胸水者，在抗結核藥物治療的同時，可嘗試加用潑尼松30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性症狀減輕、胸水量明顯減少時，即應逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現反跳現象，一般療程約4-6周。注意不良反應或結核播散，應慎重掌握適應證。
（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸
前者一般積液量少，經有效的抗生素治療後可吸收，積液多者應胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2應肋間插管引流。
膿胸治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺複張，恢復肺功能。抗菌藥物要足量，體溫恢復正常後再持續用藥2周以上，防止膿胸復發，急性期聯合抗厭氧菌的藥物，全身及胸腔內給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反覆抽膿或閉式引流。可用2％碳酸氫鈉或生理鹽水反覆沖洗胸腔，然後注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便於引流。少數膿胸可採用肋間插管閉式引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。慢性膿胸應改進原有的膿腔引流，也可考慮外科胸膜剝脫術等治療。此外，一般支援治療亦相當重要，應給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，糾正水電解質紊亂及維持酸鹼平衡。
（三）惡性胸腔積液
包括原發病和胸腔積液的治療。例如，部分小細胞肺癌所致胸腔積液全身化療有一定療效，縱隔淋巴結有轉移者可行局部放射治療。胸腔積液多為晚期惡性腫瘤常見併發症，其胸水生長迅速，常因大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難，甚至導致死亡。常需反覆胸腔穿刺抽液，但反覆抽液可使蛋白丟失太多，效果不理想。可選擇化學性胸膜固定術，在抽吸胸水或胸腔插管引流後，胸腔內注入博來黴素、順鉑、絲裂黴素等抗腫瘤藥物，或胸膜粘連劑，如滑石粉等，可減緩胸水的產生。也可胸腔內注人生物免疫調節劑，如短小棒狀桿菌疫苗、白介素-2、干擾素、淋巴因數啟動的殺傷細胞、腫瘤浸潤性淋巴細胞等，可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性，並使胸膜粘連。此外，可胸腔內插管持續引流，目前多選用細管引流，具有創傷小、易固定、效果好、可隨時胸腔內注入藥物等優點。對插管引流後肺仍不復張者，可行胸-腹腔分流術或胸膜切除術。雖經上述多種治療，惡性胸腔積液的預後不良。
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