型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵

　睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（sleep apnea hypopnea syndrome， SAHS）是指各種原因導致睡眠狀態下反覆出現呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中斷，從而使機體發生一系列病理生理改變的臨床綜合徵。病情逐漸發展可出現肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常、腦血管意外等嚴重併發症。

【定義和分類】：

（一）定義

　睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵是指每晚睡眠過程中呼吸暫停反覆發作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index， AHI）≥5次/小時並伴有嗜睡等臨床症狀。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎水準降低50％以上，並伴有血氧飽和度較基礎水準下降≥4％或微醒覺，睡眠呼吸暫停低通氣指數是指每小時睡眠時間內呼吸暫停加低通氣的次數。

（二）分類

　根據睡眠過程中呼吸暫停時胸腹呼吸運動的情況，臨床上將睡眠呼吸暫停綜合徵分為中樞型（CSAS）， 阻塞型（OSAS）， 混合型（MSAS）。中樞型指呼吸暫停過程中呼吸動力消失；阻塞型指呼吸暫停過程中呼吸動力仍然存在；混合型指一次呼吸暫停過程中前半部分為中樞型特點，後半部分為阻塞型特點。如圖2-13-1，三種類型中以阻塞型最常見，目前把阻塞型和混合型兩種類型統稱為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（OSAHS）。

【流行病學】：

　以OSAHS為例，在40歲以上人群中，美國患病率為2％-4 %，男性多於女性，老年人患病率更高，西班牙1.2％-3.9%，澳大利亞高達6.5%，日本約1.3 %-4.2%，我國香港地區4.1%，上海市3.62%，長春市為4.81％。

【病因和發病機制】：

（一）中樞型睡眠呼吸暫停綜合徵（central sleep apnea syndrome， CSAS ）

　單純CSAS較少見，一般不超過呼吸暫停患者的10%，也有報導只有4%。 通常可進一步區分為高碳酸血症和正常碳酸血症二大類。可與阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵同時存在，多數有神經系統或運動系統的病變。神經系統病變，如血管栓塞或變性疾病引起的脊髓病變、脊髓灰白質炎、腦炎、枕骨大孔發育畸形、家族性自主神經異常等；或肌肉疾患，膈肌的病變、肌僵直性營養不良、肌病。部分充血性心力衰竭經常出現稱為Cheyne-Stokes呼吸的中樞性呼吸暫停。其發病機制可能與下列因素有關：

　　①睡眠時呼吸中樞對各種不同刺激的反應性減低；

　　②中樞神經系統對低氧血症特別是CO2濃度改變引起的呼吸回饋調控的不穩定性；

　　③呼氣與吸氣轉換機制異常等。

（二）阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS ）

OSAHS占SAHS的大多數，有家庭聚集性和遺傳因素。多數有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎，如肥胖、變應性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟齶鬆弛、齶垂過長過粗、舌體肥大、舌根後墜、下頜後縮、顳頜關節功能障礙和小頜畸形等。部分內分泌疾病如甲狀腺功能減退症、肢端肥大症等常合併OSAHS。其發病機制可能與睡眠狀態下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對低氧和二氧化碳的刺激反應性降低有關，此外，還與神經、體液、內分泌等因素的綜合作用有關。

【臨床表現】：

（一）白天臨床表現

1．嗜睡：

　是最常見的症狀，輕者表現為日間工作或學習時間困倦、瞌睡，嚴重時吃飯、與人談話時即可入睡，甚至發生嚴重的後果，如駕車時打瞌睡導致交通事故。

2．頭暈乏力：

　由於夜間反覆呼吸暫停、低氧血症，使睡眠連續性中斷，醒覺次數增多，睡眠品質下降，常有輕重不同的頭暈、疲倦、乏力。

3．精神行為異常：

　注意力不集中、精細操作能力下降、記憶力和判斷力下降，症狀嚴重時不能勝任工作，老年人可表現為癡呆。夜間低氧血症對大腦的損害以及睡眠結構的改變，尤其是深睡眠時相減少是主要的原因。

4．頭痛：

　常在清晨或夜間出現，隱痛多見，不劇烈，可持續1-2小時，有時需服止痛藥才能緩解。與血壓升高、顱內壓及腦血流的變化有關。

5．個性變化：

　煩躁、易激動、焦慮等，家庭和社會生活均受一定影響，由於與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠，可以出現抑鬱症。

6．性功能減退：

　約有10％的患者可出現性欲減退，甚至陽痿。

（二）夜間臨床表現

1．打鼾：

　是主要症狀，鼾聲不規則，高低不等，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現，一般氣流中斷的時間為20-30秒，個別長達2分鐘以上，此時患者可出現明顯的發紺。

2．呼吸暫停：

　75％的同室或同床睡眠者發現患者有呼吸暫停，常常擔心呼吸不能恢復而推醒患者，呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。

3．憋醒：

　呼吸暫停後突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主運動甚至抽搐，或突然坐起，感覺心慌、胸悶或心前區不適。

4．多動不安：因低氧血症，患者夜間翻身、轉動較頻繁。

5．多汗：

　出汗較多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞後呼吸用力和呼吸暫停導致的高碳酸血症有關。

6．夜尿：部分患者訴夜間小便次數增多，個別出現遺尿。

7．睡眠行為異常：表現為恐懼、驚叫、囈語、夜遊、幻聽等。

（三）全身器官損害的表現

OSAHS患者常以心血管系統異常表現為首發症狀和體徵，可以是高血壓、冠心病的獨立危險因素。

1．高血壓病：OSAHS患者高血壓的發生率為45%，且降壓藥物的治療效果不佳。

2．冠心病：表現為各種類型心律失常、夜間心絞痛和心肌梗死。這是由於缺氧引起冠狀動脈內皮損傷，脂質在血管內膜沉積，以及紅細胞增多血粘度增加所致。

3．各種類型的心律失常

4．肺心病和呼吸衰竭

5．缺血性或出血性腦血管病

6．精神異常：如躁狂性精神病或抑鬱症。

7．糖尿病

（四）OSAS 和OSAHS 的臨床表現特點

　由於CSAS 和OSAHS 的原發病、發病機制不同，臨床表現也各具特點（表2-13-1）。

（五）體徵

　CSAS可有原發病的相應體徵，OSAHS患者可能有下列體徵（表2-13-2）。

【實驗室和其他檢查】：

（一）血液檢查

　病情時間長，低氧血症嚴重者，血紅細胞計數和血紅蛋白可有不同程的度增加。

（二）動脈血氣分析

　病情嚴重或已合併肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。

（三）胸部X光檢查

　併發肺動脈高壓、高血壓、冠心病時，可有心影增大，肺動脈段突出等相應表現。

（四）肺功能檢查

　病情嚴重有肺心病、呼吸衰竭時，有不同程度的通氣功能障礙。

（五）心電圖

　有高血壓、冠心病時，出現心室肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。

【診斷】：

　根據典型臨床症狀和體徵，診斷SAHS 並不困難，確診並瞭解病情的嚴重程度和類型，則需進行相應的檢查。

（一）臨床診斷

　根據患者睡眠時打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及其他臨床症狀可作出臨床初步診斷。

（二）多導睡眠圖（polysomnography， PSG）

　PSG監測是確診SAHS的金標準，並能確定其類型及病情輕重。其病情輕重的分級標準見表2-13-3。

（三）病因診斷

　對確診的SAHS常規進行耳鼻喉及口腔檢查，瞭解有無局部解剖和發育異常、增生和腫瘤等。頭顱、頸部X光照片、CT和MRI測定口咽橫截面積，可作狹窄的定位判斷。對部分患者可進行內分泌系統（如甲狀腺功能）的測定。

【鑒別診斷】：

（一）單純性鼾症

　有明顯的鼾聲，PSG檢查不符合上氣道阻力綜合徵診斷，無呼吸暫停和低通氣，無低氧血症。

（二）上氣道阻力綜合徵

　氣道阻力增加，PSG檢查反覆出現a醒覺波，夜間微醒覺＞10次/小時，睡眠連續性中斷，有疲倦及白天嗜睡，可有或無明顯鼾聲，無呼吸暫停和低氧血症。

（三）發作性睡病

　白天過度嗜睡，發作性猝倒，PSG檢查睡眠潛伏期＜10分鐘，人睡後20分鐘內有快速眼動時相（rapid eye movement， REM）出現，無呼吸暫停和低氧血症，多次小睡潛伏時間試驗（MLST）檢測，平均睡眠潛伏期＜8分鐘，有家族史。

【治療】：

（一）中樞型睡眠呼吸暫停綜合徵的治療

CSAS臨床上較少見，治療的研究不多，包括幾個方面

1．原發病的治療：

　積極治療原發病。如神經系統疾病、充血性心力衰竭的治療等。

2．呼吸興奮藥物：

　主要是增加呼吸中樞的驅動力，改善呼吸暫停和低氧血症。常用的藥物有：阿米三嗪（50mg， 2-3次/日）、乙醯唑胺（125-250mg，3-4 次/日或250mg睡前服用）和茶鹼（100-2O0mg， 2-3次/日）。

3．氧療：

　可以糾正低氧血症，對繼發於充血性心力衰竭的患者，可降低呼吸暫停和低通氣的次數，對神經肌肉疾病有可能加重高碳酸血症，但若合併OSAHS則可能加重阻塞性呼吸暫停。

4．輔助通氣治療：

　對嚴重患者，應用機械通氣可增強自主呼吸，可選用無創正壓通氣和有創機械通氣。

（二）阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵的治療

1．一般治療

 （1）減肥：包括飲食控制、藥物或手術。

 （2）睡眠體位改變：側位睡眠，抬高床頭。

 （3）戒煙酒，避免服用鎮靜劑。

2．藥物治療：

　療效不肯定，可試用乙醯唑胺、甲羥孕酮（安宮黃體酮20mg， 3次/日）、普羅替林（10mg， 3次/日）等治療。莫達非尼（modafinil）有改善白天嗜睡作用，應用於接受CPAP治療後嗜睡症狀改善不明顯的患者，有一定的療效。如有變應性鼻炎、鼻阻塞等，可用縮血管藥或非特異性抗炎藥噴鼻，能減輕臨床症狀。

3．器械治療

（1）經鼻持續氣道內正壓通氣（nasal-continuous positive airway pressure， CPAP）治療：

　是治療中重度OSAHS患者的首選方法，採用氣道內持續正壓送氣，可使患者的功能殘氣量增加，減低上氣道阻力，特別是通過機械壓力使上氣道暢通，同時通過刺激氣道感受器增加上呼吸道肌張力，從而防止睡眠時上氣道塌陷。可以有效地消除夜間打鼾、改善睡眠結構、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血症，也顯著改善白天嗜睡、頭痛及記憶力減退等症狀。

適應證：

　　①AHI≥15次/小時的患者；

　　②AHI<15次/小時，但白天嗜睡等症狀明顯的患者；

　　③手術治療失敗或復發者；

　　④不能耐受其他方法治療者。

不良反應：

　口鼻黏膜乾燥、憋氣、局部壓迫、結膜炎和皮膚過敏等。選擇合適的鼻罩和加用濕化裝置可以減輕不適症狀。

禁忌證：昏迷，有肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩定者。

（2）雙水準氣道內正壓（bilevel positive airway pressure， BIPAP）治療：

　使用鼻（面）罩呼吸機時，在吸氣和呼氣相分別給予不同的送氣壓力，在患者自然吸氣時，送氣壓力較高，而自然呼氣時，送氣壓力較低。因而既保證上氣道開放，又更符合呼吸生理過程，增加了治療依從性，適用於CPAP壓力需求較高的患者，老年人有心、肺血管疾患者（如合併COPD）。

（3）自動調壓智慧（Auto-CPAP）呼吸機治療：

　根據患者夜間氣道阻塞程度的不同，呼吸機送氣壓力隨時變化。療效和耐受性可能優於CPAP治療，但價格貴，難以普及。

　呼吸機壓力調定：受患者睡眠體位、睡眠階段和呼吸時相等因素影響，夜間氣道阻塞的程度和所需的最低有效治療壓力也隨時變化。因此在進行CPAP治療前，應在醫院先行壓力檢測（pressure titration）試驗，選出並設定最佳治療壓力後在家中長期治療，並定期復診，再根據病情變化調整送氣壓力。一般來說，使用CPAP治療，壓力設置在6-11cmH2O範圍，可滿足大多數OSAHS患者的治療需要。

（4）口腔矯治器（oral appliance，OA）治療：

　下領前移器是目前臨床應用較多的一種，通過前移下頜位置，使舌根部及舌骨前移，上氣道擴大。優點是簡單、溫和、費用低。

適應證：

　　①單純性鼾症；

　　②輕、中度OSAHS患者；

　　③不能耐受其他治療方法者。有顳頜關節炎或功能障礙者不宜採用。

4．手術治療

（1）鼻手術：

　對鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相應地採用鼻中膈矯正術、鼻息肉摘除術、鼻甲切除術等。

（2）齶垂軟齶咽成形術（uvu10palatopharyngoplasty， UPPP）：

　是目前最常用的手術方法。適用於口咽部狹窄的患者，如軟齶過低、鬆弛，齶垂粗長及扁桃體肥大者。併發症有術後出血、鼻腔反流、感染等，短期療效尚好，手術後復發較常見（50%-70%）。值得注意的是，術後鼾聲消失並不意味著呼吸暫停和低氧血症的改善，無鼾聲的呼吸暫停更危險，會延誤進一步的治療。因此術後仍應隨訪和監測患者。手術時必須行有效的呼吸支持，避免發生窒息。

（3）鐳射輔助咽成形術：

　利用鐳射進行咽部成形術，局部麻醉，可以門診進行，降低了手術風險，療效和適應證同UPPP。

（4）低溫射頻消融術：

　是一種軟組織射頻微創手術，利用射頻能量使目標組織容積縮小和順應性降低。具有手術安全、創傷小，能重複治療、患者易接受、可在門診進行等特點，適應於單純性鼾症或輕中度OSAHS患者，對消除打鼾及減輕氣道阻塞有短期療效。

（5）正頜手術：

　包括下頜前移術、頦前移術、頦前移和舌骨肌肉切斷懸吊術、雙頜前移術等。適用於各種原因的下頜後縮、小頜畸形與下頜弓狹窄等患者。可單獨進行，也可作為UPPP治療失敗的後繼部分。術前應認真確定阻塞的部位，嚴格限定於舌根水準狹窄的患者。（鐘南山）