食道癌
食道癌（carcinoma of the esophagus）是原發於食道的惡性腫瘤，以鱗狀卜皮癌多見。臨床上以進行性吞咽困難為其最典型的症狀。
【流行病學】：
本病是世界一些國家和地區常見的惡性腫瘤。中國是世界上食道癌的高發國家，也是世界上食道癌高死亡率的國家之一，年平均死亡率為1.3～90.9/10萬，而世界人口標化死亡率為2.7～110.6/10萬。本病的流行病學有以下特點：
①地區性分佈，如在我國北方發病率可達130/10萬，而美國僅為5/10萬；而且在同一省的不同地區存在迥然不同的發病情況，高發與低發區之間的發病率相差數十倍到二、三百倍；
②男性高於女性，其比例為1.3～3：1；
③中老年易患，我國80％的患者發病在50歲以後，高發地區人群發病和死亡比低發地區提前10年。
【病因】：
食道癌的確切病因目前尚不清楚。食道癌的發生與該地區的生活條件、飲食習慣、存在強致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遺傳易感性等有關。
（一）亞硝胺類化合物和真菌毒素
1．亞硝胺 是被公認的化學致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、二級或三級胺等，在高發區的糧食和飲水中，其含量顯著增高，且與當地食道癌和食道上皮重度增生的患病率呈正相關。國內已成功用甲苄亞硝胺誘發大鼠的食道癌，並證實亞硝胺能誘發人食道鱗狀上皮癌。
2．真菌毒素的致癌作用：各種黴變食物能產生致癌物質。鐮刀菌、白地黴菌、黃麴黴菌和黑曲黴菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，並能增加二級胺的含量，促進亞硝胺的合成。黴菌與亞硝胺協同致癌。
（二）飲食刺激與食道慢性刺激
一般認為食物粗糙、進食過燙，咀嚼檳榔或煙絲等習慣，造成對食道黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或彌漫性上皮增生，形成食道癌的癌前病變。慢性食道疾病如腐蝕性食道灼傷和狹窄、胃食道反流病、賁門失弛緩症或食道憩室等患者食道癌發生率增高，可能是由於食道內容物滯留而致慢性刺激所致。
（三）營養因素
飲食缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、B2和C缺乏，是食道癌的危險因素。流行病學調查表明，食物、飲水和土壤內的元素鉬、硼、鋅、鎂和鐵含量較低，可能與食道癌的發生間接相關。
（四）遺傳因素
食道癌的發病常表現家族性聚集現象。在我國高發地區，本病有陽性家族史者達25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食道癌高發家族的外周血淋巴細胞染色體畸變率較高，可能是決定高發區食道癌易感性的遺傳因素。調查還發現林縣高發區居民遷至他縣後，食道癌發病率與死亡率仍保持較高水準。這些現象說明遺傳與食道癌有一定的關係。
（五）癌基因
環境和遺傳等多因素引起食道癌的發生，其涉及的分子生物學基礎目前認為是癌基因啟動或抑癌基因失活的基因變化所致，研究已證實的有R6、P53等抑癌基凶失活，以及環境等多因素使原癌基因H-ras、C-myc和hsl-1等啟動有關。
（六）人乳頭狀病毒
一些研究發現食道上皮增生與乳頭狀病毒感染有關，食道上皮增生則與食道癌有一定關係。但兩者確切的關係有待進一步研究。
【病理】：
食道癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃賁門癌延伸至食道下段，常與食道下段癌在臨床上不易區別，故又稱食道賁門癌。
（一）臨床病理分期
食道癌的臨床病理分期，對治療方案的選擇和治療效果的評估有重要意義。1976年全國食道癌工作會議制定的臨床病理分期標準如表4-3-1。
（二）病理形態分型
1．早期食道癌的病理形態分型 早期食道癌一般根據內鏡或手術切除標本所見，可分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中以斑塊型為最多見，癌細胞分化較好，糜爛型次之，癌細胞分化較差。隱伏型是食道癌最早期的表現，多為原位癌。乳頭型病變較晚，但癌細胞分化一般較好。
2．中晚期食道癌的病理形態分型 可分為5型，即：髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和未定型。
①髓質型呈坡狀隆起，侵及食道壁各層及周圍組織，切面灰白色如腦髓，本型多見，惡性程度最高；
②蕈傘型多呈圓形或卵圓形，向食道腔內突起，邊緣外翻如蕈傘狀，表面常有潰瘍，屬高分化癌，預後較好；
③潰瘍型表面常有較深的潰瘍，邊緣稍隆起，出血和轉移較早，而發生梗阻較晚；
④縮窄型呈環形生長，質硬，涉及食道全周，食道黏膜呈向心性收縮，出現梗阻較早，而出血和轉移發生較晚，本型較少見；
⑤少數中、晚期食道癌不能歸入上述各型者，稱未定型。
（三）組織學分類
我國約占90％為鱗狀細胞癌。少數為腺癌，來自Barrett食道或食道異位胃黏膜的柱狀上皮。另有少數為惡性程度高的未分化癌。
（四）食道癌的擴散和轉移方式
①直接擴散：早中期食道癌主要為壁內擴散；因食道無漿膜層，容易直接侵犯其鄰近器官；
②淋巴轉移是食道癌轉移的主要方式；
③晚期血行轉移至肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處。
【臨床表現】：
（一）食道癌的早期症狀
早期食道癌症狀多不典型，易被忽略。主要症狀為胸骨後不適、燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛，進食通過緩慢並有滯留的感覺或輕度哽噎感。早期症狀時輕時重，症狀持續時間長短不一，甚至可無症狀。
（二）食道癌的中晚期症狀
1．進行性咽下困難：是絕大多數患者就診時的主要症狀，但卻是本病的較晚期表現。由不能咽下固體食物發展至液體食物亦不能咽下。
2．食物反流：因食道梗阻的近段有擴張與瀦留，可發生食物反流，反流物含黏液，混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。
3．咽下疼痛：系由癌糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食道炎所致，進食時尤以進熱食或酸性食物後更明顯，疼痛可涉及頸、肩胛、前胸和後背等處。
4．其他症狀：長期攝食不足導致明顯的慢性脫水、營養不良、消瘦與惡病質。有左鎖骨上淋巴結腫大，或因癌腫擴散轉移引起的其他表現，如壓迫喉返神經所致的聲嘶、骨轉移引起的疼痛、肝轉移引起的黃疸等。當腫瘤侵及相鄰器官並發生穿孔時，可發生食道支氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿破大出血，導致死亡。
（三）體徵
早期體徵可缺如。晚期則可出現消瘦、貧血、營養不良、失水或惡病質等體徵。當癌轉移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結，或腫大而有結節的肝等。
【實驗室和其他檢查】：
（一）食道黏膜脫落細胞檢查
主要用於食道癌高發區現場普查。吞人雙腔塑膠管線套網氣囊細胞採集器，充氣後緩緩拉出氣囊。取套網擦取物塗片做細胞學檢查，陽性率可達90％以上，常能發現一些早期病例。
（二）內鏡檢查與活組織檢查
是發現與診斷食道癌首選方法。可直接觀察病灶的形態，並可在直視下作活組織病理學檢查，以確定診斷。內鏡下食道黏膜染色法有助於提高早期食道癌的檢出率。用甲苯胺藍染色，食道黏膜不著色，但癌組織可染成藍色；用Lugol碘液，正常鱗狀細胞因含糖原而著棕褐色，病變黏膜則不著色。
（三）食道X光檢查
早期食道癌X光鋇餐造影的徵象有：
①黏膜皺襞增粗，迂曲及中斷；
②食道邊緣毛刺狀；
③小充盈缺損與小龕影；
④局限性管壁僵硬或有鋇劑滯留。
中晚期病例可見病變處管腔不規則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動消失、黏膜紊亂、軟組織影以及腔內型的巨大充盈缺損。
（四）食道CI'掃描檢查
可清晰顯示食道與鄰近縱隔器官的關係。如食道壁厚度＞5mm，與周圍器官分界模糊，表示有食道病變存在。CT有助於制定外科手術方式，放療的靶區及放療計畫。但CT掃描難以發現早期食道癌。
（五）超聲內鏡
能準確判斷食道癌的壁內浸潤深度、異常腫大的淋巴結以及明確腫瘤對周圍器官的浸潤情況。對腫瘤分期、治療方案的選擇以及預後判斷有重要意義。
【診斷與鑒別診斷】：
食道癌的早期發現和早期診斷十分重要。凡年齡在50歲以上（高發區在40歲以上），出現進食後胸骨後停滯感或咽下困難者，應及時做有關檢查，以明確診斷。通過詳細的病史詢問、症狀分析和實驗室檢查等，確診一般無困難。
鑒別診斷包括下列疾病：
（一）食道賁門失弛緩症
是由於食道神經肌間神經叢等病變，引起食道下段括約肌鬆弛障礙所致的疾病。臨床表現為間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨後不適或疼痛，病程較長，多無進行性消瘦。X光吞鋇檢查見賁門梗阻呈漏斗或鳥嘴狀，邊緣光滑，食道下段明顯擴張，吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含化硝酸異山梨酯5～10mg可使賁門弛緩，鋇劑隨即通過。
（二）胃食道反流病
是指胃十二指腸內容物反流人食道引起的病症。表現為燒心、吞咽性疼痛或吞咽困難。內鏡檢查可有黏膜炎症，糜爛或潰瘍，但無腫瘤證據。
（三）食道良性狹窄
一般由腐蝕性或反流性食道炎所致，也可因長期留置胃管、食道手術或食道胃手術引起。X光吞鋇可見食道狹窄、黏膜消失、管壁僵硬，狹窄與正常食道段過渡、邊緣整齊、無鋇影殘缺徵。內鏡檢查可確定診斷。
（四）其他
尚需與食道平滑肌瘤、食道裂孔疝、食道靜脈曲張、縱隔腫瘤、食道周圍淋巴結腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤外壓食道造成狹窄而產生的吞咽困難相鑒別。癔球症患者多為女性，時有咽部球樣異物感，進食時消失，常有精神因素誘發，無器質性食道病變。
【治療】：
本病的根治關鍵在於對食道癌的早期診斷。治療方法包括手術、放療、化療、內鏡下治療和綜合治療。
（一）手術治療
我國食道外科手術切除率已達80％～90％，術後5年存活率已達30％以上，而早期切除常可達到根治效果。
（二）放射治療
主要適用於手術難度大的上段食道癌和不能切除的中、下段食道癌。上段食道癌放療效果不亞於手術，故放療作為首選。60鈷治療的適宜劑量為30～40Gy（3000～4000rad）。手術前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。
（三）化療
一般用於食道癌切除術後，選用藥物參閱本篇第六章。單獨用化療效果很差。為提高療效，以順鉑配平陽黴素（或博來黴素）、氟尿嘧啶（5-氟尿嘧啶）、甲氨蝶呤、長春地辛（長春花堿醯胺）或絲裂黴素等二聯或四聯等組合，相繼用於臨床。聯合化療比單藥療效有所提高，但總的化療現狀是不令人滿意的。
（四）綜合治療
通常是放療加化療，兩者可同時進行也可序貫應用，能提高食道癌的局部控制率，減少遠處轉移，延長生存期。化療可加強放療的作用，但嚴重不良反應發生率較高。
（五）內鏡介入治療
1．早期食道癌：對於高齡或因其他疾病不能行外科手術的患者，內鏡治療是一有效的治療手段。①內鏡下黏膜切除術：適用於病灶＜2cm，無淋巴轉移的黏膜內癌；②內鏡下消融術：Nd：YAG鐳射、微波等亦有一定療效，缺點是治療後不能得到標本用於病理檢查。
2．進展期食道癌：①單純擴張：方法簡單，但作用時間短且需反覆擴張；對病變範圍廣泛者常無法應用；②食道內支架置放術：是在內鏡直視下放置合金或塑膠的支架，是治療食道癌性狹窄的一種姑息療法，可達到較長時間緩解梗阻，提高生活品質的目的；但上端食道癌與食道胃連接部腫瘤不易放置；③內鏡下實施癌腫消融術等。
【預後】：
早期食道癌及時根治預後良好，手術切除5年生存率＞90％。症狀出現後未經治療的食道癌患者一般在一年內死亡。食道癌位於食道上段、病變長度超過5cm、已侵犯食道肌層、癌細胞分化程度差及已有轉移者，預後不良。
【預防】：
我國不少地區特別在食道癌高發區建立了防治基地，進行了腫瘤一級預防（病因學預防），包括改良飲水、防黴去毒，改變不良的生活習慣等。發病學預防（二級預防或稱化學預防）是對食道癌高發地區進行普查，對高危人群進行化學藥物干預治療。（錢家鳴）
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