結核性腹膜炎

結核性腹膜炎(tubercu10us peritonitis)是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。在我國,本病患病率雖比解放初期有明顯減少,但仍不少見。本病可見於任何年齡,以中青年多見,女性較多見,男女之比約為1:2。

 

【病因和發病機制】:

本病由結核分枝桿菌感染腹膜引起,多繼發於肺結核或體內其他部位結核病。結核分枝桿菌感染腹膜的途徑以腹腔內的結核病灶直接蔓延為主,腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核、腸結核等為常見的原發病灶。少數病例由血行播散引起,常可發現活動性肺結核(原發感染或粟粒性肺結核)、關節、骨、睾丸結核,並可伴結核性多漿膜炎、結核性腦膜炎等。

 

【病理】:

根據本病的病理解剖特點,可分為滲出、粘連、乾酪三型,以前兩型為多見。在本病發展的過程中,上述兩種或三種類型的病變可並存,稱為混合型。

(一)滲出型

腹膜充血、水腫,表面覆有纖維蛋白滲出物,有許多黃白色或灰白色細小結節,可融合成較大的結節或斑塊。腹腔內有漿液纖維蛋白滲出物積聚,腹水少量至中等量,呈草黃色,有時可為淡血性,偶見乳糜性腹水。

(二)粘連型

有大量纖維組織增生,腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連,並和其他臟器緊密纏結在一起,腸管常因受到壓迫與束縛而發生腸梗阻。大網膜也增厚變硬,捲縮成團塊。本型常由滲出型在腹水吸收後逐漸形成,但也可因起病隱襲,病變發展緩慢,病理變化始終以粘連為主。

(三)乾酪型

以乾酪樣壞死病變為主,腸管、大網膜、腸系膜或腹腔內其他臟器之間相互粘連,分隔成許多小房,小房腔內有混濁積液,乾酪樣壞死的腸系膜淋巴結參與其中,形成結核性膿腫。小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。本型多由滲出型或粘連型演變而來,是本病的重型,併發症常見。

 

【臨床表現】:

結核性腹膜炎的臨床表現因病理類型及機體反應性的不同而異。一般起病緩慢,早期症狀較輕;少數起病急驟,以急性腹痛或驟起高熱為主要表現;有時起病隱襲,無明顯症狀,僅因和本病無關的腹部疾病在手術進入腹腔時,才被意外發現。

(一)全身症狀

結核毒血症常見,主要是發熱與盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多,約1/3患者有弛張熱,少數可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血症者,主要見於滲出型、乾酪型,或見於伴有粟粒型肺結核、乾酪樣肺炎等嚴重結核病的患者。後期有營養不良,表現為消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎等。

(二)腹痛

早期腹痛不明顯,以後可出現持續性隱痛或鈍痛,也可始終沒有腹痛。疼痛多位於臍周、下腹,有時在全腹。當併發不完全性腸梗阻時,有陣發性絞痛。偶可表現為急腹症,系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內其他結核的乾酪樣壞死病灶潰破引起,也可由腸結核急性穿孔所致。

(三)腹部觸診

腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎症的一種表現,是結核性腹膜炎的常見體徵。腹部壓痛一般輕微;少數壓痛嚴重,且有反跳痛,常見於乾酪型結核性腹膜炎。

(四)腹水

腹水以少量至中量多見,少量腹水在臨床檢查中不易察出,因此必須認真檢查。患者常有腹脹感,可由結核毒血症或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起,不一定有腹水。

(五)腹部腫塊

多見於粘連型或乾酪型,常位於臍周,也可見於其他部位。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或乾酪樣壞死膿性物積聚而成,其大小不一,邊緣不整,表面不平,有時呈結節感,活動度小。

(六)其他

腹瀉常見,一般每日不超過3~4次,糞便多呈糊樣。腹瀉主要由腹膜炎所致的腸功能紊亂引起,偶可由伴有的潰瘍型腸結核或乾酪樣壞死病變引起的腸管內瘺等引起。有時腹瀉與便秘交替出現。同時存在結核原發病灶者,有結核原發病灶相應症狀、體徵及相關檢查表現。

併發症以腸梗阻為常見,多發生在粘連型。腸瘺一般多見於乾酪型,往往同時有腹腔膿腫形成。

 


 

【實驗室和其他檢查】:

(一)血象、紅細胞沉降率與結核菌素(PPD)試驗

病程較長而有活動性病變的患者有輕度至中度貧血。白細胞計數多正常,有腹腔結核病灶急性擴散或在乾酪型患者,白細胞計數可增高。病變活動時血沉增快,病變趨於靜止時逐漸正常。PPD試驗呈強陽性有助本病診斷。

(二)腹水檢查

對鑒別腹水性質有重要價值。本病腹水為草黃色滲出液,靜置後有自然凝固塊,少數為淡血色,偶見乳糜性,比重一般超過1.018,蛋白質含量在30g/L以上,白細胞計數超過500×106/L,以淋巴細胞為主。但有時因低白蛋白血症,腹水蛋白含量減少,檢測血清-腹水白蛋白梯度有助診斷。結核性腹膜炎的腹水腺苷脫氨酶活性常增高,有一定特異性。本病的腹水普通細菌培養結果為陰性,結核分枝桿菌培養的陽性率很低。腹水細胞學檢查目的是排除癌性腹水,宜作為常規檢查。

 (三)腹部B型超聲檢查

少量腹水需靠B型超聲檢查發現,並可提示穿刺抽腹水的準確位置。對腹部包塊性質鑒別有一定幫助。

(四)X光檢查

腹部X光平片檢查有時可見到鈣化影,提示鈣化的腸系膜淋巴結結核。胃腸X光鋇餐檢查可發現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等徵象,對本病診斷有輔助價值。

(五)腹腔鏡檢查

對診斷有困難者具確診價值。一般適用於有游離腹水的患者,可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節,漿膜失去正常光澤,呈混濁粗糙。活組織檢查有確診價值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連者屬禁忌。

 

【診斷和鑒別診斷】:

有以下情況應考慮本病:中青年患者,有結核病史,伴有其他器官結核病證據;長期發熱原因不明,伴有腹痛、腹脹、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊;腹水為滲出液性質,以淋巴細胞為主,普通細菌培養陰性;X光胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等徵象;PPD試驗呈強陽性。

典型病例可作出臨床診斷,予抗結核治療(2周以上)有效可確診。不典型病例,主要是有游離腹水病例,行腹腔鏡檢查並作活檢,符合結核改變可確診。有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌,需結合B超、CT等檢查排除腹腔腫瘤,有手術指徵者剖腹探查。

 

【鑒別診斷】:

(一)以腹水為主要表現者

1.腹腔惡性腫瘤  包括腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。臨床不時會見到腫瘤原發灶相當隱蔽而已有廣泛腹膜轉移的病例,此時與結核性腹水鑒別有相當困難。腹水細胞學檢查如果方法得當,陽性率較高且假陽性少,如腹水找到癌細胞,腹膜轉移癌可確診。可同時通過B超、CT、內鏡等檢查尋找原發癌灶(一般以肝、胰、胃腸道及卵巢癌腫常見)。原發性肝癌或肝轉移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉移時,腹水細胞學檢查為陰性,此時主要靠B超、CT等檢查尋找原發灶。對腹水細胞學檢查未找到癌細胞而結核性腹膜炎與腹腔腫瘤鑒別有困難者,腹腔鏡檢查多可明確診斷。

2.肝硬化腹水:肝硬化腹水為漏出液,且伴失代償期肝硬化典型表現,鑒別無困難。肝硬化腹水合併感染(原發性細菌性腹膜炎)時腹水可為滲出液性質,但腹水細胞以多形核為主,腹水普通細菌培養陽性。肝硬化腹水合併結核性腹膜炎時容易漏診或不易與原發性細菌性腹膜炎鑒別,如患者腹水白細胞計數升高但以淋巴細胞為主,普通細菌培養陰性,特別是有結核病史、接觸史或伴其他器官結核病灶;應注意肝硬化合併結核性腹膜炎的可能,必要時行腹腔鏡檢查。

3.其他疾病引起的腹水,如結締組織病、Meigs綜合徵、Budd-Chiari綜合徵、縮窄性心包炎等。

(二)以腹部包塊為主要表現者

腹部出現包塊應與腹部腫瘤及克羅恩(Crohn)病等鑒別。

(三)以發熱為主要表現者

結核性腹膜炎有時以發熱為主要症狀而腹部症狀體徵不明顯,需與引起長期發熱的其他疾病鑒別。

(四)以急性腹痛為主要表現者

結核性腹膜炎可因乾酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎,或因腸梗阻而發生急性腹痛,此時應與常見外科急腹症鑒別。注意詢問結核病史、尋找腹膜外結核病灶、分析有否結核毒血症等,盡可能避免誤診。

 

【治療】:

本病治療的關鍵是及早給予合理、足夠療程的抗結核化學藥物治療,以達到早日康復、避免復發和防止併發症的目的。注意休息和營養,以調整全身情況和增強抗病能力是重要的輔助治療措施。

(一)抗結核化學藥物治療

抗結核化學藥物的選擇、用法、療程詳見第二篇第五章。在結核性腹膜炎的應用中應注意:對一般滲出型病例,由於腹水及症狀消失常不需太長時間,患者可能會自行停藥,而導致復發,故必須強調全程規則治療;對粘連型或乾酪型病例,由於大量纖維增生,藥物不易進入病灶達到應有濃度,病變不易控制,必要時宜考慮加強抗結核化療的聯合應用及適當延長抗結核的療程。

(二)如有大量腹水,可適當放腹水以減輕症狀

(三)手術治療

手術適應症:包括:併發完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經內科治療而未見好轉者;急性腸穿孔,或腹腔膿腫經抗生素治療未見好轉者;腸瘺經抗結核化療與加強營養而未能閉合者;本病診斷有困難,與急腹症不能鑒別時,可考慮剖腹探查。

 

【預防】:

結核病的預防措施參見第二篇第五章。對肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與積極治療,是預防本病的重要措施。(胡品津)

 

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