克羅恩病
克羅恩病（Crohn’s disease，Crohn病，CD）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見於末段回腸和鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節段性或跳躍式分佈。臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發熱等全身表現以及關節、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。本病有終生復發傾向，重症患者遷延不癒，預後不良。發病年齡多在15～30歲，但首次發作可出現在任何年齡組，男女患病率近似。本病在歐美多見，且有增多趨勢。我國本病發病率不高，但並非罕見。
【病理】：
病變表現為同時累及回腸末段與鄰近右側結腸者；只涉及小腸者；局限在結腸者。病變可涉及口腔、食道、胃、十二指腸，但少見。
大體形態上，克羅恩病特點為：①病變呈節段性或跳躍性，而不呈連續性；②黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨後潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。
組織學上，克羅恩病的特點為：①非乾酪性肉芽腫，由類上皮細胞和多核巨細胞構成，可發生在腸壁各層和局部淋巴結；②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達黏膜下層甚至肌層；③腸壁各層炎症，伴固有膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴張及神經節炎等。
腸壁全層病變致腸腔狹窄，可發生腸梗阻。潰瘍穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁，形成內瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連。
【臨床表現】：
起病大多隱匿、緩漸，從發病早期症狀出現（如腹部隱痛或間歇性腹瀉）至確診往往需數月至數年。病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復發傾向。少數急性起病，可表現為急腹症，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、腹瀉和體重下降三大症狀是本病的主要臨床表現。但本病的臨床表現複雜多變，這與臨床類型、病變部位、病期及併發症有關。
（一）消化系統表現
1．腹痛：為最常見症狀。多位於右下腹或臍周，間歇性發作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴。常於進餐後加重，排便或肛門排氣後緩解。腹痛的發生可能與進餐引起胃腸反射或腸內容物通過炎症、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時伴有腸梗阻症狀。出現持續性腹痛和明顯壓痛，提示炎症波及腹膜或腹腔內膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，提示病變腸段急性穿孔。
2．腹瀉：亦為本病常見症狀，主要由病變腸段炎症滲出、蠕動增加及繼發性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發作，病程後期可轉為持續性。糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。病變涉及下段結腸或肛門直腸者，可有黏液血便及裏急後重。
3．腹部包塊：約見午10％～20％患者，由於腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成所致。多位於右下腹與臍周。固定的腹塊提示有粘連，多已有內瘺形成。
4．瘺管形成：是克羅恩病的特徵性臨床表現，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。瘺分內瘺和外瘺，前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜後等處，後者通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內瘺形成可致腹瀉加重及營養不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內瘺均可見糞便與氣體排出。
5．肛門周圍病變：包括肛門周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，見於部分患者，有結腸受累者較多見。有時這些病變可為本病的首發或突出的臨床表現。
（二）全身表現
本病全身表現較多且較明顯，主要有：
1．發熱：為常見的全身表現之一，與腸道炎症活動及繼發感染有關。間歇性低熱或中度熱常見，少數呈弛張高熱伴毒血症。少數患者以發熱為主要症狀，甚至較長時間不明原因發熱之後才出現消化道症狀。
2．營養障礙：由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現為體重下降，可有貧血、低蛋白血症和維生素缺乏等表現。青春期前患者常有生長發育遲滯。
（三）腸外表現
本病腸外表現與潰瘍性結腸炎的腸外表現相似，但發生率較高，據我國大宗統計報導以口腔黏膜潰瘍、皮膚結節性紅斑、關節炎及眼病為常見。
（四）臨床分型
區別本病不同臨床情況，有助全面估計病情和預後，制訂治療方案。
1．臨床類型 依疾病行為分型，可分為狹窄型（以腸腔狹窄所致的臨床表現為主）、穿通型（有瘺管形成）和非狹窄非穿通型（炎症型）。各型可有交叉或互相轉化。
2．病變部位：參考影像和內鏡結果確定，可分為小腸型、結腸型、回結腸型。如消化道其他部分受累亦應注明。
3．嚴重程度：根據主要臨床表現的程度及併發症計算CD活動指數（CDAI），用於疾病活動期與緩解期區分、病情嚴重程度估計（輕、中、重度）和療效評定。
【併發症】：
腸梗阻最常見，其次是腹腔內膿腫，偶可併發急性穿孔或大量便血。直腸或結腸黏膜受累者可發生癌變。
【實驗室和其他檢查】：
（一）實驗室檢查
貧血常見且常與疾病嚴重程度平行；活動期血沉加快、C-反應蛋白升高；周圍血白細胞輕度增高見於活動期，但明顯增高常提示合併感染。糞便隱血試驗常呈陽性。血清白蛋白常有降低。血液自身抗體檢查參見本章第一節。
（二）影像學檢查
小腸病變作胃腸鋇劑造影，結腸病變作鋇劑灌腸檢查。X光表現為腸道炎性病變，可見黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石徵、假息肉、多發性狹窄或腸壁僵硬、瘺管形成等X光徵象，病變呈節段性分佈。由於腸壁增厚，可見填充鋇劑的腸袢分離。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。
（三）結腸鏡檢查
結腸鏡作全結腸及回腸末段檢查。病變呈節段性、非對稱性分佈，見阿弗他潰瘍或縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，腸腔狹窄或腸壁僵硬，炎性息肉，病變之間黏膜外觀正常。
因為克羅恩病病變累及範圍廣、為腸壁全層性炎症，故其診斷往往需要X光與結腸鏡檢查的相互配合。結腸鏡檢查直視下觀察病變，對該病的早期識別、病變特徵的判斷、病變範圍及嚴重程度的估計較為準確，且可取活檢，但只能觀察至回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時觀察範圍會進一步受限。X光檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可與結腸鏡互補，特別是在小腸病變的性質、部位和範圍的確定上仍然是目前最為常用的方法。近年發明的膠囊內鏡、雙氣囊小腸鏡等技術提高了對小腸病變診斷的準確性，有助提高克羅恩病的診斷水準。
（四）活組織檢查
對診斷和鑒別診斷有重要價值。本病的典型病理組織學改變是非乾酪性肉芽腫，還可見裂隙狀潰瘍、固有膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴張及神經節炎等。
【診斷和鑒別診斷】：
對慢性起病，反覆發作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降，特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、腹塊、腸瘺、肛周病變、發熱等表現者，臨床上應考慮本病。本病診斷，主要根據臨床表現、X光檢查、結腸鏡檢查和活組織檢查所見進行綜合分析，表現典型者，在充分排除各種腸道感染性或非感染性炎症疾病及腸道腫瘤後，可作出臨床診斷。對初診的不典型病例，應通過隨訪觀察，以求明確診斷。鑒別有困難而又有手術指徵者可行手術探查獲得病理診斷。WHO提出的克羅恩病診斷要點可供參考，見表4-8-2。
【鑒別診斷】：
需與各種腸道感染性或非感染性炎症疾病及腸道腫瘤鑒別。應特別注意，急性發作時與闌尾炎；慢性發作時與腸結核及腸道淋巴瘤；病變單純累及結腸者與潰瘍性結腸炎進行鑒別。在我國，與腸結核的鑒別至關重要。現分述如下：
（一）腸結核
腸結核患者既往或現有腸外結核病史；臨床表現少有瘺管、腹腔膿腫和肛門周圍病變；內鏡檢查見病變主要涉及回盲部，可累及鄰近結腸，但節段性分佈不明顯，潰瘍多為橫行，淺表而不規則；活檢組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結核診斷，乾酪樣肉芽腫是腸結核的特徵性病理組織學改變（可惜因取材大小受限，依靠活檢較難發現這一特徵性病變）；結核菌素試驗（PPD）強陽性、血清結核桿菌相關性抗原和抗體檢測陽性等傾向腸結核診斷。對鑒別有困難不能除外腸結核者，應先行診斷性抗結核治療，腸結核經抗結核治療2～6周後症狀有明顯改善，治療2～3個月後內鏡所見明顯改善或好轉。有手術指徵者可行手術探查，病變腸段或腸系膜淋巴結病理組織學檢查發現乾酪性肉芽腫可獲確診（參見表4-7-1）。
（二）小腸惡性淋巴瘤
原發性小腸惡性淋巴瘤可較長時間內局限在小腸，部分患者腫瘤可呈多灶性分佈，此時與克羅恩病鑒別有一定困難。如X光胃腸鋇劑造影見小腸結腸同時受累、節段性分佈、裂隙狀潰瘍、鵝卵石徵、瘺管形成等有利於克羅恩病診斷；如X光檢查見一腸段內廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結腫大，有利於小腸惡性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋巴瘤一般進展較快。雙氣囊小腸鏡下活檢或必要時手術探查可獲病理確診。
（三）潰瘍性結腸炎
鑒別要點見本章第一節。
（四）急性闌尾炎
腹瀉少見，常有轉移性右下腹痛，壓痛限於麥氏點，血常規檢查白細胞計數增高更為顯著，可資鑒別，但有時需剖腹探查才能明確診斷。
（五）其他
如血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎麴菌、艱難梭菌等感染）、貝赫切特病、藥物性腸病（如NSAIDs）、嗜酸性粒細胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮。
【治療】：
克羅恩病的治療原則及藥物應用與潰瘍性結腸炎相似，但具體實施有所不同。氨基水楊酸類藥物應視病變部位選擇，對克羅恩病的療效遜於對潰瘍性結腸炎。對糖皮質激素無效或依賴的患者在克羅恩病中多見，因此免疫抑制劑、抗生素和生物製劑在克羅恩病使用較為普遍。相當部分克羅恩病患者在疾病過程中最終因併發症而需手術治療，但術後復發率高，至今尚無預防術後復發的有效措施。茲就克羅恩病的治療簡述如下：
（一）一般治療
必須戒煙。強調營養支援，一般給高營養低渣飲食，適當給予葉酸、維生素B12等多種維生素。重症患者酌用要素飲食或全胃腸外營養，除營養支持外還有助誘導緩解。
腹痛、腹瀉必要時可酌情使用抗膽鹼能藥物或止瀉藥，合併感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。
（二）藥物治療
1．活動期治療
（1）氨基水楊酸製劑：柳氮磺吡啶僅適用於病變局限在結腸的輕、中度患者。美沙拉嗪能在回腸末段、結腸定位釋放，適用於輕度回結腸型及輕、中度結腸型患者。
（2）糖皮質激素：對控制病情活動有較好療效，適用於各型中～重度患者，以及上述對氨基水楊酸製劑無效的輕～中度患者。應注意，有相當部分患者表現為激素無效或依賴（減量或停藥短期復發），對這類患者應考慮加用免疫抑制劑（詳見下述）。布地奈德全身不良反應較少，療效則略遜於系統作用糖皮質激素，有條件可用於輕、中度小腸型或回結腸型患者，劑量3mg/次、每日3次、口服。
（3）免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤適用於對激素治療無效或對激素依賴的患者，加用這類藥物後可逐漸減少激素用量乃至停用。劑量為硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg•d）或巰嘌呤0.75～1.5 mg/（kg•d），該類藥顯效時間約需3～6個月，維持用藥可至3年或以上。現在認為上述劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤的安全性是可以接受的，嚴重不良反應主要是白細胞減少等骨髓抑制表現，應用時應嚴密監測。對硫唑嘌呤或巰嘌呤不耐受者可試換用甲氨蝶呤。
（4）抗菌藥物：某些抗菌藥物如硝基咪唑類、喹諾酮類藥物應用於本病有一定療效。甲硝唑對肛周病變、環丙沙星對瘺有效。上述藥物長期應用不良反應多，故臨床上一般與其他藥物聯合短期應用，以增強療效。
（5）生物製劑：英夫利昔（infliximab）是一種抗TNF-α的人鼠嵌合體單克隆抗體，為促炎性細胞因數的拮抗劑，臨床試驗證明對傳統治療無效的活動性克羅恩病有效，重複治療可取得長期緩解，近年已逐步在臨床推廣使用。其他一些新的生物製劑也已上市或在臨床研究之中。
2．緩解期治療：用氨基水楊酸製劑或糖皮質激素取得緩解者，可用氨基水楊酸製劑維持緩解，劑量與誘導緩解的劑量相同。因糖皮質激素無效/依賴而加用硫唑嘌呤或巰嘌呤取得緩解者，繼續以相同劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤維持緩解。使用infliximab取得緩解者推薦繼續定期使用以維持緩解。維持緩解治療用藥時間可至3年以上。
（三）手術治療
手術後復發率高，故手術適應症：主要是針對併發症，包括完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大量出血。應注意，對腸梗阻要區分炎症活動引起的功能性痙攣與纖維狹窄引起的機械梗阻，前者經禁食、積極內科治療多可緩解而不需手術；對沒有合併膿腫形成的瘺管，積極內科保守治療有時亦可閉合，合併膿腫形成或內科治療失敗的瘺管才是手術指徵。手術方式主要是病變腸段切除。術後復發的預防至今仍是難題。一般選用美沙拉嗪；甲硝唑可能有效，但長期使用不良反應多；硫唑嘌呤或巰嘌呤在易於復發的高危患者可考慮使用。預防用藥推薦在術後2周開始，持續時間不少於3年。
【預後】：
本病可經治療好轉，也可自行緩解。但多數患者反覆發作，遷延不癒，其中部分患者在其病程中因出現併發症而手術治療，預後較差。（胡品津）
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