大腸癌
大腸癌包括結腸癌與直腸癌（co10rectal carcinoma），是常見的惡性腫瘤。其發病率在世界不同地區差異很大，以北美、大洋洲最高，歐洲居中，亞非地區較低。我南南方，特別是東南沿海明顯高於北方。近20多年來，世界上多數國家大腸癌（主要是結腸癌）發病率呈上升趨勢。我國大腸癌發病率上升趨勢亦十分明顯。
【病因和發病機制】：
大腸癌的病因尚未完全清楚，目前認為主要是環境因素與遺傳因素綜合作用的結果。
（一）環境因素
中國和日本人的大腸癌發病率雖明顯低於美國，但移民到美國的第一代即見大腸癌發病率上升，第二代已接近美國人的發病率。此移民流行病學特點提示大腸癌的發病與環境因素，特別是飲食因素密切關係。一般認為高脂肪食譜與食物纖維不足是主要相關因素，這已為大量流行病學和動物實驗所證明。
（二）遺傳因素
從遺傳學觀點，可將大腸癌分為遺傳性（家族性）和非遺傳性（散發性）。前者的典型例子如家族性結腸息肉綜合徵和家族遺傳性非息肉病大腸癌。後者主要是由環境因素引起基因突變（見下述）。
（三）其他高危因素
1．大腸息肉（腺瘤性息肉）：一般認為大部分大腸癌起源於腺瘤，故將腺瘤性息肉看做是癌前病變。一般腺瘤越大、形態越不規則、絨毛含量越高、上皮異型增生越重，癌變機會越大。對腺瘤癌的序列演變過程已有了比較深入的瞭解，大腸癌的發生是正常腸上皮-增生改變/微小腺瘤-早期腺瘤-中期腺瘤-後期腺瘤-癌-癌轉移的演變過程。在這一演變過程的不同階段中所伴隨的癌基因和抑癌基因的變化已經比較明確，癌基因和抑癌基因複合突變的累積過程被看做是大腸癌發生過程的分子生物學基礎。基因的突變則是環境因素與遺傳因素綜合作用的結果。
2．炎症性腸病：潰瘍性結腸炎可發生癌變，多見於幼年起病、病變範圍廣而病程長者。
3．有報導膽囊切除術後大腸癌發病率增高，認為與次級膽酸進人大腸增加有關。
【病理】：
據我國有關資料分析，國人大腸癌發生部位約半數以上位於直腸（比歐美為高），1/5位於乙狀結腸，其餘依次為盲腸、升結腸、降結腸、橫結腸。但近年國內外資料均提示右半結腸癌發病率有增高而直腸癌發病率下降，有人認為左、右半大腸癌二者在發生學和生物學特徵上有所不同。
（一）病理形態
分早期大腸癌和進展期大腸癌，前者是指癌瘤局限於大腸黏膜及黏膜下層，後者指腫瘤已侵入固有肌層。進展期大腸癌病理大體分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型3型。
（二）組織學分類
常見的組織學類型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多見。
（三）臨床病理分期
大腸癌的不同期，預後不同。臨床上習慣使用簡明實用的Dukes大腸癌臨床病理分期：本病男女差別不大，但其中直腸癌男性較多見，年輕結腸癌患者男性多見。我國發病年齡多在40~60歲，發病高峰在50歲左右，但30歲以下的青年大腸癌並不少見。大腸癌的中位發病年齡在我國比歐美提前約十年，且青年大腸癌比歐美多見，這是本病在我國的一個特點。
大腸癌起病隱匿，早期常僅見糞便隱血陽性，隨後出現下列臨床表現。
（一）排便習慣與糞便性狀改變
常為本病最早出現的症狀。多以血便為突出表現，或有痢疾樣膿血便伴裏急後重。有時表現為頑固性便秘，大便形狀變細。也可表現為腹瀉與糊狀大便，或腹瀉與便秘交替，糞質無明顯黏液膿血，多見於右側大腸癌。
（二）腹痛
也是本病的早期症狀，多見於右側大腸癌。表現為右腹鈍痛，或同時涉及右上腹、中上腹。因病變可使胃結腸反射加強，可出現餐後腹痛。大腸癌併發腸梗阻時腹痛加重或為陣發性絞痛。
（三）腹部腫塊
腫塊位置取決於癌的部位，提示已屆中晚期。
（四）直腸腫塊
因大腸癌位於直腸者占半數以上，故直腸指檢是臨床上不可忽視的診斷方法。多數直腸癌患者經指檢可以發現直腸腫塊，質地堅硬，表面呈結節狀，有腸腔狹窄，指檢後的指套上有血性黏液。
（五）全身情況
可有貧血、低熱，多見於右側大腸癌。晚期患者有進行性消瘦、惡病質、腹水等。
左、右側大腸癌臨床表現有一定差異。一般右側大腸癌以全身症狀、貧血和腹部包塊為主要表現；左側大腸癌則以便血、腹瀉、便秘和腸梗阻等症狀為主。併發症見於晚期，主要有腸梗阻、腸出血及癌腫腹腔轉移引起的相關併發症。左側大腸癌有時會以急性完全性腸梗阻為首次就診原因。
【實驗室和其他檢查】：
（一）糞便隱血檢查
糞便隱血試驗對本病的診斷雖無特異性，但方法簡便易行，可作為普查篩檢或早期診斷的線索。
（二）結腸鏡檢查
對大腸癌具確診價值。通過結腸鏡能直接觀察全大腸的腸壁、腸腔的改變，並確定腫瘤的部位、大小，初步判斷浸潤範圍，取活檢可獲確診。
（三）X光鋇劑灌腸
最好採用氣鋇雙重造影，可發現充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜皺襞破壞等徵象，顯示癌腫部位和範圍。對結腸鏡檢查因腸腔狹窄等原因未能繼續進鏡者，鋇劑灌腸對腸鏡未及腸段的檢查尤為重要。
（四）其他影像學檢查
電子電腦X光體層顯像（CT）主要用於瞭解大腸癌腸外浸潤及轉移情況，有助於進行臨床病理分期，以制訂治療方案，對術後隨訪亦有價值。近年超聲結腸鏡應用，可觀察大腸癌在腸壁浸潤深度及周圍淋巴結轉移情況，對術前癌腫分期頗有幫助。
（五）其他檢查
血清癌胚抗原（CEA）對本病的診斷不具有特異性，但定量動態觀察，對大腸癌手術效果的判斷與術後復發的監視，均有價值。
【診斷和鑒別診斷】：
要求做到早期診斷本病。首先應做到對有症狀就診者不漏診大腸癌的診斷，認識大腸癌的有關症狀如排便習慣與糞便性狀改變、腹痛、貧血等，提高對結腸癌的警惕性，及早進行X光鋇劑灌腸或結腸鏡檢查，是早期診斷的關鍵。鑒於早期大腸癌並無症狀，如何早期發現這類患者則是目前研究的重要課題。對40歲以上具有下列高危因素者：大腸腺瘤、有家族史如大腸息肉綜合徵或家族遺傳性非息肉大腸癌或一級血緣親屬中有大腸癌者、潰瘍性結腸炎等，應進行長期隨訪，可定期腸鏡檢查。
【鑒別診斷】：一般按右側或左側大腸癌的臨床表現，考慮和各有關疾病進行鑒別。右側大腸癌應注意和腸阿米巴病、腸結核、血吸蟲病、闌尾病變、克羅恩病等鑒別。左側大腸癌則須和痔、功能性便秘、慢性細菌性痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、直腸結腸息肉、憩室炎等鑒別。結腸鏡檢查可資鑒別。還要注意，對年齡較大者近期出現症狀或症狀發生改變，切勿未經檢查而輕易下腸易激綜合徵的診斷，以免漏診大腸癌。
【治療】：
大腸癌的治療關鍵在早期發現與早期診斷，從而能有根治機會。
（一）外科治療
大腸癌的唯一根治方法是癌腫的早期切除。對有廣泛癌轉移者，如病變腸段已不能切除，則應進行捷徑、造瘺等姑息手術。
（二）經結腸鏡治療
結腸腺瘤癌變和黏膜內的早期癌可經結腸鏡用高頻電凝切除。切除後的息肉回收做病理檢查，如癌未累及基底部則可認為治療完成；如累及根部，需追加手術，徹底切除有癌組織的部分。
對晚期結、直腸癌形成腸梗阻，患者一般情況差不能手術者，可用鐳射打通腫瘤組織，作為一種姑息療法。
（三）化學藥物治療
大腸癌對化學藥物一般不很敏感，是一種輔助療法。早期癌根治後一般不需化療。氟尿嘧啶（5-FU）至今仍是大腸癌化療的首選藥物，常與其他化療藥聯合應用。
（四）放射治療
用於直腸癌，術前放療可提高手術切除率和降低術後復發率；術後放療僅用於手術未達根治或術後局部復發者。但放療有發生放射性直腸炎的危險。
（五）手術後的腸鏡隨訪
鑒於術後可發生第二處原發大腸癌（異時癌），術中可能漏掉同時存在的第二處癌，故主張在術後3-6個月即行首次結腸鏡檢查。
【預後】：
本病預後取決於早期診斷與手術根治。結腸癌預後較好，經根治手術治療後，Dukes A、B和C期的5年生存率分別約達80％、65％和30％。
【預防】：
應積極防治大腸癌的前期病變。對結腸腺瘤性息肉，特別是家族性多發性腸息肉病，須及早切除病灶。對病程長的潰瘍性結腸炎應注意結腸鏡隨訪。應避免高脂肪飲食，多進富含纖維的食物，注意保持排便通暢。（胡品津）
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