慢性胰腺炎
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由於各種不同原因所致的胰腺局部、節段性或彌漫性的慢性進展性炎症，導致胰腺組織和（或）胰腺功能不可逆的損害。臨床表現為反覆發作性或持續性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等。
慢性胰腺炎在西方國家的患病率為10～15/10萬，年發病率為4～7/10萬。慢性胰腺炎無規律性地分佈於世界各地區，不同地區的發病率相差較大。我國尚無慢性胰腺炎的流行病學調查資料。我國的發病率雖低於西方國家，但呈上升的趨勢，北京協和醫院住院患者中慢性胰腺炎所占的百分率顯示，近十年內、外科住院患者CP的患病率較20世紀50～70年代增加近十倍。我國慢性胰腺炎多見於中年男性，以30～60歲，平均年齡46.6歲，男：女為2.6：1，與西方國家基本相似。
【病因和發病機制】：
西方以及亞太大多數國家的慢性胰腺炎與嗜酒有關。而在我國近年酒精因素逐漸上升為主要因素之一，而膽道疾病的長期存在仍為主要危險因素。
（一）膽道系統疾病
我國不同地區多家醫院的回顧性研究薈萃分析顯示，膽系疾病發病的病史在CP中占33.9％。在各種膽道系統疾病中以膽囊結石最多見，其他依次為：膽管結石、膽囊炎、膽管不明原因狹窄和膽道蛔蟲。膽源性CP是我國與其他國家的不同之處，但其機制尚不清楚，且膽系疾病是否會導致CP也存在分歧。其機制可能與炎症感染或結石引起膽總管開口部或胰膽管交界處狹窄與梗阻，胰液流出受阻，胰管壓力升高，導致胰腺腺泡、胰腺小導管破裂，損傷胰腺組織與胰管系統。因此，膽道疾病所致的CP，病變部位主要在胰頭部，胰頭部增大，纖維化，引起胰腺鈣化少見，但合併阻塞性黃疸的較多見。
（二）慢性酒精中毒
西方國家70％～80％的CP與長期嗜酒有關（乙醇攝入量40～80g/d，10年以上）。因此乙醇的攝人量及時間與發病率密切相關。我國不同地區多家醫院的回顧性研究薈萃分析的結果中35.9％與飲酒相關。關於酒精性CP的發病機制，大多數學者認同蛋白質分泌過多導致梗阻與壞死-纖維化的學說。酒精及其代謝產物直接使胰液中脂質微粒體酶的分泌以及脂肪酶降解增加；並使脂質微粒體酶可以和胰液混合，啟動胰蛋白酶原為胰蛋白酶，導致組織損傷。乙醇間接通過刺激胰液的分泌，增加胰腺對縮膽囊素（CCK）刺激的敏感性，胰液中胰酶和蛋白質含量增加，鈣離子濃度增加，易形成胰管內蛋白沉澱，這些蛋白沉澱又與其他雜質（如脫落的上皮等）形成栓子阻塞小胰管，使胰管胰液流出受阻，胰管內壓力增高，導致胰腺腺泡、胰腺小導管破裂，損傷胰腺組織及胰管系統。
（三）其他
①熱帶性胰腺炎：見於南美、中非、印尼等某些熱帶國家，好發於兒童或青少年，常伴糖尿病和胰鈣化，其病因未明。②遺傳性胰腺炎：遺傳性CP占CP總發病率的1％～2％，是較少見的。遺傳性CP屬於顯性遺傳性疾病，發病年齡早，一般20歲前發病，胰腺鈣化明顯。③特發性胰腺炎（約占10％～30％）是指那些病因不明的CP，此型CP常根據發病年齡、病程、胰腺鈣化和胰腺內、外分泌功能不全等特點分為早發與遲髮型。其中早髮型是指發病年齡較早，平均年齡為19歲，病程長，發作時疼痛嚴重，隨著病程發展，出現胰腺鈣化和胰腺內、外分泌功能下降。我國特發性CP約占CP總數的20％～30％，但早髮型較少。④代謝因素：高血鈣和高血脂均可導致CP。⑤免疫疾病相關的CP：自身免疫病作為慢性胰腺炎的病因之一已逐漸引起人們的注意，系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、原發性膽管炎、原發性膽汁性肝硬化均可併發慢性胰腺炎。
慢性胰腺炎的發病機制尚未闡明。1996年whitcornb等發現，遺傳性CP是由於第7染色體長臂（7q3.5）上的陽離子糜蛋白酶原基因（cationic trysinogen）的突變；陽離子糜蛋白酶原所起的作用是水解食物中含有賴一精氨酸殘基的蛋白質，同時它在啟動/滅活其他消化酶的過程中起著關鍵的作用。相繼研究又發現在特發性和酒精性CP中存在著囊性纖維化跨膜調節因數（cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator，CFTR）基因的突變，以及在特發性CP中可見到Kajal I型絲氨酸蛋白酶抑制因數（serine protease inhibitor，Kazal type 1，SPINKl）基因的突變。SPINKl是在胰腺腺泡中合成的56個氨基酸的多肽，它與糜蛋白酶原同時合成並與糜蛋白酶原共同包裹在酶原顆粒中。因此，SPINKl可以抑制腺泡中啟動的酶原，起到保護腺泡的作用，是胰腺腺泡的第一道內在防禦線。然而，分子生物學的研究僅僅為人類深入瞭解CP的發病機制提供了新的視角，揭示其機制仍有待大量研究結果。
【病理】：
慢性胰腺炎的病變程度輕重不一。炎症可局限於局部胰腺小葉，也可累及整個胰腺。基本病變是胰腺腺泡萎縮，有彌漫性纖維化或鈣化；腺管有多發性狹窄和囊狀擴張，管內有結石、鈣化和蛋白栓。胰管阻塞區可見局灶性水腫、炎症和壞死，也可合併假性囊腫。上述病理過程具有不可逆、進行性的特點。後期胰腺變硬，表面蒼白呈不規則結節狀，體積縮小，胰島亦可萎縮。
在1998年馬賽-羅馬國際會議，根據慢性胰腺炎病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎。
【臨床表現】：
慢性胰腺炎的病程常超過數年，臨床表現為無症狀期與症狀輕重不等的發作期的交替出現，也可無明顯症狀而發展為胰腺功能不全的表現。典型病例可出現五聯徵：腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病。
（一）腹痛
最突出的症狀，90％以上的患者有程度不等的腹痛。初為間歇性，後轉為持續性腹痛，性質可為隱痛、鈍痛、鑽痛甚至劇痛，多位於中上腹可偏左或偏右，可放射至後背、兩肋部。患者取坐位，膝屈曲位時疼痛可有所緩解；躺下或進食時疼痛加劇。腹痛的發病機制可能主要與胰管梗阻與狹窄等原因所致的胰管內高壓有關，其次是胰腺本身的炎症（合併急性胰腺炎或病灶周圍炎等）、胰腺缺血、假性囊腫以及合併的神經炎症也可以引起疼痛。
（二）胰腺功能不全的表現
慢性胰腺炎的後期，可出現吸收不良綜合徵和糖尿病的表現。由於胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、食欲減退、噁心、噯氣、厭食油膩、乏力、消瘦、腹瀉甚至脂肪瀉。常伴有維生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲症、皮膚粗糙，肌肉無力和出血傾向等。約半數的慢性胰腺炎患者可因胰腺內分泌功能不全發生糖尿病。
（三）體徵
腹部壓痛與腹痛不相稱，多數僅有輕度壓痛。當併發假性囊腫時，腹部可捫及表面光整的包塊。當胰頭腫大和纖維化腫塊及胰腺囊腫壓迫膽總管，可出現黃疸。少數患者可出現腹水和胸水、消化性潰瘍和上消化道出血、多發性脂肪壞死、血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成及精神症狀。
【實驗和其他檢查】：
（一）胰腺外分泌功能試驗
1．直接刺激試驗：胰泌素可刺激胰腺腺泡分泌胰液和碳酸氫鈉。靜脈注射胰泌素1U/kg，其後收集十二指腸內容物，測定胰液分泌量及碳酸氫鈉濃度。慢性胰腺炎患者80分鐘內胰液分泌＜2ml/kg（正常＞2ml/kg），碳酸氫鈉濃度＜90mmol/L（正常＞90mmol/L）。
2．間接刺激試驗：①Lundh試驗：標準餐後十二指腸液中胰蛋白酶濃度＜6IU/L為胰功能不全；②胰功肽試驗（糞彈力蛋白酶）：由於彈力蛋白酶在腸道不被破壞，其糞便中的濃度高於其在胰液中的濃度，採用酶聯免疫法檢測，當糞便中彈力蛋白酶＜200μg/g時為異常。與以往的尿BT-PABA（N-苯甲醯-L-酪氨醯對氨苯甲酸，簡稱BT-PABA）法比，不受尿量、服藥、腹瀉以及腎功能不全等因素的影響。
（二）吸收功能試驗
1．糞便（72小時）脂肪檢查：慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足，糞便中性脂肪、肌纖維和氮含量增高。予80g脂肪的食物後，72小時糞便的脂肪排泄量，正常人平均應＜6g/d。
2．維生素B12吸收試驗：應用58Co維生素B12吸收試驗顯示不正常時，口服碳酸氫鈉和胰酶片後被糾正者，提示維生素B12的吸收障礙與胰分泌不足有關。
（三）澱粉酶測定
慢性胰腺炎急性發作時，血、尿澱粉酶可一過性增高。嚴重的胰外分泌功能不全時，血清胰型澱粉酶同工酶大多降低。
（四）胰腺內分泌測定
1．血清縮膽囊素（CCK）：正常為30～300pg/ml，慢性胰腺炎可高達8000pg/ml，與胰外分泌減少，對CCK的回饋抑制作用減弱有關。
2．血漿胰多肽 主要由胰腺PP細胞分泌，空腹血濃度正常為8～313pmol/L，餐後血漿中其濃度迅速增高，而慢性胰腺炎患者血漿胰多肽明顯下降。
3．空腹血漿胰島素水準 大多正常，口服葡萄糖、甲苯磺丁脲（D860）或靜注胰高血糖素後血漿胰島素不上升者，反映胰腺內胰島素儲備減少。
（五）影像學檢查
1．X光腹部平片：觀察位於第1～3腰椎左側胰腺區鈣化或結石，對診斷有意義。
2．B超和CT檢查：可見胰腺增大或縮小、邊緣不清、密度異常、鈣化斑或結石、囊腫等改變。
3．經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：對診斷慢性胰腺炎有重要價值。可顯示主胰管口徑增大而不規則，可呈串珠狀，胰管扭曲變形，可有胰管不規則狹窄或胰管中斷，胰管小分支有囊性擴張。並可顯示膽管系統病變。
4．磁共振胰膽管成像（MRCP）：是無創性、無需造影劑即可顯示胰膽系統的檢查手段，在顯示主胰管病變方面，效果與ERCP相同。
5．超聲內鏡（EUS）：是無創性、無需造影劑即可顯示胰膽系統的檢查手段，在顯示主胰管病變方面，效果基本與ERCP相同；對於胰腺實質病變的判斷優於ERCP，診斷標準仍需完善。
（六）經超聲/超聲內鏡引導或手術探查作細針穿刺活檢。或經ERCP收集胰管分泌液作細胞學染色檢查
對慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別有重要價值。
【診斷和鑒別診斷】：
慢性胰腺炎的診斷標準：①有明確的胰腺炎組織學診斷；②有明確的胰腺鈣化；③有典型慢性胰腺炎症狀體徵，有明顯的胰腺外分泌障礙和ERCP等典型慢性胰腺炎影像學特徵，除外胰腺癌；④EUS有典型的慢性胰腺炎影像學特徵。目前尚無慢性胰腺炎的早期診斷檢查手段。
慢性胰腺炎與胰腺癌鑒別尤為重要，且有一定的難度，需進行細針穿刺活體組織檢查，甚至剖腹手術探查。慢性胰腺炎的腹痛與脂肪瀉需注意與其他疾病鑒別。
【治療】：
（一）內科治療
1．病因治療：包括去除病因，如戒酒，積極治療膽道疾病。防止急性發作，宜進低脂肪、高蛋白食物，避免飽食。
2．對症治療：①腹痛：胰酶製劑替代治療有一定止痛作用；止痛藥儘量先用小劑量非成癮性鎮痛藥，對頑固性疼痛進行腹腔神經叢阻滯或內臟神經切除術；②胰腺外分泌功能不全症狀：可用足量的胰酶製劑替代；為減少胃酸影響胰酶活性，可用抗酸藥或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，但應注意其不良反應；③合併糖尿病者可給予胰島素治療。營養不良者應注意補充營養、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素。嚴重吸收不良應考慮要素飲食或全胃腸外營養。
3．內鏡治療：通過內鏡排除胰管蛋白栓子或結石，對狹窄的胰管可放置內支架引流。
（二）手術治療
手術適應症：為：①內科治療不能緩解腹痛，發生營養不良者；②合併胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；③不能排除胰腺癌者；④瘺管形成者；⑤胰腺腫大壓迫膽總管引起阻塞性黃疸者；⑥有脾靜脈血栓形成和門靜脈高壓症引起出血者。
手術方式可採用：①胰切除術；②胰管減壓及引流術；③迷走神經、腹腔神經節切除術；④針對膽道疾病和門靜脈高壓的手術，手術的目的是減輕疼痛，促進胰液流向腸道，預防門脈高壓的併發症。
【預後和預防】：
積極治療可緩解症狀，不易根治。晚期多死於併發症。極少數轉變為胰腺癌。預防與急性胰腺炎相同。
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