胰腺癌
胰腺癌（carcinoma of pancreas）主要指胰外分泌腺的惡性腫瘤，發病率近年來明顯上升，惡性程度高、發展較快、預後較差。臨床上主要表現為腹痛、食欲不振、消瘦和黃疸等。發病年齡以45～65歲最多見，男女之比為1.58：1。
【臨床流行病學】：
胰腺癌發病率的迅速增加與人口平均壽命延長、老年人群增多、診斷技術進步使檢出率提高，以及某些致病因素的作用有關。過去10年來，胰腺癌發病率在英國威爾士增高2倍，美國增高3倍，日本增高4倍。1963年上海市胰腺癌的發病率為1.25/10萬，1977年上升了3.2倍，1995年激增至1963年的7.5倍。居惡性腫瘤的第6～7位。早期診斷十分困難，治療效果也不理想，死亡率很高，各國統計5年生存率僅2％～10％。
【病因和發病機制】：
病因與發病機制至今未明。臨床資料分析表明，可能是多種因素長期共同作用的結果，長期大量吸煙、飲酒、飲咖啡者，糖尿病患者，慢性胰腺炎患者發病率較高。胰腺癌的發生也可能與內分泌有關，其根據是男性發病率較絕經期前的女性為高，女性在絕經期後則發病率上升。長期接觸某些化學物質如F-萘酸胺、聯苯胺、烴化物等可能對胰腺有致癌作用。遺傳因素與胰腺癌的發病也似有一定關係。
分子生物學研究提示：癌基因啟動與抑癌基因失活以及DNA修復基因異常在胰腺癌的發生中起著重要作用，如90％的胰腺癌可有K-ras基因第12號密碼子的點突變。
【病理】：
胰腺癌可發生於胰腺任何部位，胰頭癌約占60％，胰體尾癌約占20％，彌漫性的約占10％，還有少數部位不明。
胰腺癌大多起源於腺管上皮細胞，稱為導管細胞癌，占胰腺癌的90％以上。為白色多纖維易產生粘連的硬癌；少數是起源於胰腺腺泡細胞的腺泡細胞腺癌，質地較軟，易出血壞死，又稱髓樣癌。其他如黏液性囊腺癌、胰島細胞癌等甚少見。
胰腺癌發展較快，且胰腺血管、淋巴管豐富，腺泡又無包膜，易發生早期轉移；轉移的方式有直接蔓延、淋巴轉移、血行轉移和沿神經鞘轉移四種。因此確診時大多已有轉移。胰體尾癌較胰頭癌轉移更廣泛。癌可直接蔓延至膽總管末端、胃、十二指腸、左腎、脾及鄰近大血管；經淋巴管轉移至鄰近器官、腸系膜及主動脈周圍等處的淋巴結；血循環轉移至肝、肺、骨、腦和腎上腺等器官；也常沿神經鞘浸潤或壓迫腹腔神經叢，引起頑固劇烈的腹痛和腰背痛。
【臨床表現】：
取決於癌的部位、膽管或胰管梗阻情況、胰腺破壞程度及轉移等情況。起病隱匿，早期無特殊表現，可訴上腹不適，食欲減退，乏力等，數月後出現明顯症狀時，病程多已進入晚期。整個病程短、病情發展快、迅速惡化。
（一）症狀
1．腹痛：多數患者有腹痛並常為首發症狀，早期腹痛較輕或部位不清，以後逐漸加重且腹痛部位相對固定。典型的胰腺癌腹痛為：①位於中上腹深處，胰頭癌略偏右，體尾癌則偏左；②常為持續性進行性加劇的鈍痛或鑽痛，可有陣發性絞痛，餐後加劇，用解痙止痛藥難以奏效，常需用麻醉藥，甚至成癮；③夜間和（或）仰臥與脊柱伸展時加劇，俯臥、蹲位、彎腰坐位或蜷膝側臥位可使腹痛減輕；④腹痛劇烈者常有持續腰背部劇痛。
2．體重減輕：90％的患者有迅速而明顯的體重減輕，其中部分患者可不伴腹痛和黃疸。晚期常呈惡病質狀態。消瘦原因包括癌的消耗、食欲不振、焦慮、失眠、消化和吸收功能障礙等。
3．黃疸：是胰頭部癌的突出症狀，病程中約90％出現黃疸，但以黃疽為首發症狀者不多。黃疸可與腹痛同時或在疼痛發生後不久出現。大多數病例的黃疽因胰頭癌壓迫或浸潤膽總管引起，少數由於胰體尾癌轉移至肝內或肝/膽總管淋巴結所致。黃疸的特徵為肝外阻塞性黃疸，持續進行性加深，伴皮膚瘙癢，尿色如濃茶，糞便呈陶土色。
4．其他症狀：胰腺癌有不同程度的各種消化道症狀，最常見的是食欲不振和消化不良，與膽總管下端和胰腺導管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸有關。患者常有噁心、嘔吐與腹脹。因胰腺外分泌功能不全，可致腹瀉，脂肪瀉多是晚期表現。少數胰腺癌患者可因病變侵及胃、十二指腸壁而發生上消化道出血。多數患者有持續或間歇性低熱。有精神憂鬱、焦慮、個性改變等精神症狀，可能與腹痛、失眠有關。可出現胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。有時出現血栓性靜脈炎的表現。
（二）體徵
早期一般無明顯體徵，典型胰腺癌可見消瘦，上腹壓痛和黃疸。出現黃疸時，常因膽汁淤積而有肝大，其質硬、表面光滑。可捫及囊狀、無壓痛、表面光滑並可推移的腫大膽囊，稱Courvoisier徵，是診斷胰腺癌的重要體徵。胰腺腫塊多見於上腹部，呈結節狀或硬塊，腫塊可以是腫瘤本身，也可是腹腔內轉移的淋巴結。胰腺癌的腫塊一般較深，不活動，而腸系膜或大網膜的轉移癌則有一定活動性。部分胰體尾癌壓迫脾動脈或主動脈時，可在左上腹或臍周聽到血管雜音。晚期患者可有腹水，多因腹膜轉移所致。少數患者可有鎖骨上淋巴結腫大，或直腸指檢觸及盆腔轉移癌。
【實驗室和其他檢查】：
（一）血液、尿、糞檢查
黃疽時血清膽紅素升高，以結合膽紅素為主。血清鹼性磷酸酶、GGT、LDH、亮氨酸氨基肽酶、乳鐵蛋白、血清核糖核酸、5’核苷酸酶等可增高。胰管梗阻或併發胰腺炎時，血清澱粉酶和脂肪酶可升高。葡萄糖耐量不正常或有高血糖和糖尿。重度黃疽時尿膽紅素陽性，尿膽原陰性，糞便可呈灰白色，糞膽原減少或消失。有吸收不良時糞中可見脂肪滴。縮膽囊素胰酶泌素（CCK-PZ）和胰泌素試驗，胰腺癌患者十二指腸引流液的澱粉酶值和碳酸氫鹽濃度均顯著減低。
（二）腫瘤標誌物檢測
為篩選出無症狀的早期患者，胰腺癌腫瘤標記物的研究近年有較大進展。但尚無一種理想篩選早期胰腺癌的腫瘤標誌物。目前認為糖抗原（CA199）聯合監測可提高對於胰腺癌診斷的特異性與準確性。從糞便、血液、胰液中突變K-ras基因檢測為胰腺癌的診斷提供了新的輔助性檢查手段，但其臨床價值仍有待進一步研究與證實。
（三）影像學檢查
1．B型超聲顯像：首選篩查方法。B超對晚期胰腺癌的診斷陽性率可達90％，可顯示＞2cm的胰腺腫瘤。可顯示胰腺局限性增大，邊緣回聲不整齊，典型病變邊緣呈火焰狀，回聲光點減弱、增加或不均勻，聲影衰減明顯，胰管不規則狹窄、擴張或中斷，膽囊腫大，侵及周圍大血管時表現血管邊緣粗糙及被腫瘤壓迫等現象。
2．X光鋇餐造影：可間接反映癌的位置、大小及胃腸受壓情況，胰頭癌可見十二指腸曲擴大或十二指腸降段內側呈反「3」形等徵象。如用十二指腸低張造影則觀察更滿意。
3．經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：除能直接觀察十二指腸和壺腹有無癌腫腫浸潤情況外，插管造影主要顯示：胰膽管受壓以及主胰管充盈缺損、移位、瘤腔形成，胰管阻塞、突然變細或中斷，斷端變鈍或呈鼠尾狀、杯口狀，狹窄處管壁僵硬、不規則的部位和範圍等。診斷正確率可達90％。直接收集胰液做細胞學檢查及壺腹部活檢做病理檢查，可提高診斷率。必要時可同時放置膽道內支架，引流減輕黃疸為手術做準備。少數病例在ERCP檢查後可發生注射性急性胰腺炎和胰膽管感染。
4．磁共振胰膽管成像（MRCP）：是無創性、無需造影劑即可顯示胰膽系統的檢查手段，顯示主胰管與膽總管病變的效果基本與ERCP相同。但缺點是無法瞭解壺腹等病變，亦不能放置膽道內支架引流減輕黃疸為手術做準備。
5．經皮肝穿刺膽道造影（PTC）：ERCP插管失敗或膽總管下段梗阻不能插管時，可以通過PTC顯示膽管系統。胰頭癌累及膽總管，引起膽總管梗阻、擴張和阻塞，梗阻處可見偏心性壓迫性狹窄。還常見膽總管的圍管性浸潤，造成對稱性膽總管狹窄或不規則胰管。PTC還用於術前插管引流，減輕黃疸。
6．CT：可顯示＞2cm的腫瘤，可見胰腺形態變異、局限性腫大、胰周脂肪消失、胰管擴張或狹窄、大血管受壓、淋巴結或肝轉移等，診斷準確率可達80％以上。
7．選擇性動脈造影：經腹腔動脈做腸系膜上動脈、肝動脈、脾動脈選擇性動脈造影，對顯示胰體尾癌可能比B超和CT更有效。其顯示胰腺腫塊和血管推壓移位徵象，對於小胰癌（＜2cm）診斷準確性可達88％。有助於判斷病變範圍和手術切除的可能性。
8．超聲內鏡檢查：超聲胃鏡在胃內檢查，可見胃後壁外有局限性低回聲區，凹凸不規整的邊緣，內部回聲的不均勻；超聲腹腔鏡的探頭可置於肝左葉與胃小彎處或直接通過小網膜置於胰腺表面探查。結合腹腔鏡在網膜腔內直接觀察胰腺或胰腺的間接徵象，並行穿刺活檢，胰腺癌檢出率將近100％。
（四）組織病理學和細胞學檢查
在CT、B超定位和引導下，或在剖腹探查中用細針穿刺作多處細胞學或活體組織檢查，確診率高。
【診斷和鑒別診斷】：
本病的早期診斷困難，出現明顯食欲減退、上腹痛、進行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊；影像學胰腺有占位元時，診斷胰腺癌並不困難，-但屬晚期，絕大多數已喪失手術的時機。因此，對40歲以上近期出現下列臨床表現時應重視：①持續性上腹不適，進餐後加重伴食欲下降；②不能解釋的進行性消瘦；③不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；④多發性深靜脈血栓或遊走性靜脈炎；⑤有胰腺癌家族史、大量吸煙、慢性胰腺炎者應密切隨訪檢查。
應與慢性胰腺炎、壺腹癌、膽總管癌等相鑒別。
【治療】：
胰腺癌的治療仍以爭取手術根治為主。對不能手術者常作姑息性短路手術、化學療法、放射治療。
（一）外科治療
應爭取早期切除癌，但因早期診斷困難，一般手術切除率不高。國內報告手術根治率為21.2％～55.5％，且手術死亡率較高，5年生存率亦較低。
（二）內科治療
晚期或手術前後病例均可進行化療、放療和各種對症支持治療。化療常選用氟尿嘧啶、絲裂黴素、阿黴素、卡莫司汀（卡氮芥）、洛莫司汀（環己亞硝脲，CCNU）、鏈脲黴素、甲氨蝶呤等聯合化療，但療效不佳。隨著放療技術不斷改進，胰腺癌的放療效果有所提高，常可使症狀明顯改善，存活期延長。可進行術中、術後放療，佐以化療。對無手術條件的患者可作高劑量局部照射及放射性核素局部植入照射等。術前放療可使切除困難的腫瘤局限化，提高胰腺癌的切除率。聯合放療和化療，可延長存活期。對有頑固性腹痛者可給予鎮痛及麻醉藥，必要時可用50％乙醇或神經麻醉劑作腹腔神經叢注射或行交感神經節阻滯療法，腹腔神經切除術。也可硬膜外應用麻醉藥緩解腹痛。此外，應用各種支持療法對晚期胰腺癌及術後患者均十分重要，可選用靜脈高營養和氨基酸液輸注，改善營養狀況；可給予胰酶製劑治療消化吸收功能障礙；有阻塞性黃疸時補充維生素K；治療併發的糖尿病或精神症狀等。
【預後】：
本病預後甚差。在症狀出現後平均壽命約一年左右，擴大根治術治療的年存活率為 4％，近年來採用全胰切除術生存期有所延長。（錢家鳴）
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