消化道出血
消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道急性大量出血，臨床表現為嘔血、黑糞、血便等，並伴有血容量減少引起的急性周圍迴圈障礙，是臨床常見急症，病情嚴重者，可危及生命，是本章討論的重點。
上消化道出血
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）常表現為急性大量出血，是臨床常見急症，雖然近年診斷及治療水準已有很大提高，但在高齡、有嚴重伴隨病患者中病死率仍相當高，臨床應予高度重視。
【病因】：
上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。食道賁門黏膜撕裂綜合徵引起的出血亦不少見。血管異常診斷有時比較困難，值得注意。現將上消化道出血的病因歸納列述如下：
（一）上消化道疾病
1．食道疾病：食道炎（反流性食道炎、食道憩室炎），食道癌，食道損傷（物理損傷：食道賁門黏膜撕裂綜合徵又稱Mal10ry-Weiss綜合徵、器械檢查、異物或放射性損傷；化學損傷：強酸、強鹼或其他化學劑引起的損傷）。
2．胃十二指腸疾病：消化性潰瘍，胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合徵），急性糜爛出血性胃炎，胃癌，胃血管異常（血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieularoy病變等），其他腫瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神經纖維瘤、壺腹周圍癌），胃黏膜脫垂，急性胃擴張，胃扭轉，膈裂孔疝，十二指腸憩室炎，急性糜爛性十二指腸炎，胃手術後病變（吻合口潰瘍、吻合口或殘胃黏膜糜爛、殘胃癌）、其他病變（如重度鉤蟲病、胃血吸蟲病、胃或十二指腸克羅恩病、胃或十二指腸結核、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、胃或十二指腸異位元胰腺組織等）。
（二）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或閘脈高壓性胃病
（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病
1．膽道出血：膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術後膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。
2．胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌，急性胰腺炎併發膿腫潰破。
3．主動脈瘤破入食道、胃或十二指腸。
4．縱隔腫瘤或膿腫破入食道。
（四）全身性疾病
1．血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張（Rendu-Osler-Weber病），彈性假黃瘤（Gr6nblad-Strandberg綜合徵），動脈粥樣硬化等。
2．血液病：血友病，血小板減少性紫癜，白血病，彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。
3．尿毒癥。
4．結締組織病：結節性多動脈炎，系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。
5．急性感染：流行性出血熱，鉤端螺旋體病等。
6．應激相關胃黏膜損傷（stress-related gastric mucosal injury）：各種嚴重疾病引起的應激狀態下產生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統稱為應激相關胃黏膜損傷，可發生出血，發生大出血以潰瘍形成時多見。
【臨床表現】：
上消化道出血的臨床表現主要取決於出血量及出血速度。
（一）嘔血與黑糞
是上消化道出血的特徵性表現。上消化道大量出血之後，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無嘔血。反之，幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起噁心、嘔吐而表現為嘔血。
嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發亮，當出血量大，血液在腸內推進快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。
（二）失血性周圍迴圈衰竭
急性大量失血由於迴圈血容量迅速減少而導致周圍迴圈衰竭。一般表現為頭昏、心慌、乏力，突然起立發生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態。
（三）貧血和血象變化
急性大量出血後均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容可無明顯變化。在出血後，組織液滲入血管內，使血液稀釋，一般須經3～4小時以上才出現貧血，出血後24～72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決於失血量外，還和出血前有無貧血基礎、出血後液體平衡狀況等因素有關。
急性出血患者為正細胞正色素性貧血，在出血後骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現大細胞性貧血，慢性失血則呈小細胞低色素性貧血。出血24小時內網織紅細胞即見增高，出血停止後逐漸降至正常。
上消化道大量出血2～5小時，白細胞計數輕至中度升高，血止後2～3天才恢復正常。但在肝硬化患者，如同時有脾功能亢進，則白細胞計數可不增高。
（四）發熱
上消化道大量出血後，多數患者在24小時內出現低熱，持續3～5天後降至正常。引起發熱的原因尚不清楚，可能與周圍迴圈衰竭，導致體溫調節中樞的功能障礙等因素有關。
（五）氮質血症
在上消化道大量出血後，由於大量血液蛋白質的消化產物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱為腸源性氮質血症。一般於一次出血後數小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，大多不超出14.3mmoI/L（40mg/d1），3～4日後降至正常。
【診斷】：
（一）上消化道出血診斷的確立
根據嘔血、黑糞和失血性周圍迴圈衰竭的臨床表現，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容下降的實驗室證據，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：
1．排除消化道以外的出血因素
（1）排除來自呼吸道的出血：咯血與嘔血的鑒別診斷可參閱《診斷學》有關章節。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。
（3）排除進食引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。注意詢問病史可鑒別。
2．判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時間內大量出血亦可表現為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應在病情穩定後即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液檢查作為鑒別上、下消化道出血的手段已不常用，因為胃液無血亦不能除外上消化道出血，這一方法一般適用於病情嚴重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留時間久亦可表現為黑糞，這種情況應先經胃鏡檢查排除上消化道出血後，再行下消化道出血的有關檢查（詳見本章第二節）。
（二）出血嚴重程度的估計和周圍迴圈狀態的判斷
據研究，成人每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗出現陽性，每日出血量50～100ml可出現黑糞。胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補充，一般不引起全身症狀。出血量超過400～500ml，可出現全身症狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內出血量超過1000ml，可出現周圍迴圈衰竭表現。
急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少所導致周圍迴圈衰竭的表現，而周圍迴圈衰竭又是急性大出血導致死亡的直接原因。因此，對急性消化道大出血患者，應將對周圍迴圈狀態的有關檢查放在首位，並據此作出相應的緊急處理。血壓和心率是關鍵指標，需進行動態觀察，綜合其他相關指標加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時出現血壓下降（下降幅度大於15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大於10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指徵。如收縮壓低於90mmHg、心率大於120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態，屬嚴重大量出血，需積極搶救。
應該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計雖有一定幫助，但由於出血大部分積存於胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內容物與糞便，因此不可能據此對出血量作出精確的估計。此外，患者的血常規檢驗包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容雖可估計失血的程度，但並不能在急性失血後立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計出血量的參考。
（三）出血是否停止的判斷
上消化道大出血經過恰當治療，可於短時間內停止出血。由於腸道內積血需經數日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續出血的指標。臨床上出現下列情況應考慮繼續出血或再出血：①反覆嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進；②周圍迴圈衰竭的表現經充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。
（四）出血的病因
過去病史、症狀與體徵可為出血的病因診斷提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。
1．臨床與實驗室檢查提供的線索：慢性、週期性、節律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血後減輕或緩解，更有助於消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應激狀態者，可能為急性糜爛出血性胃炎。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，並有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能是食道胃底靜脈曲張破裂出血。還應指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食道胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血實系來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應作進一步檢查，以確定病因診斷。此外，對中年以上的患者近期出現上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應警惕胃癌的可能性。
肝功能試驗結果異常、血常規白細胞及血小板減少等有助於肝硬化診斷。
2．胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食道、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張在出血後24～48小時內進行檢查，稱急診胃鏡檢查（emergency endoscopy）。一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性，因為有些病變如急性糜爛出血性胃炎可在短短幾天內癒合而不留痕跡；有些病變如血管異常在活動性出血或近期出血期間才易於發現；對同時存在2個或多個病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據病變的特徵判斷是否繼續出血或估計再出血的危險性，並同時進行內鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。如有大量活動性出血，可先插胃管抽吸胃內積血，並用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。
3．X光鋇餐檢查：X光鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用於有胃鏡檢查禁忌證或不願進行胃鏡檢查者，但對經胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數天後進行。
4．其他檢查：選擇性腹腔動脈造影、放射性核素掃描、膠囊內鏡及小腸鏡檢查等主要適用於不明原因消化道出血（詳見本章第二節）。由於胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應用於上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況，如患者處於上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態，以至胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而患者又有手術禁忌，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位，並同時進行介入治療。
（五）預後估計
據臨床資料統計，總的來說，約80％～85％急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內自然停止。僅有15％～20％患者持續出血或反覆出血，而主要是這類患者由於出血併發症而導致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，並予加強監護和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點。提示預後不良危險陛增高的主要因素有：①高齡患者（＞60歲）；②有嚴重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；③本次出血量大或短期內反覆出血；④特殊病因和部位的出血（如食道胃底靜脈曲張破裂出血）；⑤消化性潰瘍伴有內鏡下活動性出血，或近期出血徵象（stigmata of recent hemorrhage）如暴露血管或潰瘍面上有血痂。
【治療】：
上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應採取積極措施進行搶救。抗休克、迅速補充血容量治療應放在一切醫療措施的首位。
（一）一般急救措施
患者應臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧。活動性出血期間禁食。
嚴密監測患者生命體徵，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑糞情況；定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容與血尿素氮；必要時行中心靜脈壓測定；對老年患者根據情況進行心電監護。
（二）積極補充血容量
立即查血型和配血，儘快建立有效的靜脈輸液通道，儘快補充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。改善急性失血性周圍迴圈衰竭的關鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細胞，嚴重活動性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指徵：①改變體位出現暈厥、血壓下降和心率加快；②失血性休克；③血紅蛋白低於70g/L或血細胞比容低於25％。輸血量視患者周圍迴圈動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。應注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時可根據中心靜脈壓調節輸入量。
（三）止血措施
1．食道、胃底靜脈曲張破裂大出血：本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。
（1）藥物止血：①血管加壓素（vasopressin）：通過對內臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓。血管加壓素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續滴注，視治療反應，可逐漸增加劑量至0.4U/min（目前國內所用垂體後葉素含等量加壓素與縮宮素）。研究證明，只有達到上述較大劑量，該藥才能發揮止血效果，但此劑量不良反應大，常見的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴重者可發生心肌梗死。因此，應同時使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應，同時硝酸甘油還有協同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據患者血壓來調整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分鐘1次。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓者忌用。②三甘氨醯賴氨酸加壓素（又名特列加壓素，terlipressin）：為加壓素擬似物，與加壓素比較，該藥止血效果好、不良反應少、使用方便（2mg/次、4～6小時1次、靜脈推注），然因價昂目前國內未推廣使用。③生長抑素及其擬似物：可明顯減少門脈及其側支迴圈血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流動力學改變，故短期使用幾乎沒有嚴重不良反應。該類藥物已成為近年治療食道胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。14肽天然生長抑素（somatostatin），用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續靜脈滴注。本品半衰期極短，應注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應重新注射首劑。奧曲肽（octreotide）是8肽的生長抑素擬似物，該藥半衰期較長，常用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續靜脈滴注。
（2）氣囊壓迫止血：經鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃囊（囊內壓50～70mmHg），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食道囊（囊內壓為35～45mmHg），壓迫食道曲張靜脈。用氣囊壓迫過久會導致黏膜糜爛，故持續壓迫時間最長不應超過24小時，放氣解除壓迫一段時間後，必要時可重複充盈氣囊恢復牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，但缺點是患者痛苦大、併發症多（如吸人性肺炎、窒息、食道炎、食道黏膜壞死、心律失常等），由於不能長期壓迫，停用後早期再出血率高。鑒於近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施，其應用宜限於藥物不能控制出血時作為暫時止血用，以贏得時間去準備其他更有效的治療措施。
（3）內鏡治療：內鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜脈（前者用於食道曲張靜脈、後者用於胃底曲張靜脈），或用皮圈套紮曲張靜脈，不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食道胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。一般經藥物治療（必要時加氣囊壓迫）大出血基本控制，患者基本情況穩定，在進行急診內鏡檢查同時進行治療。併發症主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等，注意操作及術後處理可使這些併發症大為減少。
（4）外科手術或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術：急診外科手術併發症多、死亡率高，因此應儘量避免。但在大量出血上述方法治療無效時唯有進行外科手術。有條件的單位亦可用經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療，該法尤適用於準備做肝移植的患者。
2．非曲張靜脈上消化道大出血：除食道胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，習慣上又稱為非曲張靜脈上消化道大出血，其中以消化性潰瘍所致出血最為常見。止血措施主要有：
（1）抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH＞6.0時才能有效發揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內pH值具有止血作用。臨床上，對消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血，常規予H。受體拮抗劑或質子泵抑制劑，後者在提高及維持胃內pH值的作用優於前者。急性出血期應靜脈途徑給藥。
（2）內鏡治療：消化性潰瘍出血約80％不經特殊處理可自行止血，其餘部分患者則會持續出血或再出血。內鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應進行內鏡止血。證明有效的方法包括熱探頭、高頻電灼、鐳射、微波、注射療法或上止血夾等，可視各單位的設備及病情選用。其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進行內鏡止血。
（3）手術治療：內科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時機行手術治療。不同病因所致的上消化道大出血的具體手術指徵和手術方式各有不同，詳見有關章節。
（4）介入治療：患者嚴重消化道大出血在少數特殊情況下，既無法進行內鏡治療，又不能耐受手術，可考慮在選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。
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