竇性心律失常

一、竇性心動過速

正常竇性心律的衝動起源於竇房結,頻率為60~100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在I、Ⅱ、aVF導聯直立,aVR倒置。PR間期0.12~0.20s。

 

【心電圖檢查】:

心電圖符合竇性心律的上述特徵,成人竇性心律的頻率超過100次/分,為竇性心動過速(sinus tachycardia)(圖3-3-5)。竇性心動過速通常逐漸開始和終止。頻率大多在100~150次/分之間,偶有高達200次/分。刺激迷走神經可使其頻率逐漸減慢,停止刺激後又加速至原先水準。

 

【臨床意義】:

竇性心動過速可見於健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動時。某些病理狀態,如發熱、甲狀腺功能亢進、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起竇性心動過速。

 

竇性心動過速的治療應針對病因和去除誘發因素,如治療心力衰竭、糾正貧血、控制甲狀腺功能亢進等。必要時』3受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(如地爾硫卓)可用於減慢心率。

 

二、竇性心動過緩

【心電圖檢查】:

成人竇性心律的頻率低於60次/分,稱為竇性心動過緩(sinus bradycardia)(圖3-3-6)。竇性心動過緩常同時伴有竇性心律不齊(不同PP間期的差異大於0.12秒)。

 

【臨床意義】:

竇性心動過緩常見於健康的青年人、運動員與睡眠狀態。其他原因包括顱內疾患、嚴重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸,以及應用擬膽鹼藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物。竇房結病變和急性下壁心肌梗死亦常發生竇性心動過緩。

 

無症狀的竇性心動過緩通常無需治療。如因心率過慢,出現心排血量不足症狀,可應用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物,但長期應用往往效果不確定,易發生嚴重副作用,故應考慮心臟起搏治療。

 


 

三、竇性停搏

竇性停搏或竇性靜止(sinus pause or sinus arreST)是指竇房結不能產生衝動。心電圖表現為在較正常PP間期顯著長的間期內無P波發生,或P波與QRS波群均不出現,長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關係(圖3-3-6)。長時間的竇性停搏後,下位的潛在起搏點,如房室交界處或心室,可發出單個逸搏或逸搏性心律控制心室。過長時間的竇性停搏,並且無逸搏發生時,患者可出現黑噱、短暫意識障礙或暈厥,嚴重者可發生Adams-STokes綜合徵,甚至死亡。

 

迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏均可發生竇性停搏。此外,急性下壁心肌梗死、竇房結變性與纖維化、腦血管意外等病變、應用洋地黃類藥物、乙醯膽鹼等藥物亦可引起竇性停搏。治療可參照病態竇房結綜合徵。

 

四、竇房傳導阻滯

竇房傳導阻滯(sinoatrialb10ck,SAB,竇房阻滯)指竇房結衝動傳導至心房時發生延緩或阻滯。理論上SAB亦可分為三度。

 

由於體表心電圖不能顯示竇房結電活動,因而無法確立第一度竇房傳導阻滯的診斷。第三度竇房傳導阻滯與竇性停搏鑒別困難,特別當發生竇性心律不齊時。第二度竇房傳導阻滯分為兩型:莫氏(Mobitz)Ⅰ型即文氏(Wencketbach)阻滯,表現為PP間期進行性縮短,直至出現一次長PP間期,該長PP間期短於基本PP間期的兩倍,此型竇房傳導阻滯應與竇性心律不齊鑒別;莫氏Ⅱ型阻滯時,長PP間期為基本PP間期的整倍數。竇房傳導阻滯後可出現逸搏心律(圖3-3-7,圖3-3-8)

 

竇房傳導阻滯的病因及治療參見竇性停搏。

 

五、病態竇房結綜合徵

病態竇房結綜合徵(sick sinus syndrome-,SSS,簡稱病竇綜合徵)是由竇房結病變導致功能減退,產生多種心律失常的綜合表現。患者可在不同時間出現一種以上的心律失常。病竇綜合徵經常同時合併心房自律性異常。部分患者同時有房室傳導功能障礙。

 

【病因】:

眾多病變過程,如澱粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染(布氏桿菌病、傷寒)、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等,均可損害竇房結,導致竇房結起搏與竇房傳導功能障礙;竇房結周圍神經和心房肌的病變,竇房結動脈供血減少亦是SSS的病因。迷走神經張力增高,某些抗心律失常藥物抑制竇房結功能,亦可導致竇房結功能障礙,應注意鑒別。

 

【臨床表現】:

患者出現與心動過緩有關的心、腦等臟器供血不足的症狀,如發作性頭暈、黑朦、乏力等,嚴重者可發生暈厥。如有心動過速發作,則可出現心悸、心絞痛等症狀。

 

【心電圖檢查】:

心電圖主要表現包括:持續而顯著的竇性心動過緩(50次/分以下),且並非由於藥物引起;竇性停搏與竇房傳導阻滯;竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時並存;心動過緩-心動過速綜合徵(bradycardia-tachycardia syndrome),這是指心動過緩與房性快速性心律失常(心房撲動、心房顫動或房性心動過速)交替發作。

 

病竇綜合徵的其他心電圖改變為:在沒有應用抗心律失常藥物下,心房顫動的心室率緩慢、或其發作前後有竇性心動過緩和(或)第一度房室傳導阻滯;房室交界區性逸搏心律等(圖3-3-6

 

根據心電圖的典型表現,以及l臨床症狀與心電圖改變存在明確的相關性,便可確定診斷。為確定症狀與心電圖改變的關係,可作單次或多次動態心電圖或事件記錄器檢查,如在暈厥等症狀發作的同時記錄到顯著的心動過緩,即可提供有力佐證。

 

【心電生理與其他檢查】:

對於可疑為病竇綜合徵的患者,經上述檢查仍未能確定診斷,下列試驗將有助診斷:

(一)固有心率(intrinsic heart rate,IHR)測定

其原理是:應用藥物完全阻斷自主神經系統對心臟的支配後,測定竇房結產生衝動的頻率。方法是以普萘洛爾(0.2mg/kg)靜注後10分鐘,再以阿托品(0.04mg/kg)靜注,然後檢測心率。固有心率正常值可參照以下公式計算:118.1-(0.57×年齡)。病竇綜合徵患者的固有心率低於正常值。

 

(二)竇房結恢復時間與竇房傳導時間測定

可應用心內電生理檢查技術或食道心房電刺激方法,檢查方法與臨床意義請參閱本章第一節

 

【治療】:

若患者無心動過緩有關的症狀,不必治療,僅定期隨診觀察。對於有症狀的病竇綜合徵患者,應接受起搏器治療(參考本章第八節)

 

心動過緩-心動過速綜合徵患者發作心動過速,單獨應用抗心律失常藥物治療,可能加重心動過緩。應用起搏治療後,患者仍有心動過速發作,可同時應用抗心律失常藥物。

 

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