心臟傳導阻滯

衝動在心臟傳導系統的任何部位的傳導均可發生減慢或阻滯。如發生在竇房結與心房之間,稱竇房傳導阻滯。在心房與心室之間,稱房室傳導阻滯。位於心房內,稱房內阻滯。位於心室內,稱為室內阻滯。

 

按照傳導阻滯的嚴重程度,通常可將其分為三度。第一度傳導阻滯的傳導時間延長,全部衝動仍能傳導。第二度傳導阻滯,分為兩型:莫氏(Mobitz)I型和Ⅱ型。I型阻滯表現為傳導時間進行性延長,直至一次衝動不能傳導;Ⅱ型阻滯表現為間歇出現的傳導阻滯。第三度又稱完全性傳導阻滯,此時全部衝動不能被傳導。

竇房阻滯已在本章第二節內敍述。

 

一、房室傳導阻滯

房室傳導阻滯(atrioventricular b10ck)又稱房室阻滯,是指房室交界區脫離了生理不應期後,心房衝動傳導延遲或不能傳導至心室。房室阻滯可以發生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。

 

【病因】:

正常人或運動員可發生文氏型房室阻滯(莫氏I型),與迷走神經張力增高有關,常發生於夜間。其他導致房室阻滯的病變有:急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內膜炎、心肌病、急性風濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤(特別是心包間皮瘤)、先天性心血管病、原發性高血壓、心臟手術、電解質紊亂、藥物中毒、Lyme病(螺旋體感染、可致心肌炎)、Chagas病(原蟲感染、可致心肌炎)、黏液性水腫等。Lev病(心臟纖維支架的鈣化與硬化)與Lenegre病(傳導系統本身的原發性硬化變性疾病)可能是成人孤立性慢性心臟傳導阻滯最常見的病因。

 

【臨床表現】:

第一度房室阻滯患者通常無症狀。第二度房室阻滯可引起心搏脫漏,可有心悸症狀,也可無症狀。第三度房室阻滯的症狀取決於心室率的快慢與伴隨病變,症狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。如合併室性心律失常、患者可感到心悸不適。當第一、二度房室阻滯突然進展為完全性房室阻滯,因心室率過慢導致腦缺血,患者可出現暫時性意識喪失,甚至抽搐,稱為Adams-STrokes綜合徵,嚴重者可致猝死。

 

第一度房室阻滯聽診時,因PR間期延長,第一心音強度減弱。第二度I型房室阻滯的第一心音強度逐漸減弱並有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏,但第一心音強度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強度經常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽到響亮亢進的第一心音。凡遇心房與心室收縮同時發生,頸靜脈出現巨大的a波(大炮波)。

 

【心電圖表現】:

(一)第一度房室阻滯

每個心房衝動都能傳導至心室,但PR間期超過0.20秒(圖3-3-29)。房室傳導束的任何部位發生傳導緩慢,均可導致PR間期延長。如QRS波群形態與時限均正常,房室傳導延緩部位幾乎都在房室結,極少數在希氏束本身;QRS波群呈現束支傳導阻滯圖形者,傳導延緩可能位於房室結和(或)希氏束-普肯耶系統。希氏束電圖記錄可協助確定部位。如傳導延緩發生在房室結,AH間期延長;位於希氏束-普肯耶系統,HV間期延長。傳導延緩亦可能同時在兩處發生。偶爾房內傳導延緩亦可發生PR間期延長。

 

(二)第二度房室阻滯

通常將第二度房室阻滯分為I型和Ⅱ型(圖3-3-30)。I型又稱文氏阻滯(Wenche-bach b10ck)。

 

1.第二度I型房室傳導阻滯這是最常見的第二度房室阻滯類型。表現為:.PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進行性縮短,直至一個P波不能下傳心室。包含受阻P波在內的RR間期小於正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導比率為3:2和5:4。在大多數情況下,阻滯位於房室結,QRS波群正常,極少數可位於希氏束下部,QRS波群呈束支傳導阻滯圖形。第二度I型房室阻滯很少發展為第三度房室阻滯。

 

2.第二度Ⅱ型房室傳導阻滯心房衝動傳導突然阻滯,但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期大多正常。當QRS波群增寬,形態異常時,阻滯位於希氏束-普肯耶系統。若QRS波群正常,阻滯可能位於房室結內。

 


 

2:1房室阻滯可能屬I型或Ⅱ型房室阻滯。QRS波群正常者,可能為I型;若同時記錄到3:2阻滯,第二個心動週期之:PR間期延長者,便可確診為I型阻滯。當QRS波群呈束支傳導阻滯圖形,需作心電生理檢查,始能確定阻滯部位。

 

(三)第三度(完全性)房室傳導阻滯

此時全部心房衝動均不能傳導至心室。其特徵為:心房與心室活動各自獨立、互不相關;心房率快於心室率,心房衝動來自竇房結或異位心房節律(房性心動過速、撲動或顫動);心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位於希氏束及其近鄰,心室率約40~60次/分,QRS波群正常,心律亦較穩定;如位於室內傳導系統的遠端,心室率可低至40次/分以下,QRS波群增寬,心室律亦常不穩定(圖3-3-31)。心電生理檢查如能記錄到希氏束波,有助於確定阻滯部位。如阻滯發生在房室結,心房波後無希氏束波,但每一個心室波前均有一個希氏束波。如阻滯位於希氏束遠端,每一個心房波後均有希氏束波,心室波前則無希氏束波。

 

【治療】:

應針對不同的病因進行治療。第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢者,無需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢,伴有明顯症狀或血流動力學障礙,甚至Adams-STrokes綜合徵發作者,應給予起搏治療。

 

阿托品(0.5~2.0mg,靜脈注射)可提高房室阻滯的心率,適用於阻滯位於房室結的患者。異丙腎上腺素(1~4/μg/min靜脈滴注)適用於任何部位的房室傳導阻滯,但應用於急性心肌梗死時應十分慎重,因可能導致嚴重室性心律失常。以上藥物使用超過數天,往往效果不佳且易發生嚴重的不良反應,僅適用於無心臟起搏條件的應急情況。因此,對於症狀明顯、心室率緩慢者,應及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。

 

二、室內傳導阻滯

室內傳導阻滯(intraventricular b10ck)又稱室內阻滯,是指希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。室內傳導系統由三個部分組成:右束支、左前分支和左後分支,室內傳導系統的病變可波及單支、雙支或三支。

 

右束支阻滯較為常見,常發生於風濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌病與先天性心血管病,亦可見於大面積肺梗死、急性心肌梗死後。此外,正常人亦可發生右束支阻滯。

 

左束支阻滯常發生於充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁與普魯卡因胺中毒、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、冠心病與梅毒性心臟病。左前分支阻滯較為常見,左後分支阻滯則較為少見。

 

單支、雙支阻滯通常無臨床症狀。間可聽到第一、二心音分裂。完全性三分支阻滯的臨床表現與完全性房室阻滯相同。由於替代起搏點在分支以下,起搏頻率更慢且不穩定,預後差。

 

【心電圖檢查】:

(一)右束支阻滯(right bundle branch b10ck,RBBB)

QRS時限≥0.12s。V1~2導聯呈rsR,R波粗鈍;V5、V6導聯呈qRS,S波寬闊。T波與QRS主波方向相反(圖3-3-32)。不完全性右束支阻滯的圖形與上述相似,但QRS時限<0.12秒。

 

(二)左束支阻滯(1eft bundle branch b10ck,LBBB)

QRS時限≥0.12秒。V5、V6導聯R波寬大,頂部有切跡或粗鈍,其前方無q波。V1、V2導聯呈寬闊的QS波或rS波形。V5~6 T波與QRS主波方向相反(圖3-3-33)。不完全性左束支阻滯圖形與上述相似,但QRS時限<0.12秒。

 

(三)左前分支阻滯(1eft anterior fascicular b10ck)

額面平均QRS電軸左偏達-45°~-90°。I、aVL導聯呈qR波,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS圖形,QRS時限<0.12秒(圖3-3-34A)

 

(四)左後分支阻滯(1eft poSTerior fascicular b10ck)

額面平均QRS電軸右偏達+90°~+120°(或+80°~+140°)。I導聯呈rS波,II、Ⅲ、aVF導聯呈qR波,且RⅢ>RⅡ,QRS時限<0.12秒(圖3-3-34B)。確立診斷前應首先排除常見引起電軸右偏的病變,如右室肥厚、肺氣腫、側壁心肌梗死與正常變異等。

 

(五)雙分支阻滯與三分支阻滯(bifascicular b10ck and trifascicular b10ck)

前者是指室內傳導系統三分支中的任何兩分支同時發生阻滯。後者是指三分支同時發生阻滯。如三分支均阻滯,則表現為完全性房室阻滯。由於阻滯分支的數量、程度、是否間歇發生等不同情況組合,可出現不同的心電圖表現。最常見為右束支合併左前分支阻滯。右束支合併左後分支阻滯較罕見。當右束支阻滯與左束支阻滯兩者交替出現時,雙側束支阻滯的診斷便可成立。

 

【治療】:

慢性單側束支阻滯的患者如無症狀,無需接受治療。雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進展為完全性房室傳導阻滯,但是否一定發生以及何時發生均難以預料,不必常規預防性起搏器治療。急性前壁心肌梗死發生雙分支、三分支阻滯,或慢性雙分支、三分支阻滯,伴有暈厥或Adams-STroke綜合徵發作者,則應及早考慮心臟起搏器治療。

 

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