型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

原發性高血壓

原發性高血壓（primary hypertension）是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合徵，通常簡稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器，如心，腦、腎的結構與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。

【血壓分類和定義】：

人群中血壓水準呈連續性正態分佈，正常血壓和血壓升高的劃分並無明確界線。高血壓的標準是根據臨床及流行病學資料人為界定的。目前，中國採用的血壓分類和標準見表3-6-1。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，根據血壓升高水準，又進一步將高血壓分為1～3級。

當收縮壓和舒張壓分屬於不同分級時，以較高的級別作為標準。

以上標準適用於男、女性任何年齡的成人。

【流行病學】：

高血壓患病率和發病率在不同國家、地區或種族之間有差別，工業化國家較發展中國家高，美國黑人約為白人的2倍。高血壓患病率、發病率及血壓水準隨年齡增加而升高。高血壓在老年人較為常見，尤以單純收縮期高血壓為多。

中國自20世紀50年代以來進行了3次（1959年，1979年，1991年）較大規模的成人血壓普查，高血壓患病率分別為5.11%，7.73%與11.88%，總體上呈明顯上升趨勢。從1980年到1991年的10年間，中國人群高血壓患病率增長了54%。2002年衛生部組織的全國27萬人群營養與健康狀況調查顯示，中國18歲以上成人高血壓患病率已經達到18.8%，估計全國患病人群約1.6億。與1991年資料相比較，患病率又上升31%。然而，中國人群高血壓知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%，依然很低。

流行病學調查顯示，中國高血壓患病率和流行存在地區、城鄉和民族差別，北方高於南方，華北和東北屬於高發區；沿海高於內地；城市高於農村；高原少數民族地區患病率較高。男、女性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高於女性，中年後女性稍高於男性。

【病因】：

原發性高血壓的病因為多因素，可分為遺傳和環境因素兩個方面。高血壓是遺傳易感性和環境因素相互作用的結果。一般認為在比例上，遺傳因素約占40%，環境因素約占60％。

（一）遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女的發病概率高達46%，約60％高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。高血壓的遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯遺傳兩種方式。在遺傳表型上，不僅血壓升高發生率體現遺傳性，而且在血壓高度、併發症發生以及其他有關因素方面，如肥胖，也有遺傳性。

（二）環境因素

1．飲食：不同地區人群血壓水準和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著有關，攝鹽越多，血壓水準和患病率越高，但是同一地區人群中個體間血壓水準與攝鹽量並不相關，攝鹽過多導致血壓升高主要見於對鹽敏感的人群中。鉀攝人量與血壓呈負相關。飲食中鈣攝人對血壓的影響尚有爭議，多數人認為飲食低鈣與高血壓發生有關。高蛋白質攝人屬於升壓因素，動物和植物蛋白質均能升壓。飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高也屬於升壓因素。飲酒量與血壓水平線性相關，尤其與收縮壓，每天飲酒量超過50g乙醇者高血壓發病率明顯增高。

2．精神應激：城市腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，從事精神緊張度高的職業者發生高血壓的可能性較大，長期生活在雜訊環境中聽力敏感性減退者患高血壓也較多。高血壓患者經休息後往往症狀和血壓可獲得一定改善。

（三）其他因素

1．體重：超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素。體重常是衡量肥胖程度的措標，一般採用體重指數（BMI），即體重（kg）/身高（m2）（20～24為正常範圍）。腰圍反映向心性肥胖程度。高血壓患者約1/3有不同程度肥胖。血壓與BMI呈顯著正相關。肥胖的類型與高血壓發生關係密切，腹型肥胖者容易發生高血壓。

2．避孕藥：服避孕藥婦女血壓升高發生率及程度與服用時間長短有關。35 歲以上婦女容易出現血壓升高。口服避孕藥引起的高血壓一般為輕度，並且可逆轉，在終止避孕藥後3～6個月血壓常恢復正常。

3．睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（SAHS）：SAHS是指睡眠期間反覆發作性呼吸暫停。有中樞性和阻塞性之分，後者主要是上呼吸道特別是鼻咽部有狹窄的病理基礎，如腺樣和扁桃體組織增生、軟齶鬆弛、齶垂過長、舌根部脂肪浸潤後垂以及下齶畸形等。SAHS患者50％有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關。

【發病機制】：

高血壓的發病機制，即遺傳與環境因素通過什麼途徑和環節升高血壓，至今還沒有一個完整統一的認識。其原因如下：

第一，高血壓不是一種均勻同質性疾病，不同個體之間病因和發病機制不盡相同；

第二，高血壓的病程較長，進展一般較緩慢，不同階段有始、維持和加速等不同機制參與；

第三，參與血壓正常生理調節的機制不等於高血壓發病機制，某一種機制的異常或缺陷常被其他各種機制代償；

第四，高血壓的發病機制與高血壓引起的病理生理變化很難截然分開，血壓的波動性和高血壓定義的人為性以及發病時間的模糊性也使始動機制很難確定。

從血流動力學角度，血壓主要決定於心排出量和體循環周圍血管阻力，平均動脈血壓（MBP）＝合排血量（CO）×總外周血管阻力（PR）。高血壓的血流動力學特徵主要是總外周血管阻力相對或絕對增高。從總外周血管阻力增高出發，目前高血壓的發病機制較集中在以下幾個環節。

（一）交感神經系統活性亢進

各種病因因素使大腦皮層下神經中樞功能發生變化，各種神經遞質濃度與活性異常，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經膚Y、5-經色胺、血管加壓素、腦啡肽、腦鈉肽和中樞腎素-血管緊張素系統，導致交感神經系統活性亢進，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。

（二）腎性水鈉瀦留

各種原因引起腎性水鈉瀦留，通過全身血流自身調節使外周血管阻力和血壓升高，壓力-利尿鈉（pressure-natriuresis）機制再將瀦留的水鈉排泄出去。也可能通過排鈉激素分泌釋放增加，例如內源性類洋地黃物質，在排泄水鈉同時使外周血管阻力增高。這個學說的理論意義在於將血壓升高作為維持體內水鈉平衡的一種代償方式。

有較多因素可引起腎性水鈉儲留，例如亢進的交感活性使腎血管阻力增加；腎小球有微小結構病變；腎臟排鈉激素（前列腺素、激膚酶、腎髓質素）分泌減少，或者腎外排鈉激素（內源性類洋地黃物質、心房肽）分泌異常，或者瀦鈉激素（18-羥去氧皮質酮、醛固酮）釋放增多。

（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）啟動

經典的RAAS包括：腎小球人球動脈的球旁細胞分泌腎素，啟動從肝臟產生的血管緊張素原（AGT），生成血管緊張素I（A I），然後經肺循環的轉換酶（ACE）生成血管緊張素II（ A II）。A II是RAAS的主要效應物質，作用於血管緊張素II受體（AT1），使小動脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質球狀帶分泌醛固酮，通過交感神經末梢突觸前膜的正回饋使去甲腎上腺素分泌增加。這些作用均可使血壓升高，參與高血壓發病並維持。近年來發現很多組織，例如血管壁、心臟、中樞神經、腎臟及腎上腺，也有RAAS各種組成成分。組織RAAS對心臟、血管的功能和結構的作用，可能在高血壓發生和維持中有更大影響。

（四）細胞膜離子轉運異常

血管平滑肌細胞有許多特異性的離子通道、載體和酶，組成細胞膜離子轉運系統，維持細胞內外鈉、鉀、鈣離子濃度的動態平衡。遺傳性或獲得性細胞膜離子轉運異常，包括鈉泵活性降低，鈉一鉀離子協同轉運缺陷，細胞膜通透性增強，鈣泵活性降低，可導致細胞內鈉、鈣離子濃度升高，膜電位降低，啟動平滑肌細胞興奮-收縮耦聯，使血管收縮反應性增強和平滑肌細胞增生與肥大，血管阻力增高。

（五）胰島素抵抗

胰島素抵抗（insulin resiSTance，簡稱IR）是指必須以高於正常的血胰島素釋放水準來維持正常的糖耐量，表示機體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。約50％原發性高血壓患者存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三醋升高、高血壓與糖耐量減退同時並存的四聯症患者中最為明顯。近年來認為胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓發生的共同病理生理基礎，但是胰島素抵抗是如何導致血壓升高，尚未獲得肯定解釋。多數認為是胰島素抵抗造成繼發性高胰島素血症引起的，因為胰島素抵抗主要影響胰島素對葡萄糖的利用效應，胰島素的其他生物學效應仍然保留，繼發性高胰島素血症使腎臟水鈉重吸收增強，交感神經系統活性亢進，動脈彈性減退，從而血壓升高。在一定意義上，胰島素抵抗所致交感活性亢進使機體產熱增加，是對肥胖的一種負反饋調節，這種調節以血壓升高和血脂代謝障礙為代價。

然而，上述從總外周血管阻力增高出發的機制尚不能解釋單純收縮期性高血壓和脈壓明顯增大。通常情況下，大動脈彈性和外周血管的壓力反射波是收縮壓與脈壓的主要決定因素，所以近年來重視動脈彈性功能在高血壓發病中的作用。現在已知，覆蓋血管內膜面的內皮細胞能生成、啟動和釋放各種血管活性物質，例如一氧化氮（NO）、前列環素（PGI2）、內皮素（ET-1）、內皮依賴性血管收縮因數（EDCF）等，調節心血管功能。隨著年齡增長以及各種心血管危險因素，例如血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血症等，氧自由基產生增加，NO滅活增強，氧化應激（oxidative STress）反應等均影響動脈彈性功能和結構。由於大動脈彈性減退，脈搏波傳導速度增快，反射波抵達中心大動脈的時相從舒張期提前到收縮期，出現收縮期延遲壓力波峰，可以導致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。阻力小動脈結構（血管數目稀少或壁/腔比值增加）和功能（彈性減退和阻力增大）改變，影響外周壓力反射點的位置或反射波強度，也對脈壓增大起重要作用。

【病理】：

高血壓早期無明顯病理改變。心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官。長期高血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚和擴大。長期高血壓引起的全身小動脈病變，主要是壁腔比值增加和管腔內徑縮小，導致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血。長期高血壓及伴隨的危險因素可促進動脈粥樣硬化的形成及發展，該病變主要累及體循環大、中動脈。高血壓時還可出現微循環毛細血管稀疏、扭曲變形，靜脈順應性減退。現在認為血管內皮功能障礙是高血壓最早期和最重要的血管損害。

（一）心臟

長期壓力負荷增高，兒茶酚胺與血管緊張素II等生長因數都可刺激心肌細胞肥大和間質纖維化。高血壓主要是左心室肥厚和擴大，根據左心室肥厚和擴張的程度，可以分為對稱性肥厚、不對稱性室間隔肥厚和擴張性肥厚。長期高血壓發生心臟肥厚或擴大時，稱為高血壓心臟病。高血壓心臟病常合併冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變，最終可導致心力衰竭或嚴重心律失常，甚至猝死。

（二）腦

長期高血壓對腦組織的影響，無論是腦卒中或慢性腦缺血，都是腦血管病變的後果。長期高血壓使腦血管發生缺血與變性，形成微動脈瘤，從而發牛腦出血。高血壓促使腦動脈粥樣硬化，粥樣斑塊破裂可併發腦血栓形成。腦小動脈閉塞性病變，引起針尖樣小範圍梗死病灶，稱為腔隙性腦梗死。高血壓的腦血管病變部位，特別容易發生在大腦中動脈的豆紋動脈、基底動脈的旁正中動脈和小腦齒狀核動脈。這血管直接來自壓力較高的大動脈，血管細長而且垂直穿透，容易形成微動脈瘤或閉塞性病變。因此腦卒中通常累及殼核、丘腦、尾狀核、內囊等部位。

（三）腎臟

腎單位數目隨年齡增長而減少。長期持續高血壓使腎小球內囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化，進一步導致腎實質缺血和腎單位不斷減少。慢性腎衰竭是長期高血壓的嚴重後果之一，尤其在合併糖尿病時。惡性高血壓時，入球小動脈及小葉間動脈發生增殖性內膜炎及纖維素樣壞死，可在短期內出現腎衰竭。

（四）視網膜

視網膜小動脈早期發生痙攣，隨著病程進展出現硬化改變。血壓急驟升高可引起視網膜滲出和出血。

【臨床表現及併發症】：

（一）症狀

大多數起病緩慢、漸進，一般缺乏特殊的臨床表現。約l/5患者無症狀，僅在測量血壓時或發生心、腦、腎等併發症時才被發現。一般常見症狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續性，多數症狀可自行緩解，在緊張或勞累後加重。也可出現視力模糊、鼻出血等較重症狀。症狀與血壓水準有一定得關聯，因高血壓性血管痙攣或擴張所致。典型的高血壓頭痛在血壓下降後即可消失。高血壓患者可以同時合併其他原因的頭痛，往往與血壓高度無關，例如精神焦慮性頭痛、偏頭痛、青光眼等。如果突然發生嚴重頭暈與眩暈，要注意可能是短暫性腦缺血發作或者過度降壓、直立性低血壓，這在高血壓合併動脈粥樣硬化、心功能減退者容易發生。高血壓患者還可以出現受累器官的症狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。另外，有些症狀可能是降壓藥的不良反應所致。

（二）體徵

血壓隨季節、晝夜、情緒等因素有較大波動。冬季血壓較高，夏季較低；血壓有明顯晝夜波動，一般夜間血壓較低，清晨起床活動後血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。患者在家中的自測血壓值往往低於診所血壓值。

高血壓時體徵一般較少。周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等是重點檢查的專案。常見的並應重視的部位是頸部、背部兩側肋脊角、上腹部臍兩側、腰部肋脊處的血管雜音。血管雜音往往表示管腔內血流紊亂，與管腔大小、血流速度、血液黏度等因素有關，提示存在血管狹窄、不完全性阻塞或者代償性血流量增多、加快，例如腎血管性高血壓、大動脈炎、主動脈狹窄、粥樣斑塊阻塞等。腎動脈狹窄的血管雜音，常向腹兩側傳導，大多具有舒張期成分。心臟聽診可有主動脈瓣區第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。

有些體徵常提示繼發性高血壓可能，例如腰部腫塊提示多囊腎或嗜鉻細胞瘤；股動脈搏動延遲出現或缺如，並且下肢血壓明顯低於上肢，提示主動脈縮窄；向心性肥胖、紫紋與多毛，提示Cushing綜合徵可能。

（三）惡性或急進型高血壓

少數患者病情急驟發展，舒張壓持續≥130mmHg，並有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續蛋白尿、血尿與管型尿。病情進展迅速，如不及時有效降壓治療，預後很差，常死於腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特徵。發病機制尚不清楚，部分患者繼發於嚴重腎動脈狹窄。

（四）併發症

1．高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤發作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應而產生危急症狀。在高血壓早期與晚期均可發生。危象發生時，出現頭痛、煩躁、眩暈、噁心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重症狀，以及伴有痙攣動脈（椎基底動脈、頸內動脈、視網膜動脈、冠狀動脈等）累及相應的靶器官缺血症狀。

2．高血壓腦病：發生在重症高血壓患者，由於過高的血壓突破了腦血流自動調節範圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現以腦病的症狀與體徵為特點，表現為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。

3．腦血管病：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發作，參閱神經科教材。

4．心力衰竭：參閱本篇第二章。

5．慢性腎功能衰竭：參閱第五篇第十一章。

6．主動脈夾層：參閱本篇第十二章。

【實驗室檢查】：

（一）常規專案

常規檢查的專案是尿常規，血糖，血膽固醇，血甘油三醋，腎功能，血尿酸和心電圖。這些檢查有助於發現相關的危險因素和靶器官損害。部分患者根據需要和條件可以進一步檢查眼底、超聲心動圖、血電解質、低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇。

（二）特殊檢查

如果為了更進一步瞭解高血壓患者病理生理狀況和靶器官結構與功能變化，可以有目的地選擇一些特殊檢查，例如24小時動態血壓監測（ABPM），踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內膜中層厚度（IMT），動脈彈性功能測定，血漿腎素活性（PRA）等。24小時動態血壓監測有助於判斷血壓升高嚴重程度，瞭解血壓晝夜節律，指導降壓治療以及評價降壓藥物療效。

【診斷和鑒別診斷】：

高血壓診斷主要根據診所測量的血壓值，採用經核准的水銀柱或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。一般來說，左、右上臂的血壓相差＜1.33～2.66/1.33kPa（10～20/10mmHg），右側＞左側。如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側鎖骨下動脈及遠端有阻塞性病變，例如大動脈炎、粥樣斑塊。必要時，如疑似直立性低血壓的患者還應測量平臥位和站立位（1秒和5秒後）血壓。是否血壓升高，不能僅憑1次或2次診所血壓測量值來確定，需要一段時間的隨訪，觀察血壓變化和總體水準。

一旦診斷高血壓，必需鑒別是原發性還是繼發性。繼發性高血壓的診斷與治療參見第二節和有關篇章。原發性高血壓患者需作有關實驗室檢查，評估靶器官損害和相關危險因素。

【預後】：

高血壓的預後不僅與血壓升高水準有關，而且與其他心血管危險因素存在以及靶器官損害程度有關。因此，從指導治療和判斷預後的角度，現在主張對高血壓患者作心血管危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危。具體分層標準根據血壓升高水準（1、2、3級）、其他心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害以及併發症情況，見表3-6-2。用於分層的其他心血管危險因素：男性＞55歲，女性＞65歲；吸煙；血膽固醇（TC）＞5.72mmol/L（220mg/dl），或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞3.3mmol/L（130mg/dl），或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L（40mg/dl）；早發心血管疾病家族史（一級親屬發病年齡＜50歲）；腹型肥胖（腹圍：男性≥85cm，女性≥80cm），或體重指數（BMI＞28kg/m2；高敏C反應蛋白（hCRP）≥1mg/dl；缺乏體力活動。用於分層的靶器官損害：左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；頸動脈超聲證實有動脈粥樣斑塊或內膜中層厚度（IMT）≥0.9mm；血肌酐輕度升高：男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl），女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）；微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。用於分層的併發症：心臟疾病（心絞痛，心肌梗死，冠狀動脈血運重建，心力衰竭）；腦血管疾病（腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發作）；腎臟疾病（糖尿病腎病，血肌酐升高男性超過133μmol/L或女性超過124μmol/L，臨床蛋白尿＞300mg/24h）；血管疾病（主動脈夾層，外周血管病）；高血壓性視網膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。

在影響預後的因素中，除危險因素外，是否存在靶器官損害至關重要。靶器官損害發生後不僅獨立於始動的危險因素，加速心、腦血管病發生，而且成為預測心、腦血管病的危險標記（risk marker）。左心室肥厚、頸動脈內膜中層厚度（IMT）增加或粥樣斑塊、動脈彈性功能減退和微量白蛋白尿等靶器官損害，目前被公認為是心血管危險地重要標記。

【治療】：

（一）目的與原則

原發性高血壓目前尚無根治方法，但大規模臨床試驗證明，收縮壓下降10~20mmHg或舒張壓下降5~6mmHg，3~5年內腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38％、20％與16%，心力衰竭減少50％以上。降壓治療在高危患者能獲得更大益處，例如老年單純收縮期性高血壓、糖尿病和腦卒中史患者。雖然降壓治療不是治本，但也不僅僅是對症的，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發生率和死亡率。

高血壓患者發生心、腦血管併發症往往與血壓高度有密切關係，因此降壓治療應該確立血壓控制目標值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險因素合併存在，例如肥胖、高膽固醇血症、糖尿病等，協同加重心血管危險，決定了治療措施必須是綜合性的。

高血壓治療原則如下：

1．改善生活行為：適用於所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：儘量將體重指數（BMI）控制在＜25。體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝人：膳食中約80％鈉鹽來自烹調用鹽和各種醃製品，所以應減少烹調用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。③補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml ，可以補充鉀1000mg和鈣400mg。④減少脂肪攝人：膳食中脂肪量應控制在總熱量的25％以下。⑤戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當於50g乙醇的量。⑥增加運動：運動有利於減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應調節能力，穩定血壓水準。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每週3 ~5次，每次20~60分鐘。

2．降壓藥治療對象：①高血壓2 級或以上患者（＞160/100mmHg）；②高血壓合併糖尿病，或者已經有心、腦、腎靶器官損害和併發症患者；③凡血壓持續升高，改善生活行為後血壓仍未獲得有效控制患者。從心血管危險分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強化治療。

3．血壓控制目標值：原則上應將血壓降到患者能最大耐受的水準，目前一般主張血壓控制目標值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合併高血壓患者，血壓控制目標值＜ 130/80mmHg。根據臨床試驗已獲得的證據，老年收縮期性高血壓的降壓目標水準，收縮壓（SBP）140～150mmHg，舒張壓（DBP）＜ 90mmHg但不低於65～70mmHg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處。

4．多重心血管危險因素協同控制：各種心血管危險因素相互之間有關聯，80%～90%高血壓患者有血壓升高以外的危險因素。降壓治療後儘管血壓控制在正常範圍，血壓升高以外的多種危險因素依然對預後產生重要影響。在血壓升高以外的諸多因素中，性別、年齡、吸煙、血膽固醇水準、血肌酐水準、糖尿病和冠心病對心血管危險地影響最明顯。因此，必須在心血管危險控制新概念指導下實施抗高血壓治療，控制某一種危險因素時應注意盡可能改善或至少不加重其他心血管危險因素。降壓治療方案除了必須有效控制血壓和依從治療外，還應顧及可能對糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等的影響。

（二）降壓藥物治療

1．降壓藥物種類：目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）， 詳見表3-6-3。

2．降壓藥物作用特點

（1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。各種利尿劑的降壓療效相仿，噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩、緩慢，持續時間相對較長，作用持久，服藥2～3周後作用達高峰。適用於輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合併肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應。利尿劑能增強其他降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀症和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發生在大劑量時，因此現在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過25mg。不良反應主要是乏力、尿量增多。痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用於腎功能不全時。

（2）β受體阻滯劑：有選擇性（βl）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學自動調節機制。降壓起效較迅速、強力，持續時間各種β受體阻滯劑有差異。適用於各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合併心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。各種β受體阻滯劑的藥理學和藥代動力學情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性βl受體阻滯劑或者兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對較高劑量。β受體阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應激和運動狀態下血壓急劇升高。β受體阻滯劑治療的主要障礙是心動過緩和一些影響生活品質的不良反應，較高劑量β受體阻滯劑治療時突然停藥可導致撤藥綜合徵。雖然糖尿病不是使用β受體阻滯劑的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖症，使用時應加以注意，如果必須使用，應使用高度選擇性β1受體阻滯劑。不良反應主要有心動過緩、乏力、四肢發冷。β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導及竇性心律均有抑制，並可增加氣道阻力。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態竇房結綜合徵、房室傳導阻滯和外周血管病患者禁用。

（3）鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，根據藥物核心分子結構和作用於L 型鈣通道不同的亞單位，鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，後者有維拉帕米和地爾硫卓。根據藥物作用持續時間，鈣拮抗劑又可分為短效和長效。長效鈣拮抗劑包括長半衰期藥物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋製劑，例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L 型鈣通道進人血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮偶聯，降低阻力血管的收縮反應性。鈣通道阻滯劑還能減輕血管緊張素II（A II）和α1腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮杭劑降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對較強，短期治療一般能降低血壓10%～15 % ，劑量與療效呈正相關關係，療效的個體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對於其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優勢：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝人不影響降壓療效；非甾體類抗炎症藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用於合併糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效製劑時。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。

（4）血管緊張素轉換酶抑制劑：根據化學結構分為巰基、羧竣基和磷醯基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，在3～4周時達最大作用，限制鈉鹽攝人或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用於伴有心力衰竭、心肌梗死後、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要是刺激性乾咳和血管性水腫。乾咳發生率約10％～20 %，可能與體內緩激肽增多有關，停用後可消失。高血鉀症、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。血肌醉超過3mg患者使用時需謹慎。

（5）血管緊張素II 受體阻滯劑：常用的有氯沙坦、擷沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素II的水鈉瀦留、血管收縮與重構作用。近年來，注意到阻滯AT1負反饋引起的血管緊張素II增加，可啟動另一受體亞型AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩，一般在6~8周時才達最大作用，作用持續時間能達到24小時以上。各種不同血管緊張素II受體阻滯劑之間在降壓強度上存在差異。低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效。多數ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應很少，不引起刺激性乾咳，持續治療的依從性高。雖然在治療物件和禁忌證方面與ACEI相同，但ARB具有自身療效特點，在高血壓治療領域內，與ACEI並列作為目前推薦的常用的五大類降壓藥中的一類。

除了上述五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發展歷史中還有一些藥物，包括交感神經抑制劑，例如利血平（resepine）、可樂定（c10nidine）；直接血管擴張劑，例如肼屈嗪（hydrazine）； αl受體阻滯劑，例如呱唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用於臨床並有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨使用，但是在複方製劑或聯合治療時還仍在使用。

3．降壓治療方案：大多數無併發症或合併症患者可以單獨或者聯合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB，治療應從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、併發症、合併症、降壓療效、不良反應以及藥物費用等，都可能影響降壓藥的具體選擇。現在認為，2級高血壓（＞160/100）患者在開始時就可以採用兩種降壓藥物聯合治療，處方聯合或者固定劑量聯合，聯合治療有利於血壓在相對較短的時間內達到目標值，也有利於減少不良反應。

聯合治療應採用不同降壓機制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯合治療方案是：利尿劑與β受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與β受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑。採用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療後3-6個月內達到血壓控制目標值。對於有併發症或合併症患者，降壓藥和治療方案選擇應該個體化，具體內容見下文。

因為降壓治療的益處是通過長期控制血壓達到的，所以高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高危和極高危患者。在每個患者確立有效治療方案並獲得血壓控制後，仍應繼續治療，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案，停服降壓藥後多數患者在半年內又回復到原來的高血之水準，這是治療是否有成效的關鍵！在血壓平穩控制1～2年後，可以根據需要逐漸減少降壓藥品種與劑量。由於高血壓治療的長期性，患者的治療依從性十分重要。採取以下措施可以進高患者治療依從性：醫師與患者之間保持經常性的良好溝通；讓患者和家屬參與制定治療計畫；鼓勵患者家中自測血壓。

（三）有併發症和合併症的降壓治療

1．腦血管病：在已發生過腦卒中的患者，降壓治療的目的是減少再次發生腦卒中。高血壓合併腦血管病患者不能耐受血壓下降過快或過大，壓力感受器敏感性減退，容易發生體位性低血壓，因此降壓過程應該緩慢、平穩，最好不減少腦血流量。可選擇ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑。注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯合治療。

2．冠心病：高血壓合併穩定性心絞痛的降壓治療，應選擇β受體阻滯劑、轉換酶抑制劑和長效鈣拮抗劑；發生過心肌梗死患者應選擇ACEI和β受體阻滯劑，預防心室重構。盡可能選用長效製劑，較少血壓波動，控制24小時血壓，尤其清晨血壓高峰。

3．心力衰竭：高血壓合併無症狀左心室功能不全的降壓治療，應選擇ACEI和β阻滯劑，注意從小劑量開始；在有心力衰竭症狀的患者，應採用利尿劑、ACEI或ARB和β阻滯劑聯合治療。

4．慢性腎衰竭：終末期腎臟病時常有高血壓，兩者病情呈惡性循環。降壓治療的目的主要是延緩腎功能惡化，預防心、腦血管病發生。應該實施積極降壓治療策略，通常需要3種或3種以上降壓藥方能達到目標水準。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超過265μmol/L，即3.0mg/dl）有可能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。

5．糖尿病：糖尿病與高血壓常常合併存在，併發腎臟損害時高血壓患病率達70％～80％。1型糖尿病在出現蛋白尿或腎功能減退前通常血壓正常，高血壓是腎病的一種表現；2型糖尿病往往較早就與高血壓並存。高血壓患者約10％有糖尿病和糖耐量異常。多數糖尿病合併高血壓患者往往同時有肥胖、血脂代謝紊亂和較嚴重的靶器官損害，屬於心血管危險的高危群體，約80％患者死於心、腦血管病。應該實施積極降壓治療策略，為了達到目標水準，通常在改善生活行為基礎上需要2種以上降壓藥物聯合治療。ARB或ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制。

（四）頑固性高血壓治療

約10％高血壓患者，儘管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯合治療，血壓仍未能達到目標水準，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。對頑固性高血壓的處理，首先要尋找原因，然後針對具體原因進行治療，常見有以下一些原因。

1．血壓測量錯誤：袖帶大小不合適，上臂圍粗大者使用了普通袖帶；袖帶置於有彈性阻力的衣服（毛線衣）外面；放氣速度過快；聽診器置於袖帶內；在聽診器上向下用力較大。有些是間接測量血壓方法引起的假性頑固。假性高血壓可發生在廣泛動脈粥樣硬化和鈣化的老年人，測量肱動脈血壓時需要比硬化的動脈腔更高的袖帶壓力方能阻斷血流。在以下情況時應懷疑假性高血壓：血壓明顯升高而無靶器官損害；降壓治療後在無過多血壓下降時產生明顯的頭暈、乏力等低血壓症狀；肱動脈處有鈣化證據；肮動脈血壓高於下肢動脈血壓；重度單純性收縮期高血壓。

2．降壓治療方案不合理：採用不合理的聯合治療不能顯著增強降壓效應；採用了對某些患者有明顯不良反應的降壓藥，導致無法增加劑量提高療效和不依從治療；在三種降壓藥的聯合治療方案中無利尿劑。

3．藥物干擾降壓作用：同時服用干擾降壓作用的藥物是血壓難以控制的一個較隱蔽的原因。非類固醇性抗炎藥（NSAIDs）引起水鈉瀦留，增強對升壓激素的血管收縮反應，能抵消除鈣拮抗劑外各種降壓藥的作用。擬交感胺類藥物具有激動α腎上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的減肥藥，長期使用可升高血壓或干擾降壓作用。三環類抗抑鬱製劑阻止交感神經末梢攝取利血平、可樂定等降壓藥。用於器官移植抗自身免疫的藥物環抱素（eyc10sporine）刺激內皮素釋放，增加腎血管阻力，減少水鈉排泄。治療晚期腎臟疾病貧血的重組人紅細胞生成素能直接作用於血管，升高周圍血管阻力。口服避孕藥和糖皮質激素也拮抗降壓藥的作用。

4．容量超負荷：飲食鈉攝入過多抵消降壓藥作用。肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性腎功能不全時通常有容量超負荷。在一些聯合治療依然未能控制血壓的患者中，常發現未使用利尿劑，或者利尿劑的選擇和計量不合理。可以採用短期強化利尿治療試驗來判斷，聯合服用長作用的噻嗪類利尿劑和短作用的袢類利尿劑觀察治療效應。

5．胰島素抵抗：胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發生頑固性高血壓的主要原因。在降壓藥治療基礎上聯合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。肥胖者減輕體重5kg就能顯著降低血壓或減少使所用的降壓藥數量。

6．繼發性高血壓：見本章第二節，其中腎動脈狹窄和原發性醛固酮增多症是最常見的原因，尤其在老年患者。約l/3原發性醛固酮增多症患者表現為頑固性高血壓，而且有些患者無低血鉀症。在老年高血壓患者中隱性甲狀腺功能減退者不少見。

另外，睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵、過多飲酒和重度吸煙也是造成頑固性高血壓的原因。

頑固性高血壓的處理應該建立在上述可能原因評估的基礎上，大多數患者可以找到原因並加以糾正。如果依然不能控制血壓，應該進一步進行血流動力學和神經激素檢查。如果所有的方法都失敗了，宜短時期停止藥物治療，嚴密監測血壓，重新開始新的治療方案，可能有助於打破血壓升高的惡性循環。

【高血壓急症】：

在高血壓發展過程的任何階段和其他疾病急症時，可以出現嚴重危及生命的血壓升高，需要作緊急處理。高血壓急症是指短時期內（數小時或數天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆性損害。

高血壓急症可以發生在高血壓患者，表現為高血壓危象或高血壓腦病；也可發生在其他許多疾病過程中，主要在心、腦血管病急性階段，例如腦出血、蛛網膜下腔出血、缺血性腦梗死、急性左心室心力衰竭、心絞痛、急性主動脈夾層和急、慢性腎衰竭等情況時。

及時正確處理高血壓急症十分重要，可在短時間內使病情緩解，預防進行性或不可逆性靶器官損害，降低死亡率。根據降壓治療的緊迫程度，可分為緊急和次急兩類。前者需要在幾分鐘到1小時內迅速降低血壓，採用靜脈途徑給藥；後者需要在幾小時到24小時內降低血壓，可使用快速起效的口服降壓藥。

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（一）治療原則

1．迅速降低血壓：選擇適宜有效的降壓藥物，放置靜脈輸液管，靜脈滴注給藥，同時應經常不斷測量血壓或無創性血壓監測。靜脈滴注給藥的優點是便於調整給藥的劑量。如果情況允許，及早開始日服降壓藥治療。

2．控制性降壓：高血壓急症時短時間內血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應採取逐步控制性降壓，即開始的24小時內將血壓降低20%～25%，48小時內血壓不低於160/100mmHg。如果降壓後發現有重要器官的缺血表現，血壓降低幅度應更小些。在隨後的1～2周內，再將血壓逐步降到正常水準。

3．合理選擇降壓藥：高血壓急症處理對降壓藥的選擇，要求起效迅速，短時間內達到最大作用；作用持續時間短，停藥後作用消失較快；不良反應較小。另外，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心排出量和腦血流量。硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液相對比較理想。在大多數情況下，硝普鈉往往是首選的藥物。

4．避免使用的藥物：應注意有些降壓藥不適宜用於高血壓急症，甚至有害。利血平肌肉注射的降壓作用起始較慢，如果短時間內反覆注射又導致難以預測的蓄積效應，發生嚴重低血壓；引起明顯嗜睡反應，干擾對神志狀態的判斷。因此，不主張用利血平治療高血壓急症。治療開始時也不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度，因為多數高血壓急症時交感神經系統和RAAS過度啟動，外周血管阻力明顯升高，患者體內迴圈血容量減少，強力利尿是危險的。

（二）降壓藥選擇與應用

1．硝普鈉（sodium nitroprusside）：能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、後負荷。開始時以50mg/500ml濃度每分鐘10～25μg速率靜滴，立即發揮降壓作用。使用硝普鈉必須密切觀察血壓，根據血壓水準仔細調節滴注速率，稍有改變就可引起血壓較大波動。停止滴注後，作用僅維持3～5分鐘。硝普鈉可用於各種高血壓急症。在通常劑量下不良反應輕微，有噁心、嘔吐、肌肉顫動。滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應。硝普鈉在體內紅細胞中代謝產生氰化物，長期或大劑量使用應注意可能發生硫氰酸中毒，尤其在腎功能損害者。

2．硝酸甘油（nitroglycerin）：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。開始時以每分鐘5～10μg速率靜滴，然後每5～10分鐘增加滴注速率至每分鐘20～50μg。降壓起效迅速，停藥後數分鐘作用消失。硝酸甘油主要用於急性心力衰竭或急性冠脈綜合徵時高血壓急症。不良反應有心動過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐等。

3．尼卡地平（nicardipine）：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，作用迅速，持續時間較短，降壓作用同時改善腦血流量。開始時從每分鐘0.5μg/kg 靜脈滴注，逐步增加劑量到每分鐘6μg/kg。尼卡地平主要用於高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急症。不良作用有心動過速、面部潮紅等。

4．地爾硫卓（diltiazem）：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓同時具有改善冠狀動脈血流量和控制快速性室上性心律失常作用。配製成50mg/500ml濃度，以每小時5～15mg速率靜滴，根據血壓變化調整速率。地爾硫卓主要用於高血壓危象或急性冠脈綜合徵。不良作用有頭痛、面部潮紅等。

5．拉貝洛爾（labeta10l）：兼有α受體阻滯作用的β阻滯劑，起效較迅速（5～10分鐘），但持續時間較長（3～6小時）。開始時緩慢靜脈注射50mg，以後可以每隔15分鐘重複注射，總劑量不超過300mg，也可以每分鐘0.5～2mg速率靜脈滴注。拉貝洛爾主要用於妊娠或腎衰竭時高血壓急症。不良反應有頭暈、體位性低血壓、心臟傳導阻滯等。

6．三甲噻方（trimetaphan）：神經節阻滯劑，已經不用於通常的降壓治療，但在主動脈夾層的高血壓急症處理中卻是最佳的可選擇藥物，降壓作用同時降低主動脈剪切力，阻止夾層擴展。以1g/L濃度每分鐘0.5～5mg速度靜脈滴注。由於三甲噻方同時阻斷交感和副交感神經，不良反應較多，主要有直立性低血壓、排便和解尿困難。

（三）幾種常見高血壓急症的處理原則

1．腦出血：腦出血急性期時血壓明顯升高多數是由於應激反應和顱內壓增高，原則上實施血壓監控與管理，不實施降壓治療，因為降壓治療有可能進一步減少腦組織的血流灌注，加重腦缺血和腦水腫。只有在血壓極度升高情況時，即＞200/130mmHg，才考慮嚴密血壓監測下進行降壓治療。血壓控制目標不能低於160/l00mmHg。

2．腦梗死：腦梗死患者在數天內血壓常自行下降，而且波動較大，一般不需要作高血壓急症處理。

3．急性冠脈綜合徵：部分患者在起病數小時內血壓升高，大多見於前壁心肌梗死，主要是舒張壓升高，可能與疼痛和心肌缺血的應激反應有關。血壓升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴大梗死面積；有可能增加溶栓治療過程中腦出血發生率。可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜脈滴注，也可選擇口服β受體阻滯劑和ACEI治療。血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。

4．急性左心室衰竭：降壓治療對伴有高血壓的急性左心室衰竭有較明顯的獨特療效，降壓治療後症狀和體徵能較快緩解。應該選擇能有效減輕心臟前、後負荷又不加重心臟工作的降壓藥物，硝普納或硝酸甘油是較佳的選擇。需要時還應靜脈注射袢利尿劑。