動脈粥樣硬化
功脈粥樣硬化（atherosclerosis）是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。各種動脈硬化的共同特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。動脈粥樣硬化的特點是受累動脈的病變從內膜開始，先後有多種病變合併存在，包括局部有脂質和複合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質沉著形成斑塊，並有動脈中層的逐漸退變，繼發性病變尚有斑塊內出血、斑塊破裂及局部血栓形成（稱為粥樣硬化一血栓形成，atherosclerosis-thrombosis）。現代細胞和分子生物學技術顯示動脈粥樣硬化病變具有巨噬細胞遊移、平滑肌細胞增生；大量膠原纖維、彈力纖維和蛋白多糖等結締組織基質形成；以及細胞內、外脂質積聚的特點。由於在動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。
其他常見的動脈硬化類型還有小動脈硬化（arterio10sclerosis）和動脈中層硬化（Monckeberg arteriosclerosis）。前者是小型動脈彌漫性增生性病變，主要發生在高血壓患者。後者多累及中型動脈，常見於四肢動脈，尤其是下肢動脈，在管壁中層有廣泛鈣沉積，除非合併粥樣硬化，多不產生明顯症狀，其臨床意義不大。
鑒於動脈粥樣硬化雖僅是動脈硬化的一種類型，但因臨床上多見且意義重大，因此習慣上簡稱之「動脈硬化」多指動脈粥樣硬化。
【病因和發病情況】：
本病病因尚未完全確定，對常見的冠狀動脈粥樣硬化所進行的廣泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多種因素作用於不同環節所致，這些因素稱為危險因素（risk factor）。主要的危險因素為：
（一）年齡、性別
本病臨床上多見於40歲以上的中、老年人，49歲以後進展較快，但在一些青壯年人甚至兒童的屍檢中，也曾發現他們的動脈有早期的粥樣硬化病變，提示這時病變已開始。近年來，臨床發病年齡有年輕化趨勢。男性與女性相比，女性發病率較低，但在更年期後發病率增加。年齡和性別屬於不可改變的危險因素。
（二）血脂異常
脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（10w density lipoprotein，LDL即β脂蛋白，特別是氧化的低密度脂蛋白）或極低密度脂蛋白（very 10w density lipoprotein，VLDL即前β脂蛋白）增高，相應的載脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL即α脂蛋白）減低，載脂蛋白A（apoprotein A，ApoA）降低都被認為是危險因素。此外脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是獨立的危險因素。在臨床實踐中，以TC及LDL增高最受關注。
（三）高血壓
血壓增高與本病關係密切。60％～70％的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關。
（四）吸煙
吸煙者與不吸煙者比較，本病的發病率和病死率增高2～6倍，且與每日吸煙的支數呈正比。被動吸煙也是危險因素。
（五）糖尿病和糖耐量異常
糖尿病患者中不僅本病發病率較非糖尿病者高出數倍，且病變進展迅速。本病患者糖耐量減低者也十分常見。
其他的危險因素尚有：①肥胖（標準體重計算參考本節防治段）。②從事體力活動少，腦力活動緊張，經常有工作緊迫感者。③西方的飲食方式：常進較高熱量、含較多動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者。④遺傳因素：家族中有在年齡＜50歲時患本病者，其近親得病的機會可5倍於無這種情況的家族。常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血症是這些家族成員易患本病的因素。此外，近年已克隆出與人類動脈粥樣硬化危險因素相關的易感或突變基因200種以上。⑤性情急躁、好勝心和競爭性強、不善於勞逸結合的A型性格者。
近年提出肥胖與血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時存在時稱為「代謝綜合徵」是本病重要的危險因素。
新近發現的危險因素還有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰島素抵抗增強；③血中纖維蛋白原及一些凝血因數增高；④病毒、衣原體感染等。
近年來由於人民衛生事業的發展，許多傳染病得到控制，人民平均期望壽命延長，生活水準提高，滋長的不健康的生活方式使本病相對和絕對發生率增高，現已躍居於導致人口死亡的主要原因之列。
【發病機制】：
對本病發病機制，曾有多種學說從不同角度來闡述。包括脂質浸潤學說、血栓形成學說、平滑肌細胞克隆學說等。近年多數學者支持「內皮損傷反應學說」。認為本病各種主要危險因素最終都損傷動脈內膜，而粥樣硬化病變的形成是動脈對內膜損傷作出的炎症-纖維增生性反應的結果。
動脈內膜受損可為功能紊亂或解剖損傷。在長期高脂血症的情況下，增高的脂蛋白中主要是氧化修飾的低密度脂蛋白（ox LDL）和膽固醇對動脈內膜造成功能性損傷，使內皮細胞和白細胞（單核細胞和淋巴細胞）表面特性發生變化，黏附因數表達增加。單核細胞黏附在內皮細胞上的數量增多，並從內皮細胞之間移入內膜下成為巨噬細胞，通過清道夫受體吞噬oxLDL，轉變為泡沫細胞形成最早的粥樣硬化病變脂質條紋。巨噬細胞能氧化LDL、形成過氧化物和超氧化離子，還能合成和分泌至少6種細胞因數，在這些細胞因數的作用下，促使脂肪條紋演變為纖維脂肪病變，再發展為纖維斑塊。
在血流動力學發生變化的情況下，如血壓增高、血管局部狹窄所產生的湍流和切應力變化等，使動脈內膜內皮細胞間的連續性中斷，內皮細胞回縮，從而暴露內膜下的組織。此時血小板活化因數（PAF）啟動血液中的血小板，使之黏附、聚集於內膜上，形成附壁血栓。血小板可釋出許多細胞因數。這些因數進入動脈壁，也對促發粥樣硬化病變中平滑肌細胞增生起重要作用。
【病理解剖和病理生理】：
動脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環系統的大型肌彈力型動脈（如主動脈）和中型肌彈力型動脈（以冠狀動脈和腦動脈罹患最多，肢體各動脈、腎動脈和腸系膜動脈次之，下肢多於上肢），而肺循環動脈極少受累。病變分佈多為數個組織器官的動脈同時受累。最早出現病變的部位多在主動脈後壁及肋間動脈開口等血管分支處。
正常動脈壁由內膜、中膜和外膜三層構成，如圖3-7-1所示。動脈粥樣硬化時相繼出現脂質點和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、複合病變3類變化。美國心臟病學學會根據其病變發展過程將其細分為6型：
I型脂質點。動脈內膜出現小黃點，為小範圍的巨噬細胞含脂滴形成泡沫細胞積聚。
Ⅱ型脂質條紋。動脈內膜見黃色條紋，為巨噬細胞成層並含脂滴，內膜有平滑肌細胞也含脂滴，有T淋巴細胞浸潤。
Ⅲ型斑塊前期。細胞外出現較多脂滴，在內膜和中膜平滑肌層之間形成脂核，但尚未形成脂質池。
Ⅳ型粥樣斑塊。脂質積聚多，形成脂質池，內膜結構破壞，動脈壁變形。
V型纖維粥樣斑塊。為動脈粥樣硬化最具特徵性的病變，呈白色斑塊突人動脈腔內引起管腔狹窄。斑塊表面內膜被破壞而由增生的纖維膜（纖維帽）覆蓋於脂質池之上。病變並可向中膜擴展，破壞管壁，並同時可有纖維結締組織增生，變性壞死等繼發病變。
Ⅵ型複合病變。為嚴重病變。由纖維斑塊發生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。粥樣斑塊可因內膜表面破潰而形成所謂粥樣潰瘍。破潰後粥樣物質進入血流成為栓子。
近年來由於冠脈造影的普及和冠脈內超聲成像技術的進展，對不同的冠心病患者的斑塊性狀有了更直接和更清晰的認識。從臨床的角度來看，動脈粥樣硬化的斑塊基本上可分為兩類：一類是穩定型即纖維帽較厚而脂質池較小的斑塊；而另一類是不穩定型（又稱為易損型）斑塊，其纖維帽較薄，脂質池較大易於破裂。而就是這種斑塊的破裂導致了心血管急性事件的發生。導致動脈粥樣硬化斑塊不穩定的因素包括血流動力學變化、應激、炎症反應等。其中炎症反應在動脈粥樣硬化斑塊不穩定和斑塊破裂中起著重要作用。動脈粥樣硬化斑塊不穩定反映其纖維帽的機械強度和損傷強度的失平衡。斑塊破裂釋放組織因數和血小板活化因數，使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓，血栓形成使血管急性閉塞而導致嚴重的持續的心肌缺血。同時斑塊破裂導致大量的炎症因數的釋放，可以上調促凝物質的表達，並能促進纖溶酶原啟動劑抑制物-1（PAI-1）的合成，從而加重血栓形成，並演變為紅色血栓（圖3-7-2a，2b，圖3-7-3）。
從動脈粥樣硬化的慢性經過來看，受累動脈彈性減弱，脆性增加，其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞，也可擴張而形成動脈瘤。視受累的動脈和側支迴圈建立情況的不同，可引起整個循環系統或個別器官的功能紊亂：
1．主動脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低：當心臟收縮時，它暫時膨脹而保留部分心臟排出血液的作用即減弱，使收縮壓升高而舒張壓降低，脈壓增寬。主動脈形成動脈瘤時，管壁為纖維組織所取代，不但失去緊張性而且向外膨隆。這些都足以影響全身血流的調節，加重心臟的負擔。
2．內臟或四肢動脈管腔狹窄或閉塞：在側支迴圈不能代償的情況下使器官和組織的血液供應發生障礙，產生缺血、纖維化或壞死。如冠狀動脈粥樣硬化可引起心絞痛、心肌梗死或心肌纖維化；腦動脈粥樣硬化引起腦梗死或腦萎縮；腎動脈粥樣硬化引起高血壓或腎臟萎縮；下肢動脈粥樣硬化引起間歇性跛行或下肢壞疽等。
本病病理變化進展緩慢，除非有不穩定斑塊破裂造成意外，明顯的病變多見於壯年以後。
現已有不少資料證明，實驗動物的動脈粥樣硬化病變，在用藥物治療和停止致動脈粥樣硬化飼料一段時間後，病變甚至可完全消退。在人體經血管造影或腔內超聲檢查證實，控制和治療各危險因素一段時間後，較早期的動脈粥樣硬化病變可部分消退。
【分期和分類】：
本病發展過程可分為4期，但l臨床上各期並非嚴格按序出現，各期還可交替或同時出現。
1．無症狀期或稱亞臨床期：其過程長短不一，包括從較早的病理變化開始，直到動脈粥樣硬化已經形成，但尚無器官或組織受累的臨床表現。
2．缺血期：由於血管狹窄而產生器官缺血的症狀。
3．壞死期：由於血管內急性血栓形成使管腔閉塞而產生器官組織壞死的表現。
4．纖維化期長期缺血，器官組織纖維化萎縮而引起症狀。
按受累動脈部位的不同，本病有主動脈及其主要分支、冠狀動脈、頸動脈、腦動脈、腎動脈、腸系膜動脈和四肢動脈粥樣硬化等類別。
【臨床表現】：
主要是有關器官受累後出現的病象。
（一）一般表現
可能出現腦力與體力衰退。
（二）主動脈粥樣硬化
大多數無特異性症狀。主動脈廣泛粥樣硬化病變，可出現主動脈彈性降低的相關表現：如收縮期血壓升高、脈壓增寬、橈動脈觸診可類似促脈等。X光檢查可見主動脈結向左上方凸出，有時可見片狀或弧狀鈣質沉著陰影。
主動脈粥樣硬化最主要的後果是形成主動脈瘤，以發生在腎動脈開口以下的腹主動脈處為最多見r其次在主動脈弓和降主動脈。腹主動脈瘤多在體檢時查見腹部有搏動性腫塊而發現，腹壁上相應部位可聽到雜音，股動脈搏動可減弱。胸主動脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經受壓而麻痹引起聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺動脈受壓等表現。X光檢查可見主動脈的相應部位增大；主動脈造影可顯示梭形或囊樣的動脈瘤。二維超聲、X光或磁共振顯像可顯示瘤樣主動脈擴張。主動脈瘤一旦破裂，可迅速致命。在動脈粥樣硬化的基礎上也可發生動脈夾層分離。
（三）冠狀動脈粥樣硬化
將在下節詳述。
（四）顱腦動脈粥樣硬化
顱腦動脈粥樣硬化最常侵犯頸內動脈、基底動脈和脊動脈，頸內動脈入腦處為特別好發區，病變多集中在血管分叉處。粥樣斑塊造成血管狹窄、腦供血不足或局部血栓形成或斑塊破裂，碎片脫落造成腦栓塞等腦血管意外（缺血性腦卒中）；長期慢性腦缺血造成腦萎縮時，可發展為血管性癡呆。
（五）腎動脈粥樣硬化
可引起頑固性高血壓，年齡在55歲以上而突然發生高血壓者，應考慮本病的可能。如發生腎動脈血栓形成，可引起腎區疼痛、尿閉和發熱等。長期腎臟缺血可致腎萎縮並發展為腎衰竭。
（六）腸系膜動脈粥樣硬化
可能引起消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等症狀。血栓形成時，有劇烈腹痛、腹脹和發熱。腸壁壞死時，可引起便血、麻痹性腸梗阻和休克等症狀。
（七）四肢動脈粥樣硬化
以下肢動脈較多見，由於血供障礙而引起下肢發涼、麻木和典型的間歇性跛行，即行走時發生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息後消失，再走時又出現；嚴重者可持續性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失。如動脈管腔完全閉塞時可產生壞疽。
【實驗室檢查】：
本病尚缺乏敏感而又特異性的早期實驗室診斷方法。部分患者有脂質代謝異常，主要表現為血總膽固醇增高、LDL膽固醇增高、HDL膽固醇降低、甘油三酯增高，ApoA降低，ApoB和Lp（a）增高。X光檢查除前述主動脈粥樣硬化的表現外，選擇性或數字減影法動脈造影可顯示冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、腸系膜動脈和四肢動脈粥樣硬化所造成的管腔狹窄或動脈瘤病變，以及病變的所在部位、範圍和程度，有助於確定介入或外科治療的適應症：和選擇施行手術的方式。多普勒超聲檢查有助於判斷頸動脈、四肢動脈和。腎動脈的血流情況和血管病變。腦電阻抗圖、腦電圖、X光、電子電腦斷層顯像（CT）或磁共振顯像有助於判斷腦動脈的功能情況以及腦組織的病變情況。放射性核素心臟檢查、超聲心動圖檢查、心電圖檢查和它們的負荷試驗所示的特徵性變化有助於診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，血管造影包括冠狀動脈造影在內是診斷動脈粥樣硬化最直接的方法。血管內超聲顯像和血管鏡檢查是輔助血管內介入治療的新的檢查方法。
【診斷和鑒別診斷】：
本病發展到相當程度，尤其是有器官明顯病變時，診斷並不困難，但早期診斷很不容易。年長患者如檢查發現血脂異常，X光、超聲及動脈造影發現血管狹窄性或擴張性病變，應首先考慮診斷本病。
主動脈粥樣硬化引起的主動脈變化和主動脈瘤，需與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤以及縱隔腫瘤相鑒別；冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死，需與冠狀動脈其他病變所引起者相鑒別；心肌纖維化需與其他心臟病特別是原發性擴張型心肌病相鑒別；腦動脈粥樣硬化所引起的腦血管意外，需與其他原因引起的腦血管意外相鑒別；腎動脈粥樣硬化所引起的高血壓，需與其他原因的高血壓相鑒別；腎動脈血栓形成需與腎結石相鑒別；四肢動脈粥樣硬化所產生的症狀需與其他病因的動脈病變所引起者鑒別。
【預後】：
本病預後隨病變部位、程度、血管狹窄發展速度、受累器官受損情況和有無併發症而不同。病變涉及心、腦、腎等重要臟器動脈預後不良。
【防治】：
首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生。如已發生，應積極治療，防止病變發展並爭取逆轉。已發生併發症者，及時治療，防止其惡化，延長患者壽命。
（一）一般防治措施
1．發揮患者的主觀能動性配合治療：已有客觀根據證明：經過合理防治可以延緩和阻止病變進展，甚至可使之逆轉消退，患者可維持一定的生活和工作能力。此外，緩慢進展的病變本身又可以促使動脈側支迴圈的形成，使病情得到改善。因此說服患者耐心接受長期的防治措施至關重要。
2．合理的膳食
（1）控制膳食總熱量，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應預防發胖。正常體重的簡單計算法為：體重指數BMI=體重（kg）/身高（m）2，一般以20～24為正常範圍，或以腰圍為標準，一般以女性≥80cm，男性≥85cm為超標。
（2）超過正常標準體重者，應減少每日進食的總熱量，食用低脂（脂肪攝入量不超過總熱量的30％，其中動物性脂肪不超過10％）、低膽固醇（每日不超過200mg）膳食，並限制酒和蔗糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆類及其製品）的食物。儘量以花生油、豆油、菜籽油等植物油為食用油。
（3）年過40歲者即使血脂無異常，也應避免經常食用過多的動物性脂肪和含膽固醇較高的食物，如：肥肉、肝、腦、腎、肺等內臟，豬油、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油及其製品、椰子油、可哥油等。以食用低膽固醇、低動物性脂肪食物，如魚、禽肉、各種瘦肉、蛋白、豆製品等為宜。
（4）已確診有冠狀動脈粥樣硬化者，嚴禁暴飲暴食，以免誘發心絞痛或心肌梗死。合併有高血壓或心力衰竭者，應同時限制食鹽。
3．適當的體力勞動和體育活動參加一定的體力勞動和體育活動，對預防肥胖，鍛煉循環系統的功能和調整血脂代謝均有裨益，是預防本病的一項積極措施。體力活動量應根據原來身體情況、體力活動習慣和心臟功能狀態而定，以不過多增加心臟負擔和不引起不適感覺為原則。體育活動要循序漸進，不宜勉強作劇烈活動，對老年人提倡散步（每日1小時，可分次進行），做保健體操，打太極拳等。
4．合理安排工作和生活：生活要有規律、保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結合，保證充分睡眠。
5．提倡不吸煙，不飲烈性酒雖然少量低濃度酒能提高血HDL，但長期飲用會引起其他問題，因此不宜提倡。
6．積極控制與本病有關的一些危險因素：包括高血壓、糖尿病、高脂血症、肥胖症等。
不少學者認為，本病的預防措施應從兒童期開始，即兒童也不宜進食高膽固醇、高動物性脂肪的飲食，亦宜避免攝食過量，防止發胖。
（二）藥物治療
1．調整血脂藥物血脂異常的患者，經上述飲食調節和注意進行體力活動3個月後，未達到目標水準者，應選用以他汀類降低TC和LDL-C為主的調脂藥，其他如貝特類、煙酸類、膽酸隔置劑、不飽和脂肪酸等（參見第八篇第四章）。
2．抗血小板藥物抗血小板黏附和聚集的藥物，可防止血栓形成，可能有助於防止血管阻塞性病變病情發展，用於預防冠狀動脈和腦動脈血栓栓塞。最常用者為阿司匹林，其他尚有氯吡格雷、阿昔單抗、埃替巴肽、替若非班等藥（參見本篇第十五章）。
3．溶血栓和抗凝藥物對動脈內形成血栓導致管腔狹窄或阻塞者，可用溶解血栓製劑，繼而用抗凝藥（參見本篇第十五章）。
4．針對缺血症狀的相應治療，如心絞痛時應用血管擴張劑及β受體阻滯劑等。
（三）介入和外科手術治療
包括對狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動脈、腎動脈和四肢動脈施行再通或重建或旁路移植等外科手術，以恢復動脈的供血。用帶球囊的導管進行經皮腔內血管成形術，將突入動脈管腔的粥樣物質壓向動脈壁而使血管暢通；在此基礎上發展了經皮腔內血管旋切術、旋磨術、鐳射成形術等多種介入治療，將粥樣物質切下、磨碎、氣化吸出而使血管再通。目前應用最多的還是經皮腔內血管成形術和支架（STent）包括藥物洗脫支架植入術（參見本章第三節）。
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