人工瓣膜和靜脈藥癮者心內膜炎

(一)人工瓣膜心內膜炎(prothetic valve endocarditis)

發生於人工瓣膜置換術後60天以內者為早期人工瓣膜心內膜炎,60天以後發生者為晚期人工瓣膜心內膜炎。早期者,致病菌約1/2為葡萄球菌;表皮葡萄球菌明顯多於金黃色葡萄球菌;其次為革蘭陰性桿菌和真菌。晚期者以鏈球菌最常見,其中以草綠色鏈球菌為主;其次為葡萄球菌,以表皮葡萄球菌多見;其他有革蘭陰性桿菌和真菌。除贅生物形成外,常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏,瓣環周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣。早期者常為急性暴發性起病,晚期以亞急性表現常見。術後發熱、出現新雜音、脾大或周圍栓塞徵,血培養同一種細菌陽性結果至少2次,可診斷本病。預後不良,早期與晚期者的病死率分別為40%~80%和20%~40%。

本病難以治癒。應在自體瓣膜心內膜炎用藥基礎上,將療程延長為6~8周。任一用藥方案均應加慶大黴素。對耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者,應用萬古黴素15mg/kg,每12小時1次,靜脈點滴,加利福平(rifampin)300mg,每8小時1次,口服,用藥6~8周,開始的2周加慶大黴素。人工瓣術後早期(術後<12個月)發生感染性心內膜炎,應積極考慮手術。有瓣膜再置換術的適應症:者,應早期手術。明確適應症:為:

 ①因瓣膜關閉不全致中至重度心力衰竭;

 ②真菌感染;

 3充分抗生素治療後持續有菌血症;

 ④急性瓣膜阻塞;

 ⑤X光透視發現人工瓣膜不穩定;

 ⑥新發生的心臟傳導阻滯。

(二)靜脈藥癮者心內膜炎(endocarditis in intravenous drug abusers)

多見於年輕男性。致病菌最常來源於皮膚,藥物污染所致者較少見。主要致病菌為金黃色葡萄球菌,其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌和真菌。大多累及正常心瓣膜,三尖瓣受累占50%以上,其次為主動脈瓣和二尖瓣。急性發病者多見,常伴有遷移性感染灶。X光可見肺部多處小片狀浸潤陰影,為三尖瓣或肺動脈瓣贅生物所致的膿毒性肺栓塞。一般三尖瓣受累時無心臟雜音。亞急性表現多見於曾有感染性心內膜炎病史者。

年輕伴右心金黃色葡萄球菌感染者病死率在5%I~A-V。而左側心瓣膜(尤其主動脈瓣)受累,革蘭陰性桿菌或真菌感染者預後不良。對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌所致右心感染,用萘夫西林或苯唑西林2g,每4小時1次,靜脈注射或點滴,用藥4周;加妥布黴素(tobramycin)lmg/kg,每8小時1次,靜脈點滴,用藥2周。其餘用藥選擇與方案同自體瓣膜心內膜炎的治療。

 

 

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