心血管疾病的溶栓、抗栓治療
近年來大量的實驗及臨床研究表明，較多心血管疾病的病理及病理生理改變為非保護性（病理性）的血栓形成提供了條件。且一旦血栓形成，有時可使病情急劇惡化甚至導致死亡，如冠狀動脈粥樣硬化基礎上的血栓形成而致急性心肌梗死；又如在慢性心房顫動時，心房內的血液淤滯形成血栓，在一定條件下可沿血流前行造成心外的器官栓塞，如腦梗死。因此，溶栓和防止血栓形成已成為心血管疾病治療中非常重要的組成部分。
有關血栓形成及血栓溶解的相關因素及病理生理過程在血液系統疾病中已詳述。本章僅就與心血管疾病有關的內容進行討論。
心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物
【抗栓（凝）藥物】：
凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促進的兩個主要環節。因此，抗栓治療主要針對兩個環節，分別稱為抗凝治療和抗血小板治療。
動脈管腔小，壓力高，血液流速快，剪切應力高，血小板易於聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在動脈血栓的形成過程中起著更大的作用，動脈血栓的防治應以抗血小板為主。靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應力小，血小板不易聚集；但易於觸發、啟動、啟動內源性凝血系統，形成纖維蛋白血栓，其中血小板成分相對較少，靜脈系統血栓的防治應主要針對凝血酶。但在許多情況下，理想的抗栓治療可能需要同時使用抗凝和抗血小板藥物，如在急性冠狀動脈綜合徵時。
（一）抗凝藥物分類
1．間接凝血酶抑制劑：普通肝素、低分子肝素，主要是通過啟動抗凝血酶Ⅲ發揮抗凝作用；
2．直接凝血酶抑制劑：重組水蛭素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性；
3．凝血酶生成抑制劑：因數Xa、Ⅸa、Ⅶa抑制劑，組織因數途徑抑制物等，這類藥物只抑制凝血酶的產生；
4．重組內源性抗凝劑：活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素輔因數Ⅱ等；
5．凝血酶受體拮抗劑：凝血酶受體拮抗肽；
6．維生素K依賴性抗凝劑：抑制肝臟合成的凝血因數Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活化，主要有香豆素類，如華法林；
7．去纖維蛋白原製劑：去纖酶等。
（二）抗血小板藥物及其分類
抗血小板藥物主要是通過不同的途徑或針對不同的靶點降低血小板的黏附和聚集功能，從而減少血栓形成的發生率。
1．抑制血小板花生四烯酸代謝
（1）環氧化酶抑制劑以阿司匹林為代表，為目前使用最廣泛的抗血小板聚集的藥物；
（2）血栓素A2（TXA2）合成酶抑制劑和TXA2受體拮抗劑等；
2．血小板膜受體拮抗劑
（1）血小板ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、噻氯匹定；
（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：阿昔單抗、替羅非班等；
（3）其他如血小板GPⅠb受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等，目前尚未在臨床上廣泛應用。
3．增加血小板內環腺苷酸（cAMP）的藥物：前列環素（PGIz）、前列腺素E1及其衍生物、雙嘧達莫、西洛他唑等。
【纖溶藥物】：
溶栓藥物（thrombolytic）應該稱為纖溶藥物（fibrinolytic）更為確切，因為所有這些藥物都是纖溶酶原啟動劑，進人體內啟動纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已形成的纖維蛋白血栓，同時不同程度的降解纖維蛋白原。纖溶藥物不能溶解血小板血栓，甚至還啟動血小板。
纖溶藥物按照纖維蛋白選擇性可大致劃分為以下幾類：
（一）第一代纖溶藥物
尿激酶、鏈激酶，不具有纖維蛋白選擇性，對血漿中纖維蛋白原的降解作用明顯，可致全身纖溶狀態。
（二）第二代纖溶藥物
組織型纖溶酶原啟動劑，瑞替普酶（tPA）、單鏈尿激酶型纖溶酶原啟動劑（scuPA）、重組葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纖維蛋白選擇特性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱；乙醯化纖溶酶原-鏈激酶啟動劑複合物（anistreplase，APSAC）是具有相對纖維蛋白選擇特性的纖溶藥物。
（三）第三代纖溶藥物
主要特點是半衰期延長，血漿清除減慢，有的還增加了纖維蛋白親和力，更適合靜脈推注給藥，包括tPA的變異體r-PA（Reteplase）、替奈普酶（TNK-tPA，Tenecteplase）、拉諾替普酶（n-PA，Lanoteplase）等。
留言列表
