常見心血管疾病的抗栓及溶栓治療
【急性ST段拾高的心肌梗死】：
在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上繼發血栓形成，如果血栓完全、持續的閉塞冠狀動脈，臨床上常表現為ST段抬高的心肌梗死，閉塞性血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網架結構的「紅色血栓」，是纖溶藥物作用的底物。
治療急性心肌梗死的首要目標是儘快給予再灌注治療，開通梗死的相關血管。治療方法包括溶栓治療（thrombolytic therapy）、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等，再灌注治療的效益已被充分肯定。
（一）溶栓治療
靜脈溶栓治療簡便易行，目前仍是大多數醫院採用的主要干預手段。所有在症狀發作後12小時內就診的ST段抬高心肌梗死患者，若無禁忌證均可考慮溶栓治療。發病雖然大於12小時但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。溶栓治療的獲益與發病至溶栓開始的時間密切相關。溶栓越早，挽救心肌就越多，患者獲益越多。縮短發病至人院時間以及人院至溶栓開始的時間是提高溶栓獲益的重要措施。開展院前溶栓有助於縮短發病至溶栓開始的時間。
如果患者到達的首診醫院既可以進行直接PCI也可以溶栓治療，根據症狀發作的時間和危險性、出血併發症的危險和轉運至導管時所需時間，綜合考慮選擇恰當的血管開通策略。如果發病時間＜3小時，而且導管治療無延誤，溶栓和直接PCI效果無顯著差別；症狀發作超過3小時，直接PCI優於溶栓治療；但患者到達醫院後，如不能在90分鐘內進行直接：PCI，又沒有溶栓禁忌證應首先溶栓治療。
溶栓治療後，再次發生血栓閉塞導致再梗死的患者應該選擇PCI。如無條件，再次溶栓仍能開通冠狀動脈。如果為早期（溶栓後1小時內）再梗死，半量tPA即有效。鏈激酶有抗原性，但在第一次應用後的4～5天以內尚未產生抗體，可以重複使用，但以非免疫源性製劑更為合適，如tPA、rPA和TNK-PA。
溶栓療法亦存在不足，梗死相關血管的再通率偏低，90分鐘冠狀動脈造影顯示血流達到TIMI Ⅲ級的比率僅為50％～60％，而在達到TIMI Ⅲ級血流的患者，其中半數沒有實現心肌水準的充分再灌注；許多患者因適應症：和禁忌證的關係，不能接受溶栓治療，臨床應用受到限制；溶栓後血管殘餘狹窄仍然存在，缺血事件復發率高，因心肌再缺血而行介入治療的比率較高。
（二）抗栓治療
作為溶栓的輔助治療，抗栓治療的目的在於提高開通的速率和開通的比率，尤其提高心肌水準的再灌注，減少溶栓後的血栓性再閉塞和再梗死。目前，急性心肌梗死後抗栓治療的主要藥物包括抗血小板和抗凝。
1．抗血小板治療：一旦患者診斷為急性心肌梗死，應儘快給予阿司匹林160～325mg嚼碎後服用，同時給予氯吡格雷75～300mg。
2．抗凝治療未採用溶栓治療的患者，給予普通肝素靜脈持續注射至少48小時，監測APTT在目標範圍，或低分子肝素皮下注射每天兩次，療效相當，可能減少出血併發症。
採用靜脈溶栓治療的患者，應該根據溶栓藥物的種類選擇抗凝治療。鏈激酶溶栓可以不必同時抗凝。尿激酶溶栓後使用普通肝素靜脈給藥是否能提高療效尚無可靠證據。tPA及其他第三代溶栓藥物常規使用普通肝素。肝素的用法是60U/kg（最大4000U）靜推，接著12U/（kg•h）（最大1000U/h）靜滴，溶栓開始3小時後測定APTT，維持APTT於50～70秒，持續48小時。48小時以後根據情況決定是否繼續應用。也可以採用低分子肝素替代普通肝素，根據體重調整劑量。
（三）溶栓治療的出血併發症
溶栓治療最嚴重的併發症是顱內出血。鏈激酶溶栓顱內出血的發生率在0.5％以下，tPA及第三代溶栓藥物顱內出血發生率在0.5％～1％。如患者發生嚴重頭痛、視覺障礙、意識障礙等，應考慮此診斷。顱內出血的危險因素包括：年齡＞75歲，使用纖維蛋白特異性溶栓藥物，腦血管病史、女性、低體重者、人院時血壓高等。另外，也與靜脈肝素的劑量有關。其他出血併發症尚有胃腸道、腹膜後和其他部位出血，但如及時診斷和治療常不致危及生命。
（四）二級預防
心肌梗死後使用阿司匹林能減少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性腦卒中。如無禁忌，心肌梗死後應無限期使用阿司匹林。
【非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合徵】：
非ST段抬高急性冠狀動脈綜合徵包括非ST段抬高心肌梗死和不穩定性心絞痛，其病理生理機制也是在斑塊破裂基礎上形成血栓，但多數未使冠狀動脈完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的「白色血栓」。治療的主要措施是積極抗血栓形成、抗缺血治療，高危患者使用強效抗血栓藥物，並進行早期介入幹千面．非ST段抬高急件冠狀動脈綜合徵溶栓治療無益，甚至有害。
（一）急性期抗栓治療
阿司匹林聯合普通肝素或低分子肝素是ST段不抬高急性冠狀動脈綜合徵患者治療的基礎。與普通肝素比較，低分子肝素療效相當，可以皮下注射、不需要監測，更加方便。高危患者（如血肌鈣蛋白升高），無論是否行PCI治療，在阿司匹林和肝素的基礎上加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠明顯減低死亡和進展為ST段抬高心肌梗死的發生率。無論高危、低危，行介入治療還是非介入治療，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素（低分子肝素）已經獲益的基礎上，進一步降低心血管事件。如果擬行冠狀動脈旁路手術，應暫時不用氯吡格雷，並在預定手術時間前5天開始停用阿司匹林。
（二）二級預防
如無禁忌，急性冠狀動脈綜合徵後應該無限期應用阿司匹林，如果阿司匹林過敏或者不能耐受，可選用氯吡格雷替代。對於已行PCI的患者宜加用氯吡格雷（詳見下節）。
【PCI的抗栓治療】：
PCI術中適當使用抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPⅡb/Ⅲa拮抗劑）及抗凝劑，如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）或直接凝血酶抑制劑，能改善患者的早期臨床預後和預防介入治療部位的併發症。而長期抗血小板治療，可以改善患者的遠期預後。
PCI術後，在長期口服阿司匹林的基礎上，根據患者植入支架的種類來決定聯合氯吡格雷的療程：裸金屬支架術後，75mg/d，至少1個月；由於藥物塗層支架可能發生晚期血栓形成，因此患者至少服用6～12個月，如無出血風險可考慮延長治療。
普通肝素是PCI術中最常用的抗凝劑，肝素劑量為60～100IU，/kg，聯合使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑時，肝素劑量為50～60IU/kg。也可靜脈推注低分子肝素替代普通肝素，依諾肝素0.5～1mg/kg。
PCI術後，無合併症的成功PCI術後不常規應用靜脈肝素。但是ACS患者，術後突然停用肝素可能會出現「反跳」危險，如果有殘餘血栓或夾層時也應繼續應用。目前ST段抬高的ACS術後一般維持48小時，而非ST段抬高的ACS術後臨床中多採用低分子肝素，一般7天。
【動脈血栓形成的一級預防】：
正常健康成人血管事件發生率非常低，口服阿司匹林預防的血管事件有限，反而增加了嚴重出血的風險。如果存在動脈粥樣血栓形成的危險因素，如患糖尿病，或已經存在心、腦或者外周血管疾病，則應考慮口服阿司匹林預防。對於高血壓患者，如果年齡大於50歲或者存在高脂血症、糖尿病等，應口服阿司匹林預防。阿司匹林一級預防的劑量每日75～100mg即可，主要副作用是胃腸道反應和出血，尤其是消化道出血。
目前尚沒有一種公認的檢測血小板功能的方法可作為抗血小板效果的指標。抗血小板藥物的抵抗可能存在，但不能因此而放棄抗血小板治療。
【心源性腦栓塞的預防】：
導致腦栓塞的心源性血栓栓子主要來自左心房，最常見的原因是風濕性心臟病二尖瓣病變及非瓣膜病伴心房顫動、人工瓣膜置換術後、二尖瓣脫垂、卵圓孔未閉等。也有來自左心室者，左室附壁血栓主要見於前壁大面積心肌梗死，尤其心功能較差者。此外，心肌病尤其伴心功能不全和心房顫動患者，也常併發血栓栓塞。
（一）瓣膜病
在瓣膜病患者中，二尖瓣病變導致的血栓栓塞發病率高於主動脈瓣病變，狹窄高於關閉不全，有房顫者高於無房顫者，心功能差者高於心功能正常者。瓣膜病機械瓣置換的患者應終身華法林抗凝，抗凝強度至少維持INR的目標值在2.5（2.0～3.0）。對於瓣膜病未換瓣者，持續房顫血栓栓塞的高危患者也應持續抗凝治療。
（二）非瓣膜病性心房顫動
非瓣膜病性心房顫動和由此導致的腦卒中發生率隨年齡增大而增加，總體上腦卒中年發生率約為5％。華法林可明顯降低腦卒中的風險，華法林的抗凝強度應維持INR在2.0～3.0（75歲以上老年人可維持INR在1.6～2.5）。
如果患者沒有抗凝治療的禁忌證，下列患者應該選擇華法林：有短暫腦缺血發作（TIA）、周圍血管栓塞或腦卒中病史；具有一項以上下列中危因素：年齡大於75歲、高血壓、左室功能低下或心力衰竭、糖尿病。僅具有一項中危因素患者可以選擇阿司匹林或華法林。其他低危患者可應用阿司匹林（每日100～300mg）。
（三）房顫電複律
如房顫發作持續時間超過48小時，患者發生血栓栓塞的風險非常大。應在複律（電複律或者藥物複律）前口服華法林3周，複律成功後再口服華法林4周，維持INR於2.0～3.0。如房顫持續時間小於48小時或需要緊急電複律的患者，在複律前應使用肝素或者低分子肝素，複律成功後加用華法林。
（四）華法林的用藥、監測和劑量調整
口服華法林必須定期監測INR。華法林的初始劑量建議為3mg/d；大於75歲的老年人和出血危險的患者，應從2mg開始，每天1次口服，目標INR依病情而定，一般為2.0～3.0。
用藥前應瞭解患者的年齡、身體狀況、患病史（尤其是否有血液病和出血病史）、治療和用藥史、生活習慣等。應該嚴格掌握適應症：，並評價患者的出血風險，儘量避免與阿司匹林聯合應用。
用藥前常規測定INR，第3天再次測定INR，如果此時INR在1.5以下，應該增加0.5mg/d；如果INR．在1.5以上，可以暫時不增加劑量，7天後INR測定的結果；如果INR與基礎水準比較變化不大，可以增加1mg/d。INR達到目標值並穩定後（連續兩次在治療的目標範圍），每4周查1次INR。
如遇INR過高或過低，應仔細尋找INR發生變化的原因，並且應該系列回顧近期測定的1NR數值。如果以往INR一直很穩定，偶爾出現。INR增高的情況，只要INR不超過3.5～4.0，可以暫時不調整劑量，3～7天再復查，如確需調整劑量，一般每次增減0.5～1mg/d。
許多因素可能影響華法林療效，包括旅行、膳食、環境、身體狀況、其他疾病或其他藥物，使INR波動。當出現上述情況時，應增加INR監測頻率以便及時調整藥物劑量，維持INR在治療的目標範圍以內。
【靜脈血栓栓塞】：
絕大多數肺栓塞的栓子來源於深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），一般將深靜脈血栓形成和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。有關VTE在第二篇第八章及本篇第十二章中詳述。（胡大一）
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