下丘腦和垂體疾病
下丘腦和垂體在解剖與功能上有密切關係。下丘腦與神經垂體實際為一個解剖、功能單位。下丘腦的視上核和室旁核神經細胞的軸突，經漏斗進入神經垂體的神經部（即垂體後葉），該神經細胞合成加壓素（即抗利尿激素antidiuretic hormone，ADH）及催產素（oxytocin，OT），其分泌顆粒沿軸突運送到神經部，然後釋放。下丘腦結節漏斗核等處的神經細胞，合成多種釋放激素及抑制激素，其分泌顆粒在漏斗處釋放入血，調節腺垂體功能。腺垂體包括遠側部（即垂體前葉）、中間部及結節部。垂體前葉在HE染色切片中可見三種細胞：嗜酸性細胞、嗜鹼性細胞及嫌色細胞。
電鏡下，在細胞的胞漿中均可見有或多或少，不同大小的分泌顆粒，用免疫細胞化學方法可將前葉的細胞進一步分為：
①促生長素細胞：分泌生長素（GH）；
②催乳素細胞：分泌催乳素（PRL）。以上兩種細胞多嗜酸性；
③促甲狀腺素細胞：分泌促甲狀腺素（TSH）；
④促性激素細胞：分泌促卵泡素（FSH）及促黃體素（LH）；
⑤促腎上腺皮質激素細胞：分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）及促脂解激素（LPH）。
第3、4、5種細胞多嗜鹼性。大約有一半的嫌色細胞有稀少的分泌顆粒，另一半不見分泌顆粒，無內分泌功能。中間部及結節部也有一些含分泌顆粒的細胞，其功能尚不太清楚。
一、下丘腦及垂體後葉疾病
下丘腦－垂體後葉軸任何部位發生功能性或器質性病變時，不論其病因及病變性質如何，都會引起植物神經功能紊亂及內分泌功能異常，致使一種或數種激素的分泌過多或減少，臨床上表現為各種綜合征，例如尿崩症、性早熟症、肥胖性生殖無能綜合征等。
（一）尿崩症：
尿崩症（diabetes insipidus）由於ADH缺乏，使腎遠曲小管對水分再吸收功能顯著降低，因而表現為多尿（一晝夜可排尿5～20L）、尿比重顯著低下（多在1.001～1.005）及由於大量水分喪失而出現的煩渴和多飲。其病因多為下丘腦－垂體後葉軸的腫瘤、外傷及感染引起的腦炎或腦膜炎；少數病因不明，找不出器質性病變。另外還有一種腎性尿崩症，是腎小管對ADH缺乏反應能力所致。
（二）性早熟症：
性早熟症（precocious puberty）表現為女孩6～8歲、男孩8～10歲前出現性發育，病因為腦腫瘤、腦積水或遺傳異常，使下丘腦過早分泌促性腺激素釋放激素。
（三）肥胖性生殖無能綜合征：
肥胖性生殖無能綜合征（dystrophia adiposogenitalis）表現為生殖器官、生殖腺體發育不全，無生殖能力，第二性徵差，明顯肥胖，常併發智慧及精神上的缺陷。病因多為顱咽管瘤、垂體嫌色細胞瘤、神經膠質瘤及腦膜炎等引起的丘腦破壞，進而引起促性腺激素分泌障礙及肥胖。
二、垂體前葉功能亢進
垂體前葉病變引起的功能亢進絕大多數見於前葉良性腫瘤即腺瘤。該腺瘤一般過多地分泌某一種激素，出現該激素功能亢進症狀，偶爾同時分泌二種激素，如GH及PRL。腫瘤周圍的正常細胞因受壓而萎縮，分泌激素減少，臨床表現為功能低下。
（一）垂體性巨人症及肢端肥大症
垂體生長激素細胞腺瘤分泌過多的生長激素，使生長激素介質增多，促進DNA、RNA及蛋白的合成，在青春期以前即骨骺未閉合時，引起垂體性巨人症（pituitary gigantism）；在青春期後骨骺已閉合時，則引起肢端肥大症（acromegaly）。垂體性巨人症表現為骨骼、肌肉、內臟器官及其他組織的過度生長，致使身材異常高大，內臟器官也按比例增大，但生殖器官如睾丸、卵巢等發育不全，女性病人常無月經，有的併發糖尿病。肢端肥大症發病呈隱匿性，就診時病程常已有數年至10年之久，表現為頭顱骨增厚，下頜骨、眶上脊及顴骨弓增大突出，鼻、唇、舌由於軟組織增生而增厚變大，皮膚粗糙增厚，呈現特有面容；四肢肢端骨、軟骨及軟組織增生使手足寬而粗厚，手指及足趾粗鈍，內臟器官亦肥大。約有半數患者伴有其他內分泌功能障礙，如高胰島素血症、糖耐量減低、或性功能減退。
（二）催乳素過高血症
催乳素過高血症（hyperprolactinemia）一部份是由於垂體催乳激素細胞瘤所致，另一部份是下丘腦的病變或雌激素、多巴胺能阻斷劑等藥物所引起，臨床表現為溢乳－閉經綜合征（galactorrhea-amenorrhea syndrome），女性患者有閉經、不育及溢乳，男性患者有性功能降低，少數亦可溢乳。
（三）垂體性Cushing綜合征
垂體性Cushing綜合征主要由ACTH細胞腺瘤所引起，少數由於下丘腦異常分泌過多的皮質激素釋放因數（corticotropine releasing factor，CRF）所致。由於ACTH分泌過多，使兩側腎上腺皮質增生，分泌過多的糖皮質激素，詳見第四節。
三、垂體前葉功能低下
垂體前葉功能低下多由於腺垂體嚴重破壞所致，少數由於下丘腦遭腫瘤破壞，使各種釋放激素的分泌減少所引起。垂體前葉功能低下多數表現為全部激素的分泌低下，少數隻表現為某一種激素的分泌低下。相對常見的綜合征有：
（一）Sheehan綜合征
Sheehan綜合征是分娩後垂體壞死，使垂體前葉激素全部分泌減少的一種臨床表現。多由於分娩時大出血或休克引起。妊娠期垂體增生肥大，壓迫自身的血管，血流供應相對不足，因此對任何原因引起的局部血液灌注降低十分敏感，易發生梗死（圖15-1）。
圖15-1 Sheenan綜合征之垂體
圖示垂體前葉壞死
當壞死面積超過垂體前葉的60％，可出現輕度功能障礙，超過90％時出現功能衰竭。典型病例在分娩後2～3周出現乳腺急驟退縮，乳汁分泌停止，以後出現生殖器官萎縮、閉經，再過一段時間出現甲狀腺功能低下及腎上腺皮質功能低下，皮膚色素脫失，陰毛、腋毛、眉毛脫落，進而表現為全身萎縮與老化。
（二）Simond綜合征
Simond綜合征也是垂體前葉全部激素分泌障礙的一種綜合征，呈慢性經過，病程可達30～40年，以出現惡病質和過早衰老為特徵。各種激素分泌低下出現的早晚不同，大體按以下順序出現：GH、FSH/LH、TSH、ACTH、PRL。Simond綜合征的病因多為無功能性垂體腺瘤，此外也可以是炎症、迴圈障礙等引起垂體大面積壞死所致。其他內分泌器官在形態上將先後出現腺體萎縮、間質纖維組織增生及淋巴細胞浸潤。
（三）垂體性侏儒症
垂體性侏儒症（pituitary drawfism）是在青春前期的兒童垂體前葉發育障礙或各種病因破壞垂體，引起GH分泌低下所致。表現為骨骼發育障礙，身材矮小，身體各部比例保持兒童期狀態。皮膚及顏面出現老人狀皺紋，智力發育正常。常伴有一定程度的性腺、甲狀腺及腎上腺發育障礙。
四、垂體腫瘤
（一）垂體腺瘤
垂體腺瘤是垂體前葉腺細胞形成的良性腫瘤，占顱內腫瘤10％～15％，
臨床有特殊表現：
①功能性垂體腺瘤分泌過多的某種激素，表現為有關功能亢進，但晚期可由於腫瘤過大壓迫血管，引起大面積壞死而轉為功能低下；
②壓迫正常垂體組織使其激素分泌障礙，表現為功能低下；
③當直徑超過1cm時，將使蝶鞍擴大，直徑超過2cm時常向鞍上、蝶竇伸展，壓迫視交叉及視神經，引起同側偏盲或其他視野缺失及其他神經系統症狀。
垂體腺瘤生長緩慢，發現時大小不一、小者直徑僅數毫米，大者可達10cm，由於CT及核磁共振等影像診斷技術的應用，一般都能早期診斷治療，巨大腺瘤已十分罕見。腫瘤多數有包膜，少數微小腺瘤可無包膜，不易與局灶性增生區別。腫瘤一般柔軟，灰白或微紅，有時可見灶狀缺血性壞死或出血。鏡下瘤細胞呈圓形、多角形，可大可小，在同一腫瘤內大小比較均勻。細胞排列成團狀、條索狀、片狀或乳頭狀，僅有少量間質及毛細血管將其分隔，少數呈彌漫散在排列。
根據瘤細胞染色不同，過去分為以下3種：
①嫌色性細胞腺瘤（chromophobe adenoma），約占垂體腺瘤的2/3（圖15-2）；
圖15-2 垂體嫌色細胞腺瘤
②嗜酸性細胞腺瘤（acidophile adenoma），約占1/3；
③其餘為嗜酸性細胞腺瘤（basophile adenoma）。
但這種分類不能準確地反映其功能，如嗜酸性細胞腺瘤有的分泌GH，有的分泌PRL，而嫌色細胞腺瘤大部份是有功能的，現在使用特異性抗體及免疫組化技術，從功能上加以鑒別，提出了以下新的分類。
1．生長激素細胞腺瘤（somatotroph adenoma）：
約占垂體腺瘤的1/4，由於發現常較晚，因而體積較大，在電鏡下胞漿中可見直徑平均500nm的分泌顆粒，該腺瘤約一半有緻密的分泌顆粒，免疫組化染色強陽性，HE切片中胞漿嗜酸性，血中GH水準增高，臨床表現為巨人症或肢端肥大症；另一半只有稀疏的分泌顆粒，免疫組化呈弱陽性反應，HE切片胞漿弱嗜酸性或嫌色性，並不分泌過多的GH，因正常垂體組織受其壓迫，臨床表現為垂體前葉功能低下。
2．催乳素細胞腺瘤（lactotroph adenoma）：
為垂體腺瘤中最多的一種，約占30％，電鏡下胞漿中多為稀疏的小分泌顆粒（圖15-3），血中PRL水準增高，在女性早期能出現溢乳－閉經綜合征，故發現時腫瘤較小。在男性及老年婦女，催乳素過高血症的症狀不明顯，因而發現時腫瘤較大。
圖15-3 催乳素細胞腺瘤（電鏡）
胞漿內可見稀疏的分泌顆粒
3．促腎上腺皮質激素細胞瘤（corticotroph adenoma）：
約占垂體腺瘤的15％，組織學上細胞常呈嗜鹼性，並呈PAS陽性反應。電鏡下分泌顆粒多少不一，大小不等，平均直徑約300nm。免疫組化顯示ACTH陽性，臨床有一半病人表現Cushing綜合征，另一半卻無該激素功能異常表現，其原因可能是該瘤細胞只合成ACTH的前身，即proopiomelanocortin（POMC）。POMC在細胞內未能分解為ACTH、內腓肽及β-促脂素，因而不具有激素效應。
4．促性腺激素細胞瘤（gonadotroph adenoma）：
約占5％，光鏡下多為嫌色細胞瘤，分泌顆粒顯示FSH或FSH及LH，臨床性激素功能障礙的症狀不明顯，多半由於壓迫症狀才引起注意。
5．促甲狀腺細胞腺瘤：（thyrotroph adenoma）僅占1％。
6．多種激素細胞腺瘤：（plurihormonal adenoma）約占12％～15％，多數為GH細胞及PRL細胞混合腺瘤，有的呈TSH細胞與上述兩種細胞分別或共同混合在一起的腺瘤，鏡下細胞染色呈多樣化。
7．無功能性細胞腺瘤：（null cell adenoma）約占25％，鏡下為嫌色細胞瘤，免疫組化顯示多數細胞激素為陰性，少數細胞可含FSH、TSH及ACTH等，可引起垂體前葉功能低下。
（二）顱咽管瘤
顱咽管瘤（craniopharyngioma）約占顱內腫瘤的1.8％～5.4％，是胚胎期顱咽囊殘留上皮發生的腫瘤，腫瘤有的位於蝶鞍內，也可位於蝶鞍外沿顱咽管的各部位。腫瘤大小不一，從小豆大到拳大，瘤體為實性或囊性（單囊或多囊），囊內有暗褐色液體。鏡下與造釉細胞瘤相似，瘤細胞排列成巢，細胞巢的周邊有1～2層柱狀細胞，稍內為棘細胞，中心部逐漸變成星狀細胞。細胞巢中心部常有壞死，有膽固醇結晶及鈣鹽沉著，或液化成囊腔。囊性腫瘤的囊壁由鱗狀上皮構成。腫瘤壓迫垂體或下丘腦，可引起垂體功能低下；壓迫第三腦室可引起腦積水；壓迫視神經可引起視野缺失。
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