型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

性傳播疾病 

　性病指通過性行為傳染而又在社會上有較重要流行病學意義的疾病。這類疾病包括梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽腫（lymphogranuloma venereum，又稱腹股溝淋巴肉芽腫，lymphogranuloma　inguinale）、腹股溝肉芽腫（granuloma inguinale，又稱性病性肉芽腫，granuloma venereum）、軟性下疳（chancroid）等。實際上通過性行為傳染而又能在社會上造成流行性影響的疾病種類並不少，包括衣原體引起的非淋病性尿道炎、結膜炎、宮頸炎，支原體引起的非淋病性尿道炎，單純皰疹病毒引起的外陰皰疹，外陰疣病毒引起的外陰尖銳濕疣，陰道滴蟲引起的滴蟲性尿道炎以及人類免疫缺陷病毒引起的愛滋病等，然而通常所謂的性病多隻指梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽腫、腹股溝肉芽腫和軟性下疳等。本節僅敍述梅毒和淋病。

一、梅毒 

　梅毒（syphilis）是蒼白密螺旋體（Treponema pallidum，亦稱梅毒螺旋體）引起的一種慢性傳染病，通常通過性交傳染，其傳播和社會因素有非常密切的關係。本病的特點是病程的長期性和潛匿性，病原體可侵犯任何器官，臨床表現出各種不同的症狀，也可陷匿多年而毫無臨床表現。

【病因及傳播方式】 

　梅毒螺旋體常在直接接觸破損的皮膚或粘膜時才能進入人體。本病95％以上經性交傳播，少數可因輸血、接吻、醫務人員不慎受染等直接接觸傳播，這二種傳播方式所獲得的梅毒稱為後天性梅毒（獲得性梅毒）。梅毒螺旋體可自患病母體的血液經胎盤傳給胎兒，引起先天性梅毒（胎傳梅毒）。新生兒神經梅毒，用PCR對患兒CSF檢查是證實梅毒螺旋體感染的唯一方法。

【發病機制和基本病變】

　患者對梅毒螺旋體感染後會產生細胞免疫和體液免疫。免疫力強弱決定受染後是痊癒、潛匿，抑或發展為晚期梅毒。在本病的較晚階段（晚期第二期梅毒以後），患者對該病原菌的抗原發生細胞介導的遲發性變態反應，使病原體所在部位形成肉芽腫（樹膠腫）。患者也產生體液免疫，在感染後第6周血清出現特異性抗體，有血清診斷學意義。患者可有腎病綜合征的臨床表現，其病理基礎為膜性腎小球腎炎，腎小球毛細血管基底膜上皮下有免疫複合物沉積。對患者重要器官的破壞作用而言，細胞介導的遲發性變態反應所引起的樹膠腫最為重要。

梅毒的基本病變有二：

　一為灶性閉塞性動脈內膜炎及血管周圍炎，後者表現為圍管性單核細胞、淋巴組織和漿細胞浸潤。漿細胞的恒定出現是本病的特色之一。

　另一為類似結核的肉芽腫，該肉芽腫韌而有彈性，質地如樹膠，故稱樹膠腫（gumma）。樹膠腫灰白色，大小頗為懸殊，大者達數釐米，小者僅能見於鏡下。其鏡下結構頗似結核結節，中央為乾酪樣壞死，彈力纖維染色尚可見到組織內原有的血管壁輪廓，類上皮細胞和Langhans巨細胞則較少。樹膠腫久後可被吸收，纖維化，最後形成使器官變形的瘢痕收縮，但絕少鈣化，這又和結核結節截然有別。樹膠腫可發生於任何器官，最常見於皮膚、粘膜、肝、骨和睾丸。血管炎病變能見於各期梅毒，而樹膠腫則見於第三期梅毒。

【病程分期】

　本病通過性交傳染，病原體由皮膚或粘膜侵入，其病程發展經過下述三階段：

第一期梅毒：

　梅毒螺旋體侵入人體內後，約經10～90天，通常約3周左右的潛伏期，在侵入的局部發生充血，水皰，水皰不久潰破，形成質硬、基底潔淨、邊緣聳起的潰瘍，稱為下疳（chancre），因基質硬，乃稱硬性下疳，以和Ducrey嗜血桿菌引起的另一種性病——軟性下疳相區別。下疳通常發生於陰莖頭、陰唇和子宮頸，約10％的病例發生於生殖器以外，如唇、舌、肛周。數目為一個。鏡下改變為潰瘍底部閉塞性動脈內膜炎和血管周圍炎。特殊染色（Levaditi染色或免疫螢光染色）可檢見螺旋體。約30％～50％的患者，其下疳太小可不被察覺，或從未發生明顯的潰瘍。下疳發生約1周後，局部淋巴結腫大，鏡下呈非特異性急性或慢性炎。

　及時治療可阻止向第二期梅毒發展，但由於患者產生的免疫反應，即使不加治療，下疳也可於2～6周後自行癒合，腫大的局部淋巴結消退。

第二期梅毒：

　第一期梅毒如不治療，即使下疳癒合，潛伏於體內的螺旋體仍能繼續繁殖，在感染後第8～10周左右大量進入血循環，引起全身廣泛性皮膚粘膜病變，即梅毒疹（syphilid）。通常表現為口腔粘膜紅斑、丘疹、軀幹、四肢、掌心和足心的斑疹、丘疹和口唇、外陰、肛周的扁平濕疣（condyloma lata）。後者表現為暗紅色突起的平坦斑塊。所有梅毒疹的組織學變化皆為淋巴細胞和漿細胞浸潤構成的非特異性炎及閉塞性血管內膜炎和血管周圍炎（圖18-26），扁平濕疣則尚有表皮增生和角化不全。凡梅毒疹病灶內皆有蒼白螺旋體。第二期梅毒有全身性淋巴結腫大，鏡下為非特異性炎。少數患者可發生亞急性腦膜炎、虹膜炎或肝炎，以及免疫複合物反應所引起的膜性腎小球腎炎。梅毒疹也可不治「自癒」，但患者實際陷入隱性梅毒階段，若不治療，多年後30％的患者將發生第三期或晚期梅毒。第二期梅毒若予治療，將阻止其向第三期梅毒發展。

圖18-26 梅毒疹

真皮呈緻密的淋巴細胞及漿細胞浸潤（採自Muir）

第三期梅毒：

　第三期梅毒和第一、二期梅毒之不同在於其破壞性病變，即乾酪樣壞死和瘢痕形成。病變最常發生於心血管（80％～85％），次為中樞神經（5％～10％），此外肝、骨骼等器官也常發生，實際上幾乎任何器官皆可受累。

1．心血管梅毒病變：

　主要發生於動脈（梅毒性主動脈炎）。早在第一期梅毒時，螺旋體已經血道或淋巴道棲止於主動脈壁，潛伏達15～20年之久，才發生病理性損害，是以患者通常皆為40～55歲之中年人。梅毒性主動脈炎的特徵為病變起始於主動脈升部，遍及主動脈弓及胸主動脈，每於橫膈段截然而止。初始病變為主動脈外膜滋養血管的閉塞性內膜炎，由於管腔的逐漸閉塞，導致主動脈中層彈性纖維和平滑肌的缺血和退行性變，繼而由瘢痕取代。鏡下，主動脈外膜血管周圍有圍管性淋巴細胞和漿細胞浸潤，小血管內膜增生，中層有灶性微小瘢痕和淋巴細胞、漿細胞浸潤（圖18-27）。微小的樹膠腫偶見。彈性纖維染色可見主動脈中層彈力組織變薄，並有散在的小瘢痕取代了原有的彈力纖維（圖18-28）。肉眼觀，由於瘢痕收縮及內膜的纖維增生，使內膜表面呈彌漫分佈的微細而深陷的樹皮樣皺紋。又因彈力纖維的廣泛破壞，主動脈可呈梭形或囊狀擴張，稱為主動脈瘤（aortic aneurysm）。患者可因主動脈瘤破裂而猝死。

　主動脈梅毒的又一病變為主動脈瓣的瓣膜環部病變所致的後果：

　①環部彈力纖維破壞引起瓣膜環部擴張，

　②瓣膜呈纖維增生，

　③瓣葉聯合處由於主動脈壁內膜纖維增生和瓣膜收縮而發生瓣葉間的分離。

　三項因素綜合導致主動脈瓣關閉不全。

　梅毒性主動脈瓣病變的特點是瓣葉之間絕無粘連，故關閉不全而不伴有狹窄，這是和風濕性主動脈瓣病變不同之處。主動脈瓣關閉不全，使左心室異常肥大和擴大，以致心重可達千克左右，乃有「牛心」（car bovinum）之稱。患者最終死於心力衰竭。此外，主動脈根部瘢痕又造成冠狀動脈口狹窄，導致心絞痛發生。第三期梅毒的心血管病變主要涉及主動脈，僅偶有心肌發生樹膠腫者。

圖18-27 梅毒性主動脈炎

主動脈中層滋養血管周圍有緻密的圓形細胞浸潤（採自Muir）

圖18-28 梅毒性主動脈炎

中層彈力組織變薄、斷裂，內膜增厚（右上角）彈力纖維染色（採自Muir）

2．中樞神經梅毒病變：

　涉及中樞神經及腦脊髓膜，有腦膜血管梅毒、脊髓癆（tabes dorsalis）和麻痹性癡呆（paretic dementia）。腦膜血管梅毒病變主要發生於腦底，表現為腦膜血管周圍和血管外膜的淋巴細胞和漿細胞浸潤。肉眼觀，腦膜混濁，部分病例可伴有腦膜小動脈內膜增厚，引起腦皮質多發性梗死。腦膜血管的病變持續發展可演變成麻痹性癡呆。這時腦膜增厚，腦膜小動脈閉塞更趨嚴重而普遍，導致腦皮質及中央灰質缺血、梗死，伴有膠質細胞增生。巨噬細胞和皮質血管壁有含鐵的色素為本病的特徵。病變處腦皮質（以額葉最為顯著）萎縮，並呈顆粒狀，腦室也可擴張，室管膜增厚，呈顆粒狀。脊髓癆為脊髓後束（薄束和楔束）變性，肉眼可見後束萎縮，有時病變了波及後根。脊髓膜增厚，伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤。本病病變以脊髓末段受侵犯最早也最嚴重。

3．其他器官常見的病變：

　為樹膠腫，肝的樹膠腫可使肝呈結節狀腫大，樹膠腫的乾酪樣壞死吸收和纖維化時，隨著瘢痕收縮，肝變為分葉狀，稱分葉肝（hepar lobatum）。骨的樹膠腫可導致骨折，睾丸樹膠腫臨床可誤診為腫瘤。

【先天性梅毒】

　受梅毒螺旋體感染的婦女受孕時，胎兒可通過胎盤而被感染，稱為先天性梅毒（congenital syphilis）。受梅毒感染2～5年間的孕婦，其胎兒的受染率最大。早在胎齡2～3月時，胎兒體內已有螺旋體存在，但先天性梅毒病變只見於胎齡4個月以上的胎兒及嗣後出生的嬰幼兒。先天性受染的胎兒可死於胎內，引起晚期流產，可為死產，或出生不久即死亡。輕度感染可待發育到兒童期或青年期始發病。

　胎內及新生兒先天性梅毒的突出病變為皮膚和粘膜的廣泛大皰和大片的剝脫性皮炎，內臟的淋巴細胞和漿細胞浸潤、動脈內膜炎、彌漫性纖維化和發育不全等。肺、肝呈彌漫性纖維化。胰、脾、心肌也有類似病變。骨軟骨炎為恒見之病變，表現為長骨骨骺線的梅毒性肉芽腫形成，從而破壞軟骨骨化過程。鼻骨和硬齶可因樹膠腫的破壞形成馬鞍鼻（saddle nose）和硬齶穿孔。凡上述病變，皆易在組織切片內查出蒼白螺旋體。

　嬰兒先天性梅毒病變以皮膚粘膜病變和骨軟骨炎為主，內臟有纖維化和梅毒性肉芽組織形成。內臟病變程度決定病嬰存活期的久暫。長骨的骨膜炎伴有骨膜的新骨生成，脛骨前側骨膜的增生使脛骨向前呈弧形彎曲，形成所謂馬刀脛（saber shin）。馬鞍鼻、眼、脈絡膜炎和腦膜炎亦甚常見。

　發生於2歲以上幼兒的梅毒為晚發性先天性梅毒，臨床特徵除間質性角膜炎、馬刀脛和馬鞍鼻外，由於牙發育障礙，中切牙小而尖，又由於牙釉質發育不全，中切牙切緣呈鐮刀狀缺陷，稱為Hutchinson齒。內臟器官也可有類似於獲得性梅毒第三期的病變，腦膜血管梅毒常侵犯神經和視神經。間質性結膜炎、Hutchinson齒和神經性耳聾構成晚期先天性梅毒的三聯征。

二、淋病

　淋病（gonorrhea）是淋球菌（N.gonorrhoeae）引起的急性化膿性炎。在男性，病變開始於前尿道，可逆行蔓延至後尿道，波及前列腺、精囊和附睾；在女性，病變可累及外陰和陰道的腺體、子宮頸粘膜以及輸卵管。本病的危害性不僅在於它在所有性病中最為常見，而且根據統計，近年來其發病率在一些國家顯著上升。這是因為本病有極強的傳染性，患者並可為無症狀的帶菌者，在當今淋球菌對青黴素、四環素、鏈黴素已有抗藥性的情況下，更易不受控制地感染他人。

本病通過性交傳染，首先感染前尿道引起尿道炎，也可借污染的手指或毛巾感染結膜。淋球菌有毒性不大的內毒素，但內毒素的致病作用不明。患者可對該內毒素產生免疫反應，但也僅為一時性。淋球菌表面的多糖成分有抗吞噬作用，但若一旦被白細胞吞噬，淋球菌迅即死亡。淋球菌的基因探針診斷可以快速地檢測和鑒定淋球菌。

【病理變化】

　成人外陰和陰道的鱗狀上皮能抗拒淋球菌的侵入，但淋球菌可侵入前尿道粘膜和尿道的附屬腺體。在受染的第2～7天，尿道和尿道附屬腺體的急性卡他性化膿性炎使膿性滲出物自尿道口流出，尿道口充血、水腫。如不治療則病變上行延及後尿道及其附屬腺體、前列腺、附睾和精囊腺，或Batholin腺、Skene腺（女性的尿道旁腺）、子宮頸以至輸卵管，引起上述組織的化膿性炎，然而難以解釋的是睾丸炎卻極少見。在前列腺可形成膿腫。之後，尿道炎性瘢痕導致尿道狹窄，排尿困難。輸卵管炎可導致輸卵管繖粘連，膿性滲出物積於輸卵管腔內成為輸卵管積膿，從而局部感染慢性化。輸卵管病變如延及卵巢，兩者粘連，形成輸卵管卵巢膿腫；病變更可擴展至盆腔，引起盆腔器官粘連。上述病變可導致所謂盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，一種含義並不十分明確的臨床病理綜合征，大部分病例為淋病所致）。患者可因而不育。

　約1％～3％的患者可發生菌血症。臨床上似腦膜炎球菌敗血症的暴發性敗血症也可發生，但極少見，表現為皮膚的點狀出血和膿包，甚至發生急性心內膜炎和腦膜炎。

　近年來基因診斷技術的應用，使淋病快速診斷有重大突破。目前用於淋球菌檢測的基因診斷方法主要是基因探針技術。基因探針有質粒DNA探針，菌毛DNA探針，染色體基因探針和rRNA基因探針。取少許尿道或宮頸分泌物提取DNA，經PCR擴增，然後用其探針檢測，具有敏感性高，特異性強的優點。