溶血性貧血（hemolytic anemia，HA）
溶血（hemolysis）是紅細胞遭到破壞，壽命縮短的過程。
當溶血超過骨髓的代償能力，引起的貧血即為溶血性貧血（hemolytic anemia，HA）。
骨髓具有正常造血6～8倍的代償能力，溶血發生而骨髓能夠代償時，可無貧血，稱為溶血性疾病。
【HA的臨床分類】：按發病機制，HA的臨床分類如下：
（一）紅細胞自身異常所致的HA
1．紅細胞膜異常
（1）遺傳性紅細胞膜缺陷，如遺傳性球形細胞增多症、遺傳性橢圓形細胞增多症、遺傳性棘形細胞增多症、遺傳性口形細胞增多症等。
（2）獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。
2．遺傳性紅細胞酶缺乏
（1）戊糖磷酸途徑酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏症等。
（2）無氧糖酵解途徑酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。
此外，核苷代謝酶系、氧化還原酶系等缺陷也可導致HA。
3．遺傳性珠蛋白生成障礙
（1）珠蛋白肽鏈結構異常不穩定血紅蛋白病，血紅蛋白病S、D、E等。
（2）珠蛋白肽鏈數量異常地中海貧血。
4．血紅素異常
（1）先天性紅細胞卟啉代謝異常如紅細胞生成性血卟啉病，根據生成的卟啉種類，又分為原卟啉型、尿卟啉型和糞卟啉型。
（2）鉛中毒影響血紅素合成可發生HA。
（二）紅細胞外部異常所致的HA
1．免疫性HA
（1）自身免疫性HA溫抗體型或冷抗體型（冷凝集素型、D-L抗體型）；原發性或繼發性（如SLE、病毒或藥物等）。
（2）同種免疫性HA如血型不符的輸血反應、新生兒HA等。
2．血管性HA
（1）微血管病性HA如血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒癥綜合徵（TTP/HUS）、彌散性血管內凝血（DIC）、敗血症等。
（2）瓣膜病如鈣化性主動脈瓣狹窄及人工心瓣膜、血管炎等。
（3）血管壁受到反覆擠壓如行軍性血紅蛋白尿。
3．生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等。
4．理化因素：大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學因素如苯肼、亞硝酸鹽類等中毒，可因引起獲得性高鐵血紅蛋白血症而溶血。
【臨床表現】：
急性HA短期內在血管內大量溶血。起病急驟，臨床表現為嚴重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰，隨後高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸。嚴重者出現周圍迴圈衰竭和急性腎衰竭。慢性HA臨床表現有貧血、黃疸、脾大。長期高膽紅素血症可併發膽石症和肝功能損害。慢性重度HA時，長骨部分的黃髓可以變成紅髓。兒童時期骨髓都是紅髓，嚴重溶血時骨髓腔可以擴大，X攝片示骨皮質變薄，骨骼變形。髓外造血可致肝、脾大。
【HA發病機制與實驗室檢查】：
（一）紅細胞破壞、血紅蛋白降解
1．血管內溶血血型不合輸血、輸注低滲溶液或陣發性睡眠性血紅蛋白尿時，溶血主要在血管內發生。受損的紅細胞發生溶血，釋放游離血紅蛋白形成血紅蛋白血症。血紅蛋白有時可引起。腎小管阻塞、細胞壞死。游離血紅蛋白能與血液中的結合珠蛋白相結合。結合體分子量大，不能通過腎小球排出，由肝細胞從血中清除。未被結合的游離血紅蛋白能夠從腎小球濾出，形成血紅蛋白尿排出體外。部分血紅蛋白在近端腎小管被重吸收，在近曲小管上皮細胞內分解為卟啉、鐵及珠蛋白。反覆血管內溶血時，鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式沉積在上皮細胞內。如近曲小管上皮細胞脫落隨尿排出，即形成含鐵血黃素尿。血管內溶血過程的實驗室檢查如下：
（1）血清游離血紅蛋白血管內溶血時大於40mg/L。
（2）血清結合珠蛋白血管內溶血時低於0.5g/L。溶血停止約3～4天後，結合珠蛋白才恢復原來水準。
（3）血紅蛋白尿尿常規示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細胞陰性。
（4）含鐵血黃素尿（Rous試驗）：鏡檢經鐵染色的尿沉渣，在脫落上皮細胞內發現含鐵血黃素。主要見於慢性血管內溶血。
2．血管外溶血：見於遺傳性球形細胞增多症和溫抗體自身免疫性HA等，起病緩慢。受損紅細胞主要在脾臟由單核一巨噬細胞系統吞噬消化，釋出的血紅蛋白分解為珠蛋白和血紅素。珠蛋白被進一步分解利用，血紅素則分解為鐵和卟啉。鐵可再利用，卟啉則分解為游離膽紅素，後者經肝細胞攝取，與葡萄糖醛酸結合形成結合膽紅素從膽汁中排出。膽汁中結合膽紅素經腸道細菌作用，被還原為糞膽原，大部分隨糞便排出。少量糞膽原又被腸道重吸收進入血循環，重吸收的糞膽原多再次通過肝細胞重新隨膽汁排泄到腸腔中去，形成「糞膽原的腸肝迴圈」，小部分糞膽原通過腎隨尿排出，稱之為尿膽原。
巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合徵等因造血有缺陷，幼紅細胞在成熟前已在骨髓內破壞，稱為無效性紅細胞生成（ineffective erythropoiesis）或原位溶血，可伴有溶血性黃疸，是一種特殊的血管外溶血。
血管外溶血的實驗室檢查如下：
（1）血清膽紅素：溶血伴有的黃疸稱溶血性黃疸，以血清游離膽紅素增高為主，結合膽紅素少於總膽紅素的15％。黃疸的有無除取決於溶血程度外，還與肝處理膽紅素的能力有關，因此HA不一定都有黃疸。慢性HA由於長期高膽紅素血症導致肝功能損害，可合併肝細胞性黃疸。
（2）尿常規：尿膽原增多，呈強陽性，而膽紅素陰性。
（3）24小時糞膽原和尿膽原：血管外溶血時糞膽原和尿膽原排出增多，前者每日排出量大於40～280mg，數量受腹瀉、便秘和抗生素等藥物的影響。後者每日排出量大於4mg，但慢性溶血患者尿膽原的量並不增多，僅在肝功能減退不能處理從腸道重吸收的糞膽原時才會增加。
（二）紅系代償性增生
迴圈紅細胞減少，可引起骨髓紅系代償性增生。此時外周血網織紅細胞比例增加，可達0.05～0.20。血塗片檢查可見有核紅細胞，在嚴重溶血時尚可見到幼粒細胞。骨髓塗片檢查顯示骨髓增生，紅系比例增高，以中幼和晚幼紅細胞為主，粒紅比例可以倒置。部分紅細胞含有核碎片，如Howell-Jolly小體和Cabot環。
（三）紅細胞具有缺陷或壽命縮短
可通過針對各類HA發病機制的實驗室檢查來發現紅細胞的缺陷（詳見以後各節）。紅細胞的壽命可以用放射性核素51Cr標記紅細胞的方法進行測定。
【HA的診斷與鑒別診斷】：
（一）診斷
1．詳細詢問病史：瞭解有無引起HA的物理、機械、化學、感染和輸血等紅細胞外部因素。如有家族貧血史，則提示遺傳性HA的可能。
2．有急性或慢性HA的臨床表現，實驗室檢查有紅細胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償性增生和紅細胞缺陷壽命縮短三方面實驗室檢查的依據並有貧血，此時即可診斷HA。
3．溶血主要發生在血管內，提示異型輸血，PNH，陣發性冷性血紅蛋白尿等HA的可能較大；溶血主要發生在血管外，提示自身免疫性HA，紅細胞膜，酶，血紅蛋白異常所致的HA機會較多。
4．抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：陽性者考慮溫抗體型自身免疫性HA，並進一步確定原因。
陰性者考慮
ㄅ、Coombs試驗陰性的溫抗體型自身免疫性HA；
ㄆ、非自身免疫性的其他溶血性貧血。
（二）鑒別診斷：
以下幾類臨床表現易與HA混淆：
ㄅ、貧血及網織紅細胞增多：如失血性、缺鐵性或巨幼細胞貧血的恢復早期；
ㄆ、非膽紅素尿性黃疸：如家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合徵等）；
ㄇ、幼粒幼紅細胞性貧血伴輕度網織紅細胞增多：如骨髓轉移瘤等。
以上情況雖類似HA，但本質不是溶血，缺乏實驗室診斷溶血的三方面的證據，故容易鑒別。無效性紅細胞生成時兼有貧血及非膽紅素尿性黃疸，是一種特殊的血管外溶血，應予注意。
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