型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系免疫識別功能紊亂，自身抗體吸附於紅細胞表面而引起的一種HA。根據致病抗體作用於紅細胞時所需溫度的不同，AIHA分為溫抗體型和冷抗體型兩種。

一、溫抗體型AIHA

抗體為IgG或C3，少數為IgM。37℃最活躍，為不完全抗體，吸附於紅細胞的表面。致敏紅細胞易被巨噬細胞所破壞，部分膜被破壞可形成球形紅細胞。IgG和C3抗體同時存在可引起比較嚴重的溶血。

　原因不明的原發性AIHA占45％。繼發性的病因有：

　　ㄅ、感染，特別是病毒感染；

　　ㄆ、結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎，潰瘍性結腸炎等；

　　ㄇ、淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；

　　ㄈ、藥物，如青黴素，頭孢菌素，甲基多巴，氟達拉賓等。

【臨床表現和診斷】：

急性型多發生於小兒伴病毒感染者，偶也見於成人。起病急驟，有寒戰、高熱、腰背痛、嘔吐。嚴重時，有休克、昏迷。多數溫抗體型AIHA起病緩慢，成人多見，無性別差異。表現為虛弱及頭昏。體徵包括皮膚黏膜蒼白，黃疸；輕中度脾大（50％），質較硬，無壓痛；中度肝大（30％），肝質地硬但無壓痛。貧血程度不一，系正常細胞貧血，外周血片可見球形細胞。1/3的患者血片中可見數量不等的幼紅細胞。網織紅細胞增高，個別可高達0.50。急性溶血階段白細胞增多。約10％～20％的患者合併免疫性血小板減少，稱為Evans綜合徵；骨髓有核細胞增生，以幼紅細胞增生為主。

直接法抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）是測定吸附在紅細胞膜上的不完全抗體和補體較敏感的方法，是診斷AIHA的重要依據。在生理鹽水內，吸附不完全抗體或補體的致敏紅細胞並無凝集，因為不完全抗體是單價的。加入完全、多價的抗人球蛋白抗體後，後者與不完全抗體Fc段相結合，起搭橋作用，可導致致敏紅細胞相互凝集，即直接Coombs試驗陽性。根據加入的抗人球蛋白不同，可鑒別使紅細胞致敏的是IgG抗體還是C3。間接抗人球蛋白試驗則可測定血清中游離的IgG或C3。

如有溶血性貧血，Coombs試驗陽性，近4個月內無輸血或可疑藥物服用史；冷凝集素效價正常，可以考慮溫抗體型AIHA的診斷。Coombs試驗陰性，但臨床表現較符合，糖皮質激素或切脾有效，除外其他HA（特別是遺傳性球形細胞增多症），可診斷為Coombs試驗陰性的AIHA。排除各種繼發性AIHA的可能，無病因查到者診斷為原發性AIHA。繼發性AIHA必須明確引起溶血的誘發疾病，可依據原發病的臨床表現和有關實驗室檢查加以鑒別。

【治療】：

（一）腎上腺糖皮質激素

潑尼松1～1.5mg/（kg•d）分次口服。如治療3周無效，則更換其他療法。紅細胞數恢復正常後，維持治療劑量1個月。然後緩慢減量，小劑量潑尼松（5～10mg/d）持續至少6個月。82％的患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13％～16％的患者在撤除糖皮質激素後能獲長期緩解。作用機制：　　ㄅ、抑制抗體產生，　　ㄆ、減低抗體對紅細胞膜上抗原的親和力，　　ㄇ、減少巨噬細胞上的IgG及C3受體，或抑制受體與紅細胞相結合。大劑量免疫球蛋白靜脈注射或血漿置換術也可取得一定療效，但作用不持久。

（二）脾切除

脾是產生抗體的器官，又是致敏紅細胞的主要破壞場所。溫抗體型AIHA切脾後，雖然紅細胞仍被致敏，但抗體對紅細胞壽命的影響卻減小了，術後有效率為60％。間接抗人球蛋白試驗陰性或抗體為IgG型者，切脾療效可能較好。術後復發病例再用糖皮質激素治療，仍可有效。

（三）免疫抑制劑

　指徵：

　　ㄅ、糖皮質激素和脾切除都不緩解者；

　　ㄆ、脾切除有禁忌者；

　　ㄇ、潑尼松量需10mg/d以上才能維持緩解者。常用達那唑，黴酚酸酯（MMF，驍悉），抗CD20的單抗（rituximab，美羅華），硫唑嘌呤，環磷醯胺等，可與激素同用。總療程約需半年左右。任何一種免疫抑制劑試用4周如療效不佳，應改用其他製劑。療程中須觀察藥物的不良反應。

（四）貧血較重者應輸洗滌紅細胞。

（五）繼發性AIHA積極尋找病因，治療原發病。

二、冷抗體型AIHA

冷抗體主要是IgM，是完全抗體，20℃時最活躍。

1．冷凝集索綜合徵：常繼發於支原體肺炎及傳染性單核細胞增多症。遇冷後冷凝集素性IgM可直接在血循環發生紅細胞凝集反應，導致血管內溶血。臨床表現為耳、鼻尖、足趾、手指等部位發紺，受暖後消失。伴貧血、血紅蛋白尿等。血清中可測到高滴度的冷凝集素。

2．陣發性冷性血紅蛋白尿：患者另有一特殊冷抗體，稱為D-L抗體（IgG），多繼發於病毒或梅毒感染。患者遇冷可引起血紅蛋白尿，伴發熱，腹痛，腰背痛，噁心，嘔吐等，反覆發作者可有脾大，黃疸，含鐵血黃素尿等。其冷熱溶血試驗（D-L試驗）陽性，即20℃以下時冷抗體吸附於紅細胞上並啟動補體，當溫度達37℃時即發生溶血。

保暖是冷抗體型AIHA最重要的治療措施，輸血時血製品應預熱到37℃後方可輸入。激素療效不佳，切脾無效，免疫抑制治療是主要的治療選擇。血漿置換時，需用5％的白蛋白作置換液，以避免血漿中的補體加劇溶血。