型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

甲狀腺功能亢進症

甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、迴圈、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合徵。根據甲狀腺的功能狀態，甲狀腺毒症可分類為甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型（表7-9-1）。甲狀腺功能亢進症（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒症，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）、多結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）；非甲狀腺功能亢進類型包括破壞性甲狀腺毒症（destructive thyrotoxicosis）和服用外源性甲狀腺激素。由於甲狀腺濾泡被炎症（例如亞急性甲狀腺炎、無症狀性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎等）破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入迴圈引起的甲狀腺毒症稱為破壞性甲狀腺毒症。該類型甲狀腺毒症的甲狀腺功能並不亢進。本章主要討論Graves病。Graves病

Graves病（也稱Basedow病、Parry病，以下簡稱GD）由Parry於1825年首次報告，Robert Graves和von Basedow分別於1835年和1840年詳細報告。GD是甲狀腺功能亢進症的最常見病因，約占全部甲亢的80％～85％。西方國家報告本病的患病率為1.1％～1.6％，我國學者報告是1.2％，女性顯著高發（女：男=4～6：1），高發年齡為20~50歲。臨床主要表現為：

　　ㄅ、甲狀腺毒症；

　　ㄆ、彌漫性甲狀腺腫；

　　ㄇ、眼徵；

　　ㄈ、脛前黏液性水腫。

【病因和發病機制】：

目前公認本病的發生與自身免疫有關，屬於器官特異性自身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬於自身免疫性甲狀腺病（autoimmune thyroid diseases，AITD）。

（一）遺傳

本病有顯著的遺傳傾向，目前發現它與組織相容性複合體（MHC）基因相關：白種人與HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501相關；非洲人種與HLA-DQ3相關；亞洲人種與HLA-Bw46相關。

（二）自身免疫

GD患者的血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TSH receptor antibodies，TRAb），也稱為TSH結合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immlmog10bulin，TBII）。TRAb有兩種類型，即TSH受體刺激性抗體（TSHR stimulation antibody，TSAb）和TSH受體刺激阻斷性抗體（TSHR stimulation-b10cking antibody，TSBAb）。TSAb與TSH受體結合，啟動腺苷酸環化酶信號系統，導致甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致病性抗體。95％未經治療的GD患者TSAb陽性，母體的TSAb也可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發生甲亢。TSBAb與TSHR結合，佔據了TSH的位置，使TSH無法與TSHR結合，所以產生抑制效應，甲狀腺細胞萎縮，甲狀腺激素產生減少。TSBAb是自身免疫甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）導致甲減的原因之一。因為GD和AIT同屬於AITD，所以50％～90％的GD患者也存在針對甲狀腺的其他自身抗體。

Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）是本病的表現之一。其病理基礎是在眶後組織浸潤的淋巴細胞分泌細胞因數（干擾素-γ等）刺激成纖維細胞分泌黏多糖，堆積在眼外肌和眶後組織，導致突眼和眼外肌纖維化。

（三）環境因素

環境因素可能參與了GD的發生，如細菌感染、性激素、應激等都對本病的發生和發展有影響。

【病理】：

甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。甲狀腺濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內的膠質減少或消失，濾泡間可見不同程度的與淋巴組織生髮中心相關的淋巴細胞浸潤。這些淋巴細胞的構成特點是以T細胞為主，伴少數的B細胞和漿細胞。Graves眼病的眶後組織中有脂肪細胞浸潤，纖維組織增生，大量黏多糖和糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG）沉積，透明質酸增多，淋巴細胞和漿細胞浸潤，同時眼肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂和破壞。脛前黏液性水腫者局部可見黏蛋白樣透明質酸沉積，肥大細胞、巨噬細胞和成纖維細胞浸潤。

【臨床表現】：

（一）甲狀腺毒症表現

1．高代謝綜合徵：甲狀腺激素分泌增多導致交感神經興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。

2．精神神經系統：多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。

3．心血管系統：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合併甲狀腺毒症心臟病時，出現心動過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動等房性心律失常多見，偶見房室傳導阻滯。

4．消化系統：稀便、排便次數增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。

5．肌肉骨骼系統：主要是甲狀腺毒症性週期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。TPP在20～40歲亞洲男性好發，發病誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血症。TPP病程呈自限性，甲亢控制後可以自癒。少數患者發生甲亢性肌病，肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。另有1％GD伴發重症肌無力，該病和GD同屬自身免疫病。

6．造血系統：迴圈血淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，但是白細胞總數減低。可以伴發血小板減少性紫癜。

7．生殖系統：女性月經減少或閉經。男性陽痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發育）。

（二）甲狀腺腫

大多數患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、對稱性，質地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。少數病例甲狀腺可以不腫大。

（三）眼徵

GD的眼部表現分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒症所致的交感神經興奮性增高有關；另一類為浸潤性眼徵，發生在Graves眼病（近年來稱為Graves眶病，Graves orbitopathy），病因與眶周組織的自身免疫炎症反應有關。單純性突眼包括下述表現：

　　ㄅ、輕度突眼：突眼度19～20mm；

　　ㄆ、Stellwag徵：瞬目減少，炯炯發亮；

　　ㄇ、上瞼攣縮，瞼裂增寬；

　　ㄈ、von Graefe徵：雙眼向下看時，由於上眼瞼不能隨眼球下落，顯現白色鞏膜；

　　ㄉ、Joffroy徵：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起Mobius徵：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。浸潤性眼徵見本章下述。

【特殊的臨床表現和類型】：

（一）甲狀腺危象（thyroid crisis）

也稱甲亢危象，是甲狀腺毒症急性加重的一個綜合徵，發生原因可能與迴圈內甲狀腺激素水準增高有關。多發生於較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術、創傷、精神刺激等。臨床表現有：高熱、大汗、心動過速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、噁心、嘔吐、腹瀉，嚴重患者可有心衰，休克及昏迷等。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現綜合判斷。臨床高度疑似本症及有危象前兆者應按甲亢危象處理。甲亢危象的病死率在20％以上。

（二）甲狀腺毒症性心臟病（thyrotoxic heart disease）

甲狀腺毒症性心臟病的心力衰竭分為兩種類型。一類是心動過速和心臟排出量增加導致的心力衰竭。主要發生在年輕甲亢患者。此類心力衰竭非心臟泵衰竭所致，而是由於心臟高排出量後失代償引起，稱為「高排出量型心力衰竭」，常隨甲亢控制，心功能恢復。另一類是誘發和加重已有的或潛在的缺血性心臟病發生的心力衰竭，多發生在老年患者，此類心力衰竭是心臟泵衰竭。心房纖顫也是影響心臟功能的因素之一。甲亢患者中10％～15％發生心房纖顫。甲亢患者發生心力衰竭時，30％～50％與心房纖顫並存。

（三）淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）

多見於老年患者。起病隱襲，高代謝綜合徵、眼徵和甲狀腺腫均不明顯。主要表現為明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經質或神志淡漠、腹瀉、厭食。可伴有心房顫動和肌病等，70％患者無甲狀腺腫大。臨床中患者常因明顯消瘦而被誤診為惡性腫瘤，因心房顫動被誤診為冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新發生心房顫動時應考慮本病。

（四）T3型甲狀腺毒症（T3 toxicosis）

由於甲狀腺功能亢進時，產生T3和T4的比例失調，T3產生量顯著多於T4所致。發生的機制尚不清楚。Graves病、毒性結節性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可以發生T3型甲亢。碘缺乏地區甲亢的12％為T3型甲亢。老年人多見。實驗室檢查T T4、FT4正常，TT4、FT3升高，TSH減低，131I攝取率增加。

（五）亞臨床甲亢（subclinical hyperthyroidism）

本病主要依賴實驗室檢查結果診斷。血清TSH水準低於正常值下限，而T3、T4在正常範圍，不伴或伴有輕微的甲亢症狀。持續性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、多結節性甲狀腺腫、Graves病等。文獻報告本病的患病率男性為2.8％～4.4％，女性為7.5％～8.5％，60歲以上女性達到15％；我國學者報告的患病率是3.2％。本病的可能不良結果是：

　　ㄅ、發展為臨床甲亢；

　　ㄆ、對心血管系統影響：全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加、心房纖顫等；

　　ㄇ、骨質疏鬆：主要影響絕經期女性，加重骨質疏鬆，骨折發生頻度增加。診斷本病需要排除引起TSH減低的非甲狀腺因素，並且在2～4月內復查，以確定TSH降低為持續性而非一過性。

（六）妊娠期甲狀腺功能亢進症

妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下幾個問題：

　　ㄅ、妊娠期甲狀腺激素結合球蛋白（thyroxine binding g10btalin，TBG）增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的診斷應依賴血清FT4、FT3和TSH；

　　ㄆ、妊娠一過性甲狀腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）：絨毛膜促性腺激素（HCG）在妊娠三個月達到高峰，它與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，過量的HCG能夠刺激TSH受體，產生GTT；

　　ㄇ、新生兒甲狀腺功能亢進症：母體的TSAb可以透過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢；

　　ㄈ、產後由於免疫抑制的解除，GD易於發生，稱為產後GD；

　　ㄉ、如果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者正在接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療，血清TT4、TT3達到正常範圍，停ATD或者應用ATD的最小劑量，可以懷孕；如果患者為妊娠期間發現甲亢，選擇繼續妊娠，則選擇合適劑量的ATD治療和妊娠中期甲狀腺手術治療。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良結果。

（七）脛前黏液性水腫

與Graves眼病同屬於自身免疫病，約5％的GD患者伴發本症，白種人中多見。多發生在脛骨前下1/3部位，也見於足背、踝關節、肩部、手背或手術瘢痕處，偶見於面部，皮損大多為對稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結節，邊界清楚，直徑5～30mm不等，連片時更大，皮損周圍的表皮稍發亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛囊角化，可伴感覺過敏或減退，或伴癢感；後期皮膚粗厚，如橘皮或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。

（八）Graves眼病（GO）

患者自訴眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、複視、斜視、視力下降；檢查見突眼（眼球凸出度超過正常值上限4mm，歐洲人群的正常值上限是>14mm），眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球活動受限，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發生角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。本病男性多見，甲亢與GO發生順序的關係是：43％兩者同時發生；44％甲亢先於GO發生；有5％的患者僅有明顯突眼而無甲亢症狀，TT3、TT4在正常範圍，稱之為甲狀腺功能正常的GO（euthyroid Graves ophthalmopathy，EGO）。單眼受累的病例占10％～20％。此類患者TSH是降低的，實際為亞臨床甲亢。診斷GO應行眶後CT或MRI檢查，可見眼外肌腫脹增粗，同時排除球後占位性病變。本病發病後66％病例可以自發性減輕，20％眼徵無變化，14％病例眼徵繼續惡化。大部分病例病情活動持續6～12個月，然後炎症症狀逐漸緩解，進入穩定期。部分病例可以復發。2006年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出GO病情的分級標準（表7-9-2），他們應用突眼度、複視和視神經損傷三個指標評估病情的程度。美國甲狀腺學會等國際四個甲狀腺學會還聯合提出了判斷GO活動的評分方法（clinical activity score，CAS），即以下7項表現各為1分：

　　ㄅ、自發性球後疼痛；

　　ㄆ、眼球運動時疼痛；

　　ㄇ、結膜充血；

　　ㄈ、結膜水腫；

　　ㄉ、肉阜腫脹；

　　ㄊ、眼瞼水腫；

　　ㄋ、眼瞼紅斑。CAS積分達到3分判斷為疾病活動。積分越多，活動度越高。

【實驗室和其他檢查】：

（一）血清總甲狀腺素（TT4）

T4全部由甲狀腺產生，每天約產生80～100μg。血清中99.96％的T4以與蛋白結合的形式存在，其中80％～90％與TBG結合。TT4測定的是這部分結合於蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白與激素結合力的變化都會影響測定的結果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，導致TT4增高；雄激素、糖皮質激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起TBG降低，導致TT4減低。如果排除上述因素，TT4穩定、重複性好，仍然是診斷甲亢的主要指標。

（二）血清總三碘甲腺原氨酸（TT3）

人體每天產生T3 20～30μg，20％T3由甲狀腺產生，80％T3在外周組織由T4轉換而來。血清中99.6％的T3以與蛋白結合的形式存在，所以本值同樣受到TBG含量的影響。正常情況下，血清T3與T4的比值小於20。甲亢時TT3增高，T3與T4的比值也增加；T3型甲狀腺毒症時僅有TT3增高。

（三）血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）

游離甲狀腺激素是實現該激素生物效應的主要部分。儘管FT4僅占T4的0.025％，FT3僅占T3的0.35％，但它們與甲狀腺激素的生物效應密切相關，所以是診斷臨床甲亢的首選指標。但因血中FT4、FT3含量甚微，測定方法學上許多問題尚待解決，測定的穩定性不如TT4、TT3。此外，目前臨床應用的檢測方法都不能直接測定真正的游離激素水準。

（四）促甲狀腺激素（TSH）

血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標。血清TSH測定技術經歷了放射免疫法（RIA）、免疫放射法（immunoradiometric assay，IRMA）後，目前已經進入第三代和第四代測定方法，即敏感TSH（sTSH）（檢測限0.01mU/L）和超敏TSH測定方法（檢測限達到0.005mU/L）。免疫化學發光法（ICMA）屬於第四代TSH測定法，成人正常值為0.3～4.8mU/L。sTSH成為篩查甲亢的第一線指標，甲亢時的TSH通常小於0.1mU/L。sTSH使得診斷亞臨床甲亢成為可能，因為後者甲狀腺激素水準正常，僅有TSH水準的改變。傳統的應用TRH刺激試驗診斷不典型甲亢的方法已經被sTSH測定所取代。

（五）131I攝取率

131I攝取率是診斷甲亢的傳統方法，目前已經被sTSH測定技術所代替。131I攝取率正常值（蓋革計數管測定）為3小時5％～25％，24小時20％～45％，高峰在24小時出現。甲亢時131I攝取率表現為總攝取量增加，攝取高峰前移。本方法現在主要用於甲狀腺毒症病因的鑒別：甲狀腺功能亢進類型的甲狀腺毒症131I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進類型的甲狀腺毒症131I攝取率減低（見表7-9-1）。此外131I攝取率用於計算131I治療甲亢時需要的活度。

（六）TSH受體抗體（TRAb）

是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標之一。測定試劑已經商品化，放射受體法測定。反應體系中的TSH受體是放射碘標記的牛TSH受體，或可溶性豬TSH受體，或重組的人TSH受體。新診斷的GD患者75％～96％TRAb陽性。需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）兩種抗體，而檢測到的TRAb僅能反映有針對TSH受體的自身抗體存在，不能反映這種抗體的功能。但是，當臨床表現符合Graves病時，一般都將TRAb視為TSH受體刺激抗體（TSAb）。

（七）TSH受體刺激抗體（TSAb）

是診斷GD的重要指標之一。與TRAb相比，TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結合，而且這種抗體產生了對甲狀腺細胞的刺激功能。測定原理：目前反應體系中培養的靶細胞是轉染了人類TSH受體的中國倉鼠卵巢細胞（CHO細胞），測定指標是細胞培養液中的cAMP水準。TSAb與CHO細胞表面的TSH受體結合，通過腺苷酸環化酶-cAMP途徑產生生物學效應，即cAMP水準增加。85％～100％的GD新診斷患者TSAb陽性，TSAb的活性平均在200％～300％。

（八）CT和MRI

眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，評估眼外肌受累的情況。

（九）甲狀腺放射性核素掃描

對於診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。腫瘤區濃聚大量核素，腫瘤區外甲狀腺組織和對側甲狀腺無核素吸收。

【診斷】：

診斷的程式是：

　　ㄅ、甲狀腺毒症的診斷：測定血清TSH和甲狀腺激素的水準；

　　ㄆ、確定甲狀腺毒症是否來源於甲狀腺功能的亢進；

　　ㄇ、確定引起甲狀腺功能亢進的原因，如GD、結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。

（一）甲亢的診斷

　　ㄅ、高代謝症狀和體徵；

　　ㄆ、甲狀腺腫大；

　　ㄇ、血清TT4、FT4增高，TSH減低。

　具備以上三項診斷即可成立。應注意的是，淡漠型甲亢的高代謝症狀不明顯，僅表現為明顯消瘦或心房顫動，尤其在老年患者；少數患者無甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清T3增高。

（二）GD的診斷

　　ㄅ、甲亢診斷確立；

　　ㄆ、甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數病例可以無甲狀腺腫大；

　　ㄇ、眼球突出和其他浸潤性眼徵；

　　ㄈ、脛前黏液性水腫。

　　ㄉ、TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性。

以上標準中，ㄅ、ㄆ項為診斷必備條件，ㄇ、ㄈㄉ、項為診斷輔助條件。TPOAb、TgAb雖然不是本病致病性抗體，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因。

【鑒別診斷】：

（一）甲狀腺毒症原因的鑒別

主要是甲亢所致的甲狀腺毒症與破壞性甲狀腺毒症（例如亞急性甲狀腺炎、無症狀性甲狀腺炎等）的鑒別。兩者均有高代謝表現、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水準升高，而病史、甲狀腺體徵和131I攝取率是主要的鑒別手段（詳見本篇第十一章）。

（二）甲亢的原因鑒別

GD、結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤分別約占病因的80％、10％和5％左右。伴浸潤性眼徵、TRAb和（或）TSAb陽性、脛前黏液性水腫等均支持GD的診斷。與多結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超：GD的放射性核素掃描可見核素均質性地分佈增強；多結節性毒性甲狀腺腫者可見核素分佈不均，增強和減弱區呈灶狀分佈；甲狀腺自主性功能性腺瘤則僅在腫瘤區有核素濃聚，其他區域的核素分佈稀疏。甲狀腺B超可以發現腫瘤。

【治療】：

目前尚不能對GD進行病因治療。針對甲亢有三種療法，即抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD）、131I和手術治療。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，131I和手術則是通過破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產生來達到治療目的。

（一）抗甲狀腺藥物

ATD治療是甲亢的基礎治療，但是單純ATD治療的治癒率僅有50％左右，復發率高達50％～60％。ATD也用於手術和131I治療前的準備階段。常用的ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑類包括甲巰咪唑（methimazole，MMI）和卡比馬唑（carbimazole）等。普遍使用MMI和PTU。兩藥比較：MMI半衰期長，血漿半衰期為4～6個小時，可以每天單次使用；PTU血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉換為T3的獨特作用，所以發揮作用較MMI迅速，控制甲亢症狀快，但是必須保證6～8小時給藥一次。PTU與蛋白結合緊密，通過胎盤和進入乳汁的量均少於MMI，所以在妊娠伴發甲亢時優先選用。

1．適應症：

　　ㄅ、病情輕、中度患者；

　　ㄆ、甲狀腺輕、中度腫大；

　　ㄇ、年齡<20歲；

　　ㄈ、孕婦、高齡或由於其他嚴重疾病不適宜手術者；

　　ㄉ、手術前和131I治療前的準備；

　　ㄊ、手術後復發且不適宜131I治療者。

2．劑量與療程（以PTU為例，如用MMI則劑量為PTU的1/10）：

　　ㄅ、初治期：300～450mg/d，分3次口服，持續6～8周，每4周復查血清甲狀腺激素水準一次。由於T4的血漿半衰期在一周左右，加之甲狀腺內儲存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時間，所以ATD開始發揮作用多在4周以上。臨床症狀緩解後開始減藥。臨床症狀的緩解可能要滯後於激素水準的改善。

　　ㄆ、減量期：每2～4周減量一次，每次減量50～100mg/d，3～4個月減至維持量。

　　ㄇ、維持期：50～100mg/d，維持治療1～1.5年。近年來提倡MMI小量服用法。即MMI 15～30mg/d，治療效果與．40mg/d相同。在治療過程中出現甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時可酌情加用左甲狀腺素（L-T4），同時減少ATD的劑量。

3．不良反應：

　　ㄅ、粒細胞減少：ATD可以引起白細胞減少，發生率約為5％左右，嚴重者可發生粒細胞缺乏症，發生率0.37％左右。主要發生在治療開始後的2～3個月內，外周血白細胞低於3×109/L或中性粒細胞低於1.5×109/L時應當停藥。由於甲亢本身也可以引起白細胞減少，所以要區分是甲亢所致，還是ATD所致。治療前和治療後定期檢查白細胞是必須的，發現有白細胞減少時，應當先使用促進白細胞增生藥。

　　ㄆ、皮疹：發生率約為2％～3％。可先試用抗組胺藥，皮疹嚴重時應及時停藥，以免發生剝脫性皮炎。

　　ㄇ、中毒性肝病：發生率為0.1％～0.2％，多在用藥後3周發生，表現為變態反應性肝炎，轉氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見片狀肝細胞壞死，死亡率高達25％～30％。PTU還可以引起20％～30％的患者轉氨酶升高，升高幅度為正常值的1.1～1.6倍。另外甲亢本身也有轉氨酶增高，所以在用藥前需要檢查基礎的肝功能，以區別是否是藥物的副作用。

4．停藥指標：

　主要依據臨床症狀和體徵。目前認為ATD維持治療18～24個月可以停藥。下述指標預示甲亢可能治癒：

　　ㄅ、甲狀腺腫明顯縮小；

　　ㄆ、TSAb（或TRAb）轉為陰性。

（二）131I治療

1．治療效果和副作用的評價：

治療機制是甲狀腺攝取131I後釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細胞。131I治療甲亢已有60多年的歷史，現已是歐美國家治療成人甲亢的首選療法。我國由1958年開始用131I治療甲亢至今已數十萬例，但歐美國家的使用頻度明顯高於我國和亞洲國家。現已明確：

　　ㄅ、此法安全簡便，費用低廉，效益高，總有效率達95％，臨床治癒率85％以上，復發率小於1％。第1次131I治療後3～6個月，部分患者如病情需要可做第2次治療。

　　ㄆ、沒有增加患者甲狀腺癌和白血病等癌症的發病率。

　　ㄇ、沒有影響患者的生育能力和遺傳缺陷的發生率。

　　ㄈ、131I在體內主要蓄積在甲狀腺內，對甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用於治療患有這些臟器合併症的重度甲亢患者。

2．適應症和禁忌證：

　2007年，中華醫學會內分泌分科學會和核醫學分科學會制定的《中國甲狀腺疾病診治指南》達成了下述共識。

適應症：

　　ㄅ、成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；

　　ㄆ、ATD治療失敗或過敏；

　　ㄇ、甲亢手術後復發；

　　ㄈ、甲狀腺毒症心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；

　　ㄉ、甲亢合併白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少；

　　ㄊ、老年甲亢；

　　ㄋ、甲亢合併糖尿病；

　　ㄌ、毒性多結節性甲狀腺腫；

　　ㄍ、自主功能性甲狀腺結節合併甲亢。

相對適應症：

　　ㄅ、青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證；

　　ㄆ、甲亢合併肝、腎等臟器功能損害；

　　ㄇ、Graves眼病，對輕度和穩定期的中、重度病例可單用131I治療甲亢，對病情處於進展期患者，可在131I治療前後加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。

3．併發症：

131I治療甲亢後的主要併發症是甲狀腺功能減退。國外報告甲減的發生率每年增加5％，5年達到30％，10年達到40％～70％。國內報告早期甲減發生率約10％，晚期達59.8％。核醫學和內分泌學專家都一致認為，甲減是131I治療甲亢難以避免的結果，選擇131I治療主要是要權衡甲亢與甲減後果的利弊關係。由於甲減併發症的發生率較高，在用131I治療前需要患者知情並簽字同意。醫生應同時要告知患者131I治療後有關輻射防護的注意事項。

（三）手術治療

1．適應症：

　　ㄅ、中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發，或不能堅持服藥者；

　　ㄆ、甲狀腺腫大顯著，有壓迫症狀；

　　ㄇ、胸骨後甲狀腺腫；

　　ㄈ、多結節性甲狀腺腫伴甲亢。

　手術治療的治癒率95％左右，復發率為0.6％～9.8％。

2．禁忌證：

　　ㄅ、伴嚴重Graves眼病；

　　ㄆ、合併較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術；

　　ㄇ、妊娠初3個月和第6個月以後。

3．手術方式：

　通常為甲狀腺次全切除術，兩側各留下2～3g甲狀腺組織。主要併發症是手術損傷導致甲狀旁腺功能減退症和喉返神經損傷，有經驗的醫生操作時發生率為2％，普通醫院條件下的發生率達到10％左右。

（四）其他治療

1．碘劑：

　減少碘攝入量是甲亢的基礎治療之一。過量碘的攝人會加重和延長病程，增加復發的可能性，所以甲亢患者應當食用無碘食鹽，忌用含碘藥物。複方碘化鈉溶液僅在手術前和甲狀腺危象時使用。

2．β受體阻斷藥：作用機制是：

　　ㄅ、阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；

　　ㄆ、阻斷外周組織T4向T3的轉化，主要在ATD初治期使用，可較快控制甲亢的臨床症狀。通常應用普萘洛爾每次10～40mg，每天3～4次。對於有支氣管疾病者，可選用β1受體阻斷藥，如阿替洛爾、美托洛爾等。口受體阻斷藥在甲狀腺毒症心臟病的使用見本章後文。

（五）甲狀腺危象的治療

　　ㄅ、針對誘因治療。

　　ㄆ、抑制甲狀腺激素合成：首選PTU 600mg口服或經胃管注入，以後給予250mg每6小時口服，待症狀緩解後減至一般治療劑量。

　　ㄇ、抑制甲狀腺激素釋放：服PTU 1小時後再加用複方碘口服溶液5滴、每8小時一次，或碘化鈉1.0g加入10％葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時，以後視病情逐漸減量，一般使用3～7日。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5～1.5g/d，分3次口服，連用數日。

　　ㄈ、普萘洛爾20～40mg、每6～8小時口服一次，或1mg稀釋後靜脈緩慢注射。

　　ㄉ、氫化可的松50～100mg加入5％～10％葡萄糖溶液靜滴，每6～8小時一次。

　　ㄊ、在上述常規治療效果不滿意時，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。

　　ㄋ、降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙醯水楊酸類藥物。

　　ㄌ、其他支持治療。

（六）Graves眼病的治療

GO的治療首先要區分病情程度。使用EUGOGO病情分級，輕度占40％、中度占33％、重度占27％。

1．輕度GO：病程一般呈自限性，不需要強化治療。治療以局部和控制甲亢為主。

　　ㄅ、畏光：戴有色眼鏡；

　　ㄆ、角膜異物感：人工淚液；

　　ㄇ、保護角膜：夜間遮蓋；

　　ㄈ、眶周水腫：抬高床頭；

　　ㄉ、輕度複視：棱鏡矯正；

　　ㄊ、強制性戒煙；

　　ㄋ、有效控制甲亢是基礎性治療，因為甲亢或甲減都可以促進GO進展，所以甲狀腺功能應當維持在正常範圍之內；

　　ㄌ、告知患者輕度GO是穩定的，一般不發展為中度和重度GO。

2．中度和重度GO：在上述治療基礎上強化治療。治療的效果要取決於疾病的活動程度。對處於活動期的病例（CAS≥3分），治療可以奏效，例如新近發生的炎症、眼外肌障礙等。相反，對於長期病例、慢性突眼、穩定的複視治療效果不佳，往往需要做眼科康復手術的矯正。視神經受累是本病最嚴重的表現，可以導致失明，需要靜脈滴注糖皮質激素和眶減壓手術的緊急治療。

（1）糖皮質激素：潑尼松40～80mg/d，分次口服，持續2～4周。然後每2～4周減量2.5～10mg/d。如果減量後症狀加重，要減慢減量速度。糖皮質激素治療需要持續3～12個月。靜脈途徑給藥的治療效果優於口服給藥（前者有效率80％～90％；後者有效率60％～65％），局部給藥途徑不優於全身給藥。常用的方法是甲潑尼龍500～1000mg加入生理鹽水靜滴衝擊治療，隔日一次，連用3次。但需注意已有甲潑尼龍引起嚴重中毒性肝損害和死亡的報導，發生率為0.8％，可能與藥物的累積劑量有關，所以糖皮質激素的總劑量不宜超過4.5～6.0g。早期治療效果明顯則提示疾病預後良好。

（2）放射治療：適應症：與糖皮質激素治療基本相同。有效率在60％，對近期的軟組織炎症和近期發生的眼肌功能障礙效果較好。推薦的總照射劑量在20Gy，在2周內給予，2Gy/d。糖尿病和高血壓視網膜病變者是禁忌證。本療法可以單獨應用或者與糖皮質激素聯合使用。聯合應用可以增加療效。

（3）眶減壓手術：目的是切除眶壁和（或）球後纖維脂肪組織，增加眶容積。適應症：

　　ㄅ、視神經病變可能引起視力喪失；

　　ㄆ、復發性眼球半脫位導致牽拉視神經可能引起視力喪失；

　　ㄇ、嚴重眼球突出引起角膜損傷。併發症是手術可能引起複視或者加重複視，尤其在手術切除範圍擴大者。

（4）控制甲亢：近期有3項臨床研究證實甲亢根治性治療可以改善GO的治療效果。但是對甲亢做根治性治療（131I或者手術切除），還是應用ATD控制目前尚無定論。處於進展期的GO患者在糖皮質激素保護下對甲狀腺實施131I治療。甲狀腺功能低下可以加重GO以前已有報告，所以無論使用何種方法控制甲亢，使甲狀腺功能維持正常對GO都是有益的。

（七）妊娠期甲亢的治療

1．ATD治療：妊娠時可以給予ATD治療。因為ATD可以通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，盡可能地使用小劑量的ATD實現控制甲亢的目的。首選PTU，因該藥不易通過胎盤。PTU初治劑量300mg/d，維持劑量50～150mg/d對胎兒是安全的。需要密切監測孕婦的甲狀腺激素水準，血清TT4、FT4應當維持在妊娠期正常範圍的上限水準。不主張ATD治療同時合用L-T4，因為後者可能增加ATD的治療劑量。

2．產後GD：在妊娠的後六個月，由於妊娠的免疫抑制作用，ATD的劑量可以減少。分娩以後，免疫抑制解除，GD易於復發，ATD的需要量也增加。

3．手術治療：發生在妊娠初期的甲亢，經PTU治療控制甲亢症狀後，可選擇在妊娠4～6個月時做甲狀腺次全切除。

4．哺乳期的ATD治療：因為PTU通過胎盤和進入乳汁的比例均少於MMI，故PTU應當首選，一般認為PTU 300mg/d對哺乳嬰兒是安全的。

（八）甲狀腺毒症心臟病的治療

1．ATD治療：立即給予足量抗甲狀腺藥物，控制甲狀腺功能至正常。

2．131I治療：經ATD控制甲狀腺毒症症狀後，儘早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。為防止放射性損傷後引起的一過性高甲狀腺激素血症加重心臟病變，給予131I的同時需要給予β受體阻斷藥保護心臟；131I治療後兩周繼續給予ATD治療，等待131I發揮其完全破壞作用；131I治療後12個月內，調整ATD的劑量，嚴格控制甲狀腺功能在正常範圍；如果發生131I治療後甲減，應用儘量小劑量的L-T4控制血清TSH在正常範圍，避免過量L-T4對心臟的副作用。

3．β受體阻斷藥：普萘洛爾可以控制心動過速，也可以用於由於心動過速導致的心力衰竭。為了克服普萘洛爾引起的抑制心肌收縮的副作用，需要同時使用洋地黃製劑。

4．處理甲亢合併的充血性心力衰竭的措施與未合併甲亢者相同。但是糾正的難度加大。洋地黃的用量也要增加。

5．心房纖顫可以被普萘洛爾和（或）洋地黃控制。控制甲亢後可以施行電轉律。（滕衛平）