甲狀腺功能減退症
甲狀腺功能減退症（hypothyroidism，簡稱甲減）是由各種原因導致的低甲狀腺激素血症或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合徵，其病理特徵是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現為黏液性水腫。國外報告的臨床甲減患病率為0.8％～1.0％，發病率為3.5/1000；我國學者報告的臨床甲減患病率是1.0％，發病率為2.9/1000。
【分類】：
（一）根據病變發生的部位分類
1．原發性甲減（primary hypothyroidism）：由於甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95％以上，且90％以上原發性甲減是由自身免疫、甲狀腺手術和甲亢131I治療所致。
2．中樞性甲減（central hypothyroidism）：由下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產生和分泌減少所致的甲減，垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產後大出血是其較常見的原因；其中由於下丘腦病變引起的甲減稱為三發性甲減（tertiary hypothyroidism）。
3．甲狀腺激素抵抗綜合徵：由於甲狀腺激素在外周組織實現生物效應障礙引起的綜合徵。
（二）根據病變的原因分類
藥物性甲減、手術後甲減、131I治療後甲減、特發性甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術後甲減等。
（三）根據甲狀腺功能減低的程度分類
臨床甲減（overt hypothyroidism）和亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）。
【病因】：
成人甲減的主要病因是：
ㄅ、自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎等（見本篇第十一章）。
ㄆ、甲狀腺破壞：包括手術、131I治療。甲狀腺次全切除、131I治療Graves病，10年的甲減累積發生率分別為40％、40％～70％。
ㄇ、碘過量：碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發生甲減，也可誘發和加重自身免疫性甲狀腺炎。含碘藥物胺碘酮（amiodarone）誘發甲減的發生率是5％～22％。
ㄈ、抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類、咪唑類等。
【臨床表現】：
（一）一般表現
易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑鬱、便秘、月經不調、肌肉痙攣等。體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚乾燥發涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛髮稀疏、眉毛外1/3脫落。由於高胡蘿蔔素血症，手腳皮膚呈薑黃色。
（二）肌肉與關節
肌肉乏力，暫時性肌僵直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特徵性延長，超過350ms（正常為240～320ms），跟腱反射的半弛緩時間明顯延長。
（三）心血管系統
心肌黏液性水腫導致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。ECG顯示低電壓。由於心肌間質水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左。心室擴張和心包積液導致心臟增大，有學者稱之為甲減性心臟病。冠心病在本病中高發。10％患者伴發高血壓。
（四）血液系統
由於下述四種原因發生貧血：
ㄅ、甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；
ㄆ、腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；
ㄇ、腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；
ㄈ、惡性貧血是與自身免疫性甲狀腺炎伴發的器官特異性自身免疫病。
（五）消化系統
厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結腸。
（六）內分泌系統
女性常有月經過多或閉經。長期嚴重的病例可導致垂體增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素（PRL）水準增高，發生溢乳。原發性甲減伴特發性。腎上腺皮質功能減退和1型糖尿病者屬自身免疫性多內分泌腺體綜合徵的一種，稱為Schmidt綜合徵。
（七）黏液性水腫昏迷
見於病情嚴重的患者，多在冬季寒冷時發病。誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術、麻醉和使用鎮靜藥等。臨床表現為嗜睡、低體溫（＜35℃）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉鬆弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命。
【實驗室檢查】：
（一）血紅蛋白：多為輕、中度正細胞正色素性貧血。
（二）生化檢查：血清甘油三酯、總膽固醇、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）增高，血清CK、LDH增高。
（三）血清甲狀腺激素和TSH：血清TSH增高、TT4、FT4降低是診斷本病的必備指標。在嚴重病例血清TT3和FT3減低。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，但是血清T4或T3正常。
（四）131I攝取率：減低。為避免131I對甲狀腺進一步損傷，一般不做此項檢查。
（五）甲狀腺自身抗體：血清TPOAb和TgAb陽性提示甲減是由於自身免疫性甲狀腺炎所致（見本篇第十一章）。
（六）X光檢查：可見心臟向兩側增大，可伴心包積液和胸腔積液。部分患者有蝶鞍增大。
（七）TRH刺激試驗：主要用於原發性甲減與中樞性甲減的鑒別。靜脈注射TRH後，血清TSH不增高者提示為垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清TSH在增高的基值上進一步增高，提示原發性甲減。
【診斷與鑒別診斷】：
（一）診斷
1．甲減的症狀和體徵。
2．實驗室檢查血清TSH增高，FT4減低，原發性甲減即可以成立。進一步尋找甲減的病因。如果TPOAb陽性，可考慮甲減的病因為自身免疫甲狀腺炎。
3．實驗室檢查血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減。做TRH刺激試驗證實。進一步尋找垂體和下丘腦的病變。
（二）鑒別診斷：
1．貧血：應與其他原因的貧血鑒別。
2．蝶鞍增大：應與垂體瘤鑒別。原發性甲減時TRH分泌增加可以導致高PRL血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤。可行MRI鑒別。
3．心包積液：需與其他原因的心包積液鑒別。
4．水腫：主要與特發性水腫鑒別。
5．低T3綜合徵：也稱為甲狀腺功能正常的病態綜合徵（euthyroid sick syndrome，ESS），指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合徵。嚴重的全身性疾病、創傷和心理疾病等都可導致甲狀腺激素水準的改變，它反映了機體內分泌系統對疾病的適應性反應。主要表現在血清TT3、FT3水準減低，血清rT3增高，血清T4、TSH水準正常。疾病的嚴重程度一般與T3降低的程度相關，疾病危重時也可出現T4水準降低。ESS的發生是由於：
ㄅ、5’脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中T4向T3轉換減少；
ㄆ、T4的內環脫碘酶被啟動，T4轉換為rT3增加，故血清T3減低，血清rT3增高。
【治療】：
（一）左甲狀腺素（L-T4）治療
治療的目標是將血清TSH和甲狀腺激素水準恢復到正常範圍內，需要終生服藥。治療的劑量取決於患者的病情、年齡、體重和個體差異。成年患者L～T4替代劑量50～200μg/d，平均125μg/d。按照體重計算的劑量是1.6～1.8μg/（kg.d）；兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/（kg.d）；老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/（kg.d）；妊娠時的替代劑量需要增加30％～50％；甲狀腺癌術後的患者需要劑量大約2.2μg/（kg.d）。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服藥一次。甲狀腺片是動物甲狀腺的幹製劑，因其甲狀腺激素含量不穩定和T3含量過高已很少使用。服藥方法：起始的劑量和達到完全替代劑量的需要時間要根據年齡、體重和心臟狀態確定。小於50歲，既往無心臟病史患者可以儘快達到完全替代劑量，50歲以上患者服用L-T4前要常規檢查心臟狀態。一般從25～50μ/d開始，每1～2周增加25μg，直到達到治療目標。患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調整劑量宜慢，防止誘發和加重心臟病。補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周，所以治療初期，每4～6周測定激素指標。然後根據檢查結果調整L-T4劑量，直到達到治療的目標。治療達標後，需要每6～12個月復查一次激素指標。
（二）亞臨床甲減的處理
近年來受到關注。因為亞臨床甲減引起的血脂異常可以促進動脈粥樣硬化的發生、發展。部分亞臨床甲減發展為臨床甲減。目前認為在下述情況需要給予L-T4治療：高膽固醇血症、血清TSH>10mU/L。
（三）黏液水腫性昏迷的治療
ㄅ、補充甲狀腺激素。首選T3（liothyronine）靜脈注射，每4小時10μg，直至患者症狀改善，清醒後改為口服；或L-T4首次靜脈注射300μg，以後每日50μg，至患者清醒後改為口服。如無注射劑可予片劑鼻飼，T3 20～30μg，每4～6小時一次，以後每6小時5～15μg；或L-T4首次100～200μg，以後每日50μg，至患者清醒後改為口服。
ㄆ、保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開、機械通氣等。
ㄇ、氫化可的松200～300mg/d持續靜滴，患者清醒後逐漸減量。
ㄈ、根據需要補液，但是入水量不宜過多。
ㄉ、控制感染，治療原發疾病。（滕衛平）
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