甲狀腺結節

甲狀腺結節(thyroid nodule)是臨床常見病。流行病學調查顯示:碘充足地區男性1%和女性的5%在觸診中發現甲狀腺結節。應用高清晰度B超,在隨機選擇的人群中,甲狀腺結節的檢出率高達19%~67%,女性和老年人群更為多見。檢查甲狀腺結節的目的是排除或發現甲狀腺癌。甲狀腺癌在甲狀腺結節中的發現率是5%~10%。根據年齡、性別、放射接觸史、家族史和其他因素發現率各異。

 

【病因】:

良性甲狀腺結節的病因包括:良性腺瘤,局灶性甲狀腺炎,多結節性甲狀腺腫的突出部分,甲狀腺、甲狀旁腺和甲狀腺舌管囊腫,單葉甲狀腺發育不全導致對側葉增生,手術後或131I治療後甲狀腺殘餘組織的瘢痕和增生等。除甲狀腺組織增生和少數濾泡狀腺瘤外,以上原因的結節在核素掃描時都表現為「冷結節」。

 

【臨床表現】:

甲狀腺結節是甲狀腺內的獨立病灶。這個病灶可以觸及,或者在B超檢查下發現這個病灶有區別於周邊的組織。B超檢查未能證實的結節,即使可以觸及,也不能診斷為甲狀腺結節。

 

未觸及的結節與可以觸及的相同大小的結節具有同等的惡性危險。主要對直徑超過1cm的結節做檢查,因為這樣的結節有甲狀腺癌的可能。對於直徑<1cm的結節,如果B超有癌性徵象、有頭頸部放射治療史和甲狀腺癌的家族史時也要進一步檢查。

 

體檢集中於甲狀腺和頸部淋巴結。與甲狀腺癌相關的病史包括:頭頸部放射治療史、骨髓移植的全身放射、一級親屬的甲狀腺癌家族史、迅速增長的結節、聲音嘶啞、聲帶麻痹。而同側頸部淋巴結腫大,結節固定於外周組織則是癌性結節的徵象。

 

【實驗室和其他檢查】:

(一)血清TSH

如果TSH減低,提示結節可能分泌甲狀腺激素。進一步做甲狀腺核素掃描,檢查結節是否具有自主功能。有功能的結節惡性的可能性極小,不必再做細胞學的檢查。如果血清TSH增高,提示存在橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退,需要進一步測定甲狀腺自身抗體和甲狀腺細針抽吸細胞學檢查。

(二)甲狀腺B超

甲狀腺B超是確診甲狀腺結節的必要檢查。它可以確定結節的體積,有否囊樣變和癌性徵象。癌性徵象包括:結節微鈣化,實體結節的低回聲和結節內血管增生。一般認為無回聲病灶和均質性高回聲病灶癌變危險低。

(三)甲狀腺核素掃描

經典使用的核素是131I、123I、99mTcO4。根據甲狀腺結節攝取核素的多寡,劃分為「熱結節」、「溫結節」和「冷結節」。因為大多數良性結節和甲狀腺癌一樣吸收核素較少,成為所謂的「冷結節」和「涼結節」,所以診斷價值不大。僅對甲狀腺自主高功能腺瘤(熱結節)有診斷價值。後者表現為結節區濃聚核素,結節外周和對側甲狀腺無顯像。這種腫瘤是良性的。

(四)血清甲狀腺球蛋白(Tg)

Tg在許多甲狀腺疾病時升高,診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性。

(五)血清降鈣素(calcitonin)

該指標可以在疾病早期診斷甲狀腺癌細胞增生和甲狀腺髓樣癌。

 


 

(六)甲狀腺細針抽吸細胞學檢查(FNAC)

FNAC是診斷甲狀腺結節最準確、最經濟的方法。FNAC結果與手術病理結果有90%的符合率。僅有5%的假陰性率和5%的假陽性率。當然符合率取決於操作者的成功率,差異較大。

FNAC有四個結果:

  惡性結節;

  疑似惡性結節,主要是濾泡狀甲狀腺腫瘤,這類結節中15%是惡性的,85%是良性的,依靠細胞學檢查區分它們是不可能的;

  良性結節;

  標本取材不滿意。

後一種情況需要在B超引導下重複穿刺。多結節甲狀腺腫與單發結節具有相同惡變的危險性。如果僅對大的結節行FNAC,往往容易使甲狀腺癌漏診。這時B超的檢查顯得重要,FNAC要選擇具有癌性徵象的結節穿刺。

 

【診斷】:

FNAC提示手術的指徵:

  惡性結節;

  實體結節,FNAC多次取材不滿意;

  疑似惡性結節;

  某些結節,特別是有囊樣變者,標本取材總是不滿意,手術往往證實是惡性。

左甲狀腺素(L-T4)抑制試驗對鑒別結節的性質有幫助。L-T4抑制血清TSH的水準以後,良性結節可以縮小,惡性結節則無變化。另外,結節直徑超過2cm、結節堅硬和年輕病例都提示是癌性結節。

甲狀腺結節需要隨訪。結節增大是惡性的提示,也是重複FNAC檢查的指徵。B超的準確性優於觸診,所以主張應用B超隨訪結節的增長情況。對於「增長」尚無明確的定義。但是體積增加20%或者徑線增加2mm,都是再行FNAC檢查的指徵。

 

【治療】:

關於良性結節的治療,從多項臨床研究證實,在輕度碘缺乏地區,甲狀腺激素替代治療,抑制其血清TSH低於正常水準可以減小結節的體積。但是在碘充足地區的結果不能證實這個結論。

 

 


 

 

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