型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

多發性內分泌腺瘤病2型

MEN 2為一常染色體顯性遺傳疾病。其患病率約占普通人群的1～10/10萬，攜帶有MEN 2缺陷基因者，其疾病外顯率高於80％。MEN 2可分為兩種獨立的綜合徵：MEN2A，又稱Sipple綜合徵，以及MEN 2B。MEN 2A的臨床表現包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺功能亢進症；MEN 2B則包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤及一些身體異常表現，但甲狀旁腺功能亢進症少見。

【甲狀腺髓樣癌（MCT）】：

為MEN 2中最常見並最早出現的病變，而且是決定病程進展的最重要因素。MCT的病理演變開始時為產生降鈣素的甲狀腺濾泡旁細胞增生，以後發展為癌，常為多中心性，並集中於甲狀腺的上1/3處，此與正常甲狀腺內濾泡旁細胞的分佈狀況相符。全部甲狀腺髓樣癌中約1/4為遺傳性的，後者的分佈約45％為MEN 2A，50％為單一性家族性MCT，5％為MEN 2B，MEN 2B中的MCT為家族性病例中病情最重、發生最早（常在5歲前即出現）、進展最快者。MCT的擴散最初在甲狀腺內，繼而累及區域性淋巴結，至後期可轉移至肝、肺、骨骼。MEN 2中MCT的生化診斷依據為五肽胃泌素或靜脈滴注鈣促使血漿降鈣素明顯升高。病理診斷於分化不良的甲狀腺腫瘤可用免疫組化染色顯示降鈣素陽性結果。細胞外澱粉樣沉積物可與抗降鈣素的抗血清起反應也有助於診斷。

【嗜鉻細胞瘤】：

約見於攜帶MEN 2基因個體的50％，多位於腎上腺，常為雙側性，惡性者少見。病理變化亦經過腎上腺髓質增生階段，以後發展為腫瘤。診斷方法同一般嗜鉻細胞瘤病例。

【甲狀旁腺功能亢進症】：

MEN 2中的甲旁亢與MEN 1者一樣系由甲狀旁腺增生所致，約見於25％的MEN 2A患者，而於MEN 2B中較少見。MEN 2中的甲旁亢對外科手術的療效較好，不似MEN 1中者難治。

MEN 2B患者呈現一些不見於MEN 2A的臨床表現，包括一些部位黏膜神經瘤：舌、唇、眼瞼及胃腸道，類Marfan綜合徵體態（胸廓凹陷、肢體細長等）。

【MEN 2的發病機制】：

MEN 2的發病機制系ret原癌基因（RET）發生突變所致。RET為一單鏈穿膜含酪氨酸激酶的蛋白，在許多起源於神經脊的細胞（如甲狀腺、腎上腺、腸內部神經系等）中表達，在機體的發育上起重要作用。RET結構上的特徵是在其細胞外部分近細胞膜處聚集有多個半胱氨酸，在細胞內部分則含有一酪氨酸激酶區段。MEN 2A患者RET基因有突變存在，主要位於細胞外近膜處半胱氨酸，可為錯義性突變，或小的DNA片段的缺失或插入，皆累及前述的半胱氨酸。家族性甲狀腺髓樣癌者往往可檢出MEN 2A中半胱氨酸突變，此外還有其他一些氨基酸突變。MEN 2B患者的RET基因突變不涉及MEN 2A中的半胱氨酸及家族性甲狀腺髓樣癌中的氨基酸，其突變的95％以上為甲硫氨酸Met 918變為蘇氨酸（Thr 918）。

【MEN 2的治療】：

MEN 2中的甲狀腺髓樣癌，由於其病變為多中心性，應作全部甲狀腺切除術及中心性淋巴結切除，部分甲狀腺切除術將出現疾病復發。手術前應作有關檢查以瞭解是否有嗜鉻細胞瘤，同時有嗜鉻細胞瘤者應作相應治療及術前準備。MRI以及選擇性靜脈采血測降鈣素有助於發現癌腫轉移灶。已有轉移者手術治療為姑息性而不能根治。化療及放療的效果有限，僅適用於晚期的患者。

MEN 2中嗜鉻細胞瘤的治療同於散發性者。須注意MEN 2中的嗜鉻細胞瘤可為雙側性的，需加強檢查。如為一側性，則在切除後應密切隨訪，以及早發現另一側腫瘤出現並及時治療。

【MEN 2的篩查】：

由於RET基因突變的部位有限，對患MEN 2者的家族成員應爭取作基因檢測，遠較以往測定降鈣素的篩查方法可靠。（陳家倫）