型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

類風濕關節炎（RA）

類風濕關節炎（rheurnatoid arthritis，RA）是以對稱性多關節炎為主要臨床表現的異質性、系統性、自身免疫性疾病。異質性指患者遺傳背景不同，病因可能也非單一，因而發病機制不盡相同。臨床可有不同亞型（subsets），表現為病程、輕重、預後、結局都會有差異。但本病是慢性、進行性、侵蝕性疾病，如未適當治療，病情逐漸加重發展。因此早期診斷、早期治療至關重要。本病呈全球性分佈，是造成人類喪失勞動力和致殘的主要原因之一。我國RA的患病率略低於0.5％～1％的世界平均水準，為0.32％～0.36％左右。

【病因和發病機制】：

RA的病因研究迄今尚無定論，MHC-Ⅱ抗原以及各種炎症介質、細胞因數、趨化因數在RA發病過程中的作用都被深入研究過，但其發病機制仍不清楚。

（一）環境因素

未證實有導致本病的直接感染因數，但目前認為一些感染因素（可能有細菌、支原體和病毒等）可能通過某些途徑影響RA的發病和病情進展，其機制為：

　　ㄅ、活化T細胞和巨噬細胞並釋放細胞因數；

　　ㄆ、活化B細胞產生RA抗體，滑膜中的B細胞可能分泌致炎因數如TNF-α，B細胞可以作為抗原呈遞細胞，提供CD4＋細胞克隆增殖和效應所需要的共刺激信號；

　　ㄇ、感染因數的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬而導致自身免疫性的產生。

（二）遺傳易感性

流行病學調查顯示，RA的發病與遺傳因素密切相關。家系調查發現RA先證者的一級親屬發生RA的概率為11％。對孿生子的調查結果顯示，單卵雙生子同時患RA的概率為12％～30％，而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。許多地區和國家進行研究發現HLA-DR4單倍型與RA的發病相關。

（三）免疫紊亂

免疫紊亂被認為是RA主要的發病機制，是以活化的CD4＋T細胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細胞（antigen presenting cell，APC）浸潤滑膜關節為特點的。滑膜關節組織的某些特殊成分或體內產生的內源性物質也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4＋T細胞，啟動特異性免疫應答，導致相應的關節炎症狀。在病程中T細胞庫的不同T細胞克隆因受到體內外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬細胞也因抗原而活化，使細胞因數如TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處於慢性炎症狀態。TNF-α進一步破壞關節軟骨和骨，結果造成關節畸形。IL-1是引起RA全身性症狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因數，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。

另外，B細胞啟動分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫複合物，經補體啟動後可以誘發炎症。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調都會影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應得以持續。

可見，RA是遺傳易感因素、環境因素及免疫系統失調等各種因素綜合作用的結果。

【病理】：

RA的基本病理改變是滑膜炎，急性期滑膜表現為滲出性和細胞浸潤性。滑膜下層小血管擴張，內皮細胞腫脹、細胞間隙增大，間質有水腫和中性粒細胞浸潤。病變進入慢性期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關節腔內或侵入到軟骨和軟骨下的骨質。這種絨毛在顯微鏡下呈現為滑膜細胞層由原來的1～3層增生到5～10層或更多，其中大部分為具有巨噬細胞樣功能的A型細胞及纖維母細胞樣的B型細胞。滑膜下層有大量淋巴細胞，呈彌漫狀分佈或聚集成結節狀，如同淋巴濾泡。其中大部分為CD4＋T細胞，其次為B細胞和漿細胞。另外尚出現新生血管和大量被啟動的纖維母樣細胞以及隨後形成的纖維組織。

絨毛又名血管翳，有很強的破壞性，是造成關節破壞、畸形、功能障礙的病理基礎。

血管炎可發生在類風濕關節炎患者關節外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著，內膜有增生，導致血管腔的狹窄或堵塞。類風濕結節是血管炎的一種表現，常見於關節伸側受壓部位的皮下組織，也可發生於任何內臟器官。結節中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細胞和漿細胞。

【臨床表現】：

流行病學資料顯示，RA發生於任何年齡，80％發病於35～50歲，女性患者約3倍於男性。RA的臨床表現多樣，從主要的關節症狀到關節外多系統受累的表現。RA多以緩慢而隱匿的方式起病，在出現明顯關節症狀前可有數周的低熱，少數患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等症狀，以後逐漸出現典型關節症狀。少數則有較急劇的起病，在數天內出現多個關節症狀。

（一）關節

可分滑膜炎症狀和關節結構破壞的表現，前者經治療後有一定可逆性，但後者一經出現很難逆轉。RA病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關節炎到急劇進行性多關節炎均可出現，常伴有晨僵。

1．晨僵：早晨起床後病變關節感覺僵硬，稱「晨僵」（日間長時間靜止不動後也可出現），如膠黏著樣的感覺，持續時間至少1小時者意義較大。晨僵出現在95％以上的RA患者。晨僵持續時間和關節炎症的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標之一，只是主觀性很強。其他病因的關節炎也可出現晨僵，但不如本病明顯和持久。

2．痛與壓痛：關節痛往往是最早的症狀，最常出現的部位為腕、掌指關節、近端指間關節，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關節。多呈對稱性、持續性，但時輕時重，疼痛的關節往往伴有壓痛，受累關節的皮膚出現褐色色素沉著。

3．關節腫：多因關節腔內積液或關節周圍軟組織炎症引起，病程較長者可因滑膜慢性炎症後的肥厚而引起腫脹。凡受累的關節均可腫脹，常見的部位為腕、掌指關節、近端指間關節、膝等關節，亦多呈對稱性。

4．關節畸形：見於較晚期患者，關節周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見的晚期關節畸形是腕和肘關節僵直、掌指關節的半脫位、手指向尺側偏斜和呈「天鵝頸（swan neck）」樣及「紐扣花樣（boutonniere）」表現。重症患者關節呈纖維性或骨性僵直失去關節功能，致使生活不能自理。

5．特殊關節

（1）頸椎的可動小關節及周圍腱鞘受累出現頸痛、活動受限，有時甚至因頸椎半脫位而出現脊髓受壓。

（2）肩、髖關節其周圍有較多肌腱等軟組織包圍，由此很難發現腫脹。最常見的症狀是局部痛和活動受限，髖關節往往表現為臀部及下腰部疼痛。

（3）顳頜關節出現於1/4的RA患者，早期表現為講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重者有張口受限。

6．關節功能障礙關節腫痛和結構破壞都引起關節的活動障礙。美國風濕病學會將因本病而影響了生活的程度分為四級：

　　I級：能照常進行日常生活和各項工作；

　　Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業工作，但參與其他專案活動受限；

　　Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業工作或其他專案活動受限；

　　Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。

（二）關節外表現

1．類風濕結節：是本病較常見的關節外表現，可見於20％～30％的患者，多位於關節隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結節直徑由數毫米至數釐米、質硬、無壓痛、對稱性分佈。此外，幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病的活動。

2．類風濕血管炎：RA患者的系統性血管炎（systemic vasculitis）少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現的小血管炎，其表現和滑膜炎的活動性無直接相關性，少數引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化而影響視力。RF陽性的患者可出現亞臨床型的血管炎，如無臨床表現的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質的沉積，亞臨床型血管炎的長期預後尚不明確。

3．肺：肺受累很常見，其中男性多於女性，有時可為首發症狀。

（1）肺間質病變：是最常見的肺病變，見於約30％的患者，逐漸出現氣短和肺功能不全，少數出現慢性纖維性肺泡炎則預後較差。肺功能和肺影像學檢查異常，特別是高分辨CT有助早期診斷。

（2）結節樣改變：肺內出現單個或多個結節，為肺內的類風濕結節表現。結節有時可液化，咳出後形成空洞。

（3）Caplan綜合徵塵肺患者合併RA時易出現大量肺結節，稱之為Caplan綜合徵，也稱類風濕性塵肺病。臨床和胸部X光表現均類似肺內的類風濕結節，數量多，較大，可突然出現並伴關節症狀加重。病理檢查結節中心壞死區內含有粉塵。

（4）胸膜炎：見於約10％的患者。為單側或雙側性的少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水呈滲出性，糖含量很低。

（5）肺動脈高壓：一部分是肺內動脈病變所致，另一部分為肺間質病變引起。

4．心臟受累：急性和慢性的RA患者都可以出現心臟受累，其中心包炎最常見，多見於RF陽性、有類風濕結節的患者，但多數患者無相關臨床表現。通過超聲心動圖檢查約30％出現小量心包積液。

5．胃腸道：患者可有上腹不適、胃痛、噁心、納差、甚至黑糞，多與服用抗風濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關，很少由RA本身引起。

6．腎：本病的血管炎很少累及腎，偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內小血管炎以及腎臟的澱粉樣變（amy10idosis）等報導。

7．神經系統：神經受壓是RA患者出現神經系統病變的常見原因。受壓的周圍神經病變與相應關節的滑膜炎的嚴重程度相關。最常受累的神經有正中神經、尺神經以及橈神經，神經系統的受累可以根據臨床症狀和神經定位來診斷，如正中神經在腕關節處受壓而出現腕管綜合徵。隨著炎症的減輕，患者的神經病變逐漸減輕，但有時需要手術減壓治療。脊髓受壓表現為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱，腱反射多亢進，病理反射陽性。多發性單神經炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。

8．血液系統：患者的貧血程度通常和病情活動度相關，尤其是和關節的炎症程度相關。RA患者的貧血一般是正細胞正色素性貧血，本病出現小細胞低色素性貧血時，貧血可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致；此外，與慢性疾病性貧血（anemia of chronic disease，ACD）的發病機制有關，在患者的炎症得以控制後，貧血也可以得以改善。在病情活動的RA患者常見血小板增多，其增高的程度和滑膜炎活動的關節數正相關，並受關節外表現的影響，血小板增高的機制還不是很明確。

Felty綜合徵是指RA患者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA患者出現Felty綜合徵時並非都處於關節炎活動期，其中很多患者合併有下肢潰瘍、色素沉著，皮下結節，關節畸形，以及發熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現。

9．乾燥綜合徵：約30％～40％RA患者在疾病的各個時期均可出現此綜合徵，隨著病程的延長，乾燥綜合徵的患病率逐漸增多。口乾、眼乾是此綜合徵的表現，但部分患者症狀不明顯，必須通過各項檢查證實有乾燥性角、結膜炎和口乾燥徵。

【實驗室和其他輔助檢查】：

（一）血象

有輕至中度貧血。活動期患者血小板可增高。白細胞及分類多正常。

（二）炎性標誌物

血沉和C反應蛋白（CRP）常升高，並且和疾病的活動度相關。

（三）自身抗體

檢測自身抗體有利於RA與其他炎性關節炎如銀屑病關節炎、反應性關節炎和退行性關節炎的鑒別。RA新的抗體不斷被發現，其中有些抗體診斷的特異性較RF明顯提高，且可在疾病早期出現，如抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體，抗核周因數（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）以及抗Sa抗體等。

1．類風濕因數：可分為IgM、IgG和IgA型RF。在常規臨床工作中主要檢測IgM型RF，它見於約70％的患者血清，其滴度一般與本病的活動性和嚴重性呈比例。但RF並非RA的特異性抗體，甚至在5％的正常人也可以出現低滴度的RF，因此RF陽性者必須結合臨床表現，方能診斷本病。

2．抗角蛋白抗體：譜有抗核周因數（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）和抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體。這組抗體的靶抗原為細胞基質的聚角蛋白微絲蛋白（filaggrin），環瓜氨酸肽是該抗原中主要的成分，因此抗CCP抗體在此抗體譜中對RA的診斷敏感性和特異性高，已在臨床中普遍使用。這些抗體有助於RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性、臨床症狀不典型的患者。由於它們的表位都含有瓜氨酸，故稱之為瓜氨酸相關自身免疫系統，此系統可能在RA的發病及發展中起作用。

（四）免疫複合物和補體

70％患者血清中出現各種類型的免疫複合物，尤其是活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高，只有在少數有血管炎者出現低補體血症。

（五）關節滑液

正常人關節腔內的滑液不超過3.5ml。在關節有炎症時滑液增多，滑液中的白細胞明顯增多，達2000×106/L～75000×106/L，且中性粒細胞佔優勢，其黏度差，含葡萄糖量低（低於血糖）。

（六）關節影像學檢查

1．X光平片：對RA診斷、關節病變分期、病變演變的監測均很重要。初診至少應攝手指及腕關節的X光片，早期可見關節周圍軟組織腫脹影、關節端骨質疏鬆（工期）；進而關節間隙變窄（Ⅱ期）；關節面出現蟲蝕樣改變（Ⅲ期）；晚期可見關節半脫位和關節破壞後的纖維性和骨性僵直（Ⅳ期）。診斷應有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關節近旁明顯脫鈣。

2．其他：包括關節X光數位成像、CT及MRI，它們對診斷早期RA有幫助。MRI可顯示關節軟組織早期病變，如滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現骨髓水腫等。CT可以顯示在X光片上尚看不出的骨破壞，但由於需要一定條件，目前不能普遍用於日常臨床工作。

（七）類風濕結節的活檢

其典型的病理改變有助於本病的診斷。

【診斷和鑒別診斷】：

目前RA的診斷仍沿用ACR1987年修訂的分類標準：

　　ㄅ、關節內或周圍晨僵持續至少1小時；

　　ㄆ、至少同時有3個關節區軟組織腫或積液；

　　ㄇ、腕、掌指、近端指間關節區中，至少1個關節區腫脹；

　　ㄈ、對稱性關節炎；

　　ㄉ、有類風濕結節；

　　ㄊ、血清RF陽性（所用方法正常人群中不超過5％陽性）；

　　ㄋ、X光片改變（至少有骨質疏鬆和關節間隙狹窄）。符合以上7項中4項者可診斷為RA（第一至第四項病程至少持續6周）。

上述分類標準不僅適用於大規模的流行病學調查、藥物驗證等病例的選擇，在臨床醫療工作中也以此作為診斷標準，但容易遺漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多數只有關節炎的表現，缺乏影像學的支援。二是RF並非RA的特異性抗體，而且有20％～30％RA患者RF陰性。再者不少其他疾病早期也表現為關節炎。

RA是一種異質性疾病，其起病可緩可急，可為單關節性也可為多關節性，可為只有關節炎症狀，也可同時有關節外表現，甚或以非關節症狀如滑囊炎出現。其病程可能表現為自限性，即一次發作後自行緩解，不再發作；大部分呈間歇性發作或輕重起伏持續發展；少數為進展性的「惡性型」。在早期診斷的問題上要特別謹慎，既要避免過度診斷、過度用藥，也不能耽誤治療。

RA需與以下疾病進行鑒別：

（一）骨關節炎

為退行性骨關節病，本病多見於50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負重關節。活動時關節痛加重，可有關節腫、積液。手指骨關節炎常被誤診為RA，尤其在遠端指間關節出現赫伯登（Heberden）結節和近端指關節出現布夏爾（Bouchard）結節時易被視為滑膜炎。OA通常無遊走性疼痛，大多數患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽性。X光示關節間隙狹窄、關節邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。

（二）僵直性脊柱炎

主要侵犯脊柱，當周圍關節受累，特別是以膝、踝、髖關節為首發症狀者，需與RA相鑒別。AS多見於青壯年男性，外周關節受累以非對稱性的下肢大關節炎為主，極少累及手關節，骶髂關節炎具典型的X光改變。可有家族史，90％以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。

（三）銀屑病關節炎

本病多發生於皮膚銀屑病後若干年，其中30％～50％的患者表現為對稱性多關節炎，與RA極為相似。其不同點為本病累及遠端指關節處更明顯，且表現為該關節的附著端炎和手指炎。同時可有骶髂關節炎和脊柱炎，血清RF、多陰性。

（四）系統性紅斑狼瘡

部分患者手指關節腫痛為首發症狀，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。然而本病的關節病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關節外的系統性症狀如蝶形紅斑、脫髮、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。

（五）其他病因的關節炎

風濕熱的關節炎，腸道感染後或結核感染後反應性關節炎，均各有其原發病特點。

【治療】：

由於本病的病因和發病機制未完全明確，目前臨床上尚缺乏根治及預防本病的有效措施。減輕關節症狀、延緩病情進展、防止和減少關節的破壞、保護關節功能、最大限度地提高患者的生活品質，是目前的治療目標。為達到上述目的，早期診斷和早期治療是極為重要的。

治療措施包括：一般性治療、藥物治療、外科手術治療，其中以藥物治療最為重要。

（一）一般性治療

包括休息、關節制動（急性期）、關節功能鍛煉（恢復期）、物理療法等。臥床休息只適宜於急性期、發熱以及內臟受累的患者。

（二）藥物治療

根據藥物性能，治療RA的常用藥物分為四大類，即非甾體抗炎藥（NSAID）、改變病情抗風濕藥（DMARD）、糖皮質激素（glucocorticoid）和植物藥等。

1．非甾體抗炎藥：NSAID具鎮痛消腫作用，是改善關節炎症狀的常用藥，但不能控制病情（作用機制見總論），必須與改變病情抗風濕藥同服。常用NSAID的劑量如下：

　　ㄅ、塞來昔布：每日劑量200～400mg，分1～2次服用，有磺胺過敏者禁用；

　　ㄆ、美洛昔康：每日劑量7.5～15mg，分1～2次服用；

　　ㄇ、雙氯芬酸：每日劑量為75～150mg，分2次服用；

　　ㄈ、吲哚美辛：每日劑量為75～100mg，分3次服用，胃腸道反應較上述3種藥物多；屬同類結構的有舒林酸、阿西美辛等；

　　ㄉ、萘普生：每日劑量為0.5～1.0g，分2次服；

　　ㄊ、布洛芬：每日劑量為1.2～3.2g，分3～4次服用。

　無論選擇何種NSAID，都會出現胃腸道不良反應，使用中必須加以注意，劑量都應個體化；只有在一種NSAID足量使用1～2周後無效才更改為另一種；應避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多；老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。

2．改變病情抗風濕藥：該類藥物較NSAID發揮作用慢，臨床症狀的明顯改善大約需1～6個月，有改善和延緩病情進展的作用。一般認為RA診斷明確都應使用DMARD，藥物的選擇和應用的方案要根據患者的病情活動性、嚴重性和進展而定。從臨床研究療效和費用等綜合考慮，一般首選甲氨蝶呤（MTX），並將它作為聯合治療的基本藥物。受累關節超過20個，起病2年內就出現關節骨破壞，RF滴度持續很高，有關節外症狀者應儘早採用DMARD聯合治療方案。各個DMARD有其不同的作用機制及不良反應，在應用時需謹慎監測。現將本類藥物中常用者詳述如下：

（1）MTX：本藥抑制細胞內二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時具抗炎作用。每週劑量為7.5～25mg，以口服為主（1日之內服完），亦可靜注或肌注。4～6周起效，療程至少半年。不良反應有肝損害、胃腸道反應、骨髓受抑制和口角糜爛等，停藥後多能恢復。

（2）柳氮磺吡啶：劑量為每日2～3g，分兩次服用，由小劑量開始，會減少不良反應，對磺胺過敏者禁用。

（3）來氟米特（1eflunomide）：主要抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細胞的生長受抑。其服法為50mg，每日1次，3天以後10～20mg，每日1次。

（4）羥氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g，分兩次服。後者每日0.25g，1次服。長期服用可出現視物盲點，眼底有「牛眼」樣改變，因此每6～12個月宜作眼底檢測，少數患者服用氯喹後出現心肌損害。

（5）生物製劑和免疫性治療：生物製劑如TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、CD20單克隆抗體、細胞毒T細胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4）抗體等，近年在國內外都在逐漸使用，臨床試驗提示它們有抗炎及防止骨破壞的作用。為增加療效和減少不良反應，本類生物製劑宜與MTX聯合應用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹，感染（尤其是結核感染），長期使用淋巴系統腫瘤患病率增加，TNF-α單抗則可誘發短暫自身免疫性疾病，出現自身抗體。臨床治療RA的常用生物製劑見表9-2-1。有關它們的長期療效、療程、停藥復發和副作用還有待進一步研究。

免疫性治療包括口服誘導免疫耐受藥、米諾環素（minocycline）類藥，其療效待定。免疫治療還包括以去除血漿中異常免疫球蛋白為主要目的的血漿置換、免疫吸附等療法，只用於一些難治的重症患者。

（6）其他DMARD：

　　ㄅ、金製劑：分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每週肌注1次，由最小劑量開始，逐漸增至每次50mg，待有效後注射間隔可延長，現很少使用。口服金諾芬（auranofin），每日劑量6mg，分兩次口服，3個月後起效。口服金製劑不良反應少，適於早期或輕型患者。

　　ㄆ、青黴胺：開始劑量為125mg，每日2～3次，無不良反應者則每2～4周後劑量加倍，至每日達500～750rag，待症狀改善後減量維持。不良反應較多，包括胃腸道反應、骨髓抑制、皮疹、口異味、肝腎損害等。

　　ㄇ、硫唑嘌呤：抑制細胞的合成和功能。每日口服劑量為100mg，病情穩定後可改為50mg維持，服藥期間需監測血象及肝腎功能。

　　ㄈ、環孢素：是近年來治療本病的免疫抑制劑，每日劑量為每3～5mg/kg，分1～2次口服。其突出的不良反應為血肌酐和血壓上升，服藥期間宜嚴密監測。

3．糖皮質激素：本藥有強大的抗炎作用，在關節炎急性發作可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而調整，一般應不超過潑尼松每日10mg，可使關節炎症狀得到迅速而明顯地緩解，改善關節功能。有系統症狀如伴有心、肺、眼和神經系統等器官受累的重症患者，可予潑尼松每日量為30～40mg，症狀控制後遞減，以每日10mg或低於10mg維持。但由於它不能根治本病，停藥後症狀會復發。長期使用糖皮質激素造成的依賴性導致停藥困難，並可出現許多不良反應。關節腔注射激素有利於減輕關節炎症狀，改善關節功能。但一年內不宜超過3次。過多的關節腔穿刺除了併發感染外，還可發生類固醇晶體性關節炎。

4．植物藥製劑：常有的植物藥製劑包括：

　　ㄅ、雷公藤多苷，有抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。用法：30～60mg/d，分3次服用，其不良反應為對性腺的毒性，出現月經減少、停經、精子活力及數目降低、皮膚色素沉著、指甲變薄軟、肝損害、胃腸道反應等。

　　ㄆ、青藤堿：青藤堿60mg，飯前口服，每日三次。常見不良反應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，少數患者出現白細胞減少。

　　ㄇ、白芍總苷：常用劑量為0.6g，每日2～3次。其不良反應有大便次數增多，輕度腹痛，納差等。

（三）外科手術治療

包括關節置換和滑膜切除手術，前者適用於較晚期有畸形並失去功能的關節。滑膜切除術可以使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發，所以必須同時應用DMARD。

【預後】：

大多數RA患者病程遷延，在病程早期的2～3年內致殘率較高，如未能及時診斷和及早合理治療，3年內關節破壞達70％。積極、正確的治療可使50％～80％以上的RA患者病情緩解。僅有少數（10％）在短期發作後可以自行緩解，不留後遺症。目前尚無準確預測預後的指標，可能的因素包括：男性比女性預後好；發病年齡晚者較發病年齡早者預後好；起病時關節受累數多，或有蹠趾關節受累，或病程中累及關節數大於20個預後差；持續高滴度RF陽性、持續血沉增快、C反應蛋白增高、血嗜酸性粒細胞增多均提示預後差；有嚴重全身症狀，發熱、貧血、乏力和關節外表現（類風濕結節、鞏膜炎、間質性肺病、心包疾病、系統性血管炎等內臟損傷），常常預後不良。另外，治療的早晚和治療方案的合理性對預後有重要的影響。

與本病有關的死亡原因主要有：內臟血管炎、感染和澱粉樣變等。（古潔若）