貝赫切特病(BD,白塞病)

貝赫切特病(Behcet’s diseaseBD,也稱白塞病)是1937年土耳其Behcet教授首先描述的一種以口腔和外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特徵,並累及多個系統的慢性疾病。病情呈反覆發作和緩解的交替過程,部分患者因眼炎遺有視力障礙,除少數因內臟受損死亡外,大部分患者的預後良好。

本病根據其內臟系統的損害不同而分為血管型、神經型、胃腸型等。血管型指有大、中動脈和(或)靜脈受累者;神經型指有中樞或周圍神經受累者;胃腸型指有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等。

 

【流行病學】:

本病有較強的地區性分佈,多見於地中海沿岸國家、中國、朝鮮、日本。調查證明各地區的患病率(每10萬人口)大致如下:土耳其(北部)100~370,伊朗15,中國北方110,美國6.6,英國0.6。本病男性發病略高於女性。我國則以女性略占多數,但男性患者中眼葡萄膜炎和內臟受累較女性高3~4倍。

 

【病因和發病機制】:不明確,可能與遺傳因素及病原體感染有關。

 

【病理】:

在皮膚黏膜、視網膜、腦、肺等受累部位可以見到血管炎改變。血管周有炎症細胞浸潤,嚴重者有血管壁壞死,大、中、小、微血管(動、靜脈)均可受累,出現管腔狹窄和動脈瘤樣改變。

 

【臨床表現】:

(一)基本症狀

1.口腔潰瘍:每年發作至少3次,發作期間在頰黏膜、舌緣、唇、軟齶等處出現不止一個的痛性紅色小結,繼以潰瘍形成,潰瘍直徑一般為2~3mm。有的以皰疹起病,約7~14天後自行消退,不留瘢痕。亦有持續數周不癒最後遺有瘢痕,潰瘍此起彼伏。本症狀見於98%以上的患者,且是本病的首發症狀,它被認為是診斷本病最基本而必需的症狀。

2.外陰潰瘍:與口腔潰瘍性狀基本相似,只是出現的次數較少,數目亦少。常出現在女性患者的大、小陰唇,其次為陰道,在男性則多見於陰囊和陰莖,也可以出現在會陰或肛門周圍,約80%的患者有此症狀。

3.皮膚病變:呈結節性紅斑、假性毛囊炎、痤瘡樣毛囊炎、淺表栓塞性靜脈炎等不同表現。其中以結節性紅斑最為常見且具有特異性,見於70%的患者,多見於下肢的膝以下部位,對稱性,每個至少像銅板樣大,表面呈紅色的浸潤性皮下結節,有壓痛,分批出現,逐漸擴大,7~14天後其表面色澤轉為暗紅,有的可自行消退,僅在皮面留有色素沉著,很少有破潰。

另一種皮疹為帶膿頭或不帶膿頭的毛囊炎,出現於30%的患者,多見於面、頸部,有時軀幹、四肢亦有。這種皮疹和痤瘡樣皮疹很難與正常人青春期或服用糖皮質激素後出現的痤瘡鑒別,故易被忽視。針刺後或小的皮膚損傷後出現反應也是BD一種較特異的皮膚反應。栓塞性淺靜脈炎也常在下肢可以見到,急性期在靜脈部位出現條形紅腫、壓痛症狀,急性期後可以捫及索條狀靜脈。

4.眼炎:最為常見的眼部病變是葡萄膜炎,視網膜血管炎可造成視網膜炎,眼炎的反覆發作可以使視力障礙甚至失明。男性合併眼炎的明顯多於女性患者,尤其是年輕男性發病率更高,且多發生在起病後的兩年內。前葡萄膜炎即虹膜睫狀體炎伴或不伴前房積膿,對視力的影響較輕。視網膜炎使視神經萎縮,致視力下降。眼炎可先後累及雙側,有資料表明出現眼炎4年後50%以上的患者都有較嚴重的視力障礙。

 

(二)系統性症狀

除上述基本症狀外,部分患者因局部血管炎可引起內臟系統的病變,系統病變大多出現在基本症狀之後。

1.消化道:出現在許多發作期患者,按症狀出現的頻率最多見腹痛並以右下腹痛為常見,伴有局部壓痛和反跳痛,其次為噁心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉、吞咽困難等。通過胃腸道X光檢查、內鏡檢查及手術探查都證實消化道的基本病變是多發性潰瘍,可見於自食道至降結腸的任一部位,其發生率可高達50%。重者合併潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘺管形成、食道狹窄等併發症,甚至可因此死亡。

2.神經系統:見於20%的患者,除個別外都在基本症狀出現後的數月到數年內出現。腦、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損(即使在同一患者,神經系統可多部位受累),臨床表現隨其受累部位的不同而不同。患者多發病急驟,根據其症狀可分為腦膜腦炎、癱瘓、腦幹損害、良性顱內高壓、脊髓損害、周圍神經系統損害等類型。腰椎穿刺示有顱內壓增高,腦脊液檢查約80%有輕度白細胞增高,單核細胞、多核細胞各占一半,33%~65%有蛋白的升高,葡萄糖多在正常範圍。腦CT對診斷有一定的幫助,腦磁共振檢查對小病灶就更為靈敏。神經病變的復發率和死亡率都很高,約77%患者經治療病情緩解,但仍遺有後遺症,死亡多出現在神經系統發病後的1~2年內。

3.心血管:本病血管病變所指的是大、中血管病變,見於10%的患者。大、中血管病變包括體內任何部位的大、中動脈炎和大、中靜脈炎。

 


 

(1)大、中動脈炎:不論是體循環抑或是肺循環的動脈受累後可出現狹窄和動脈瘤,甚至在同一血管這兩種病變節段性交替出現,大動脈受累較中動脈受累更為常見。大、中動脈受累的症狀見大動脈炎(本章第二節)。

(2)大、中靜脈炎:本病靜脈受累的特點是除管壁炎症外尚有明顯的血栓形成。大靜脈炎主要表現為上、下腔靜脈的狹窄和梗阻,在梗阻的遠端組織出現水腫。上腔靜脈梗阻者臨床表現為顏面、頸部腫脹,上腔靜脈壓升高,胸腹壁曲張的靜脈血流方向向下等。下腔靜脈梗阻則出現腹水、下肢水腫、腹壁靜脈曲張、Budd—Chiari綜合徵等。中靜脈的血栓性靜脈炎多見於四肢、尤其是下肢,亦見於腦靜脈。淺表的靜脈受累通過一般體檢就能發現,深靜脈炎引起下肢腫脹則有賴於局部血管造影方能確診。北京協和醫院追查了在該院就診的6例貝赫切特病合併大、中靜脈炎者,除1倒失訪外其餘的均存活5年以上,但都喪失了勞動力。

大、中血管炎的診斷有賴於病史及細緻的體格檢查,血管造影、多普勒檢查是明確診斷和受累範圍的可靠檢查。

(3)心臟:心臟受累不多。可出現主動脈瓣關閉不全、二尖瓣狹窄和關閉不全。另外,亦有合併房室傳導阻滯、心肌梗死、心包積液的報導。

4.關節炎:關節痛見於30%~50%的BD患者,表現為單個關節或少數關節的痛、腫,甚至活動受限。其中以膝關節受累最為多見。大多數僅表現為一過性的關節痛,可反覆發作並自限。偶爾可在X光上表現出關節骨面有穿鑿樣破壞,很少有關節畸形。

5.肺病變:併發肺部病變者較少見。肺的小動脈炎引起小動脈瘤或局部血管的栓塞而出現咯血、胸痛、氣短、肺栓塞等症狀。有肺栓塞者多預後不良。約4%~5%的患者可以出現肺間質病變,但嚴重者少見。咯血量大者可致命。

6.泌尿系統病變:表現為血尿(鏡下或肉眼)、蛋白尿,均不嚴重,多為一過性,未有影響腎功能者。曾有學者對5例臨床有腎受累表現者進行腎穿刺,發現其病理各不相同,2例為IgA腎病,1例為澱粉樣變性,1例為局灶性腎小球硬化,1例為腎小球微小病變。有報導通過膀胱鏡檢查本病患者可在膀胱黏膜發現多發性潰瘍。

7.附睾炎:約見於4.5%的患者。可以累及雙側或單側,表現為附睾腫大、疼痛和壓痛,在經適當的治療後能完全消失。

8.其他症狀:有部分患者在疾病活動或有新的臟器受損時出現發熱,以低熱多見。

(三)實驗室檢查:

BD無特異血清學檢查。其ANA譜、ANCA、抗磷脂抗體均無異常。補體水準及迴圈免疫複合物亦系正常,僅有時有輕度球蛋白增高,血沉輕至中度增快。PPD試驗約40%強陽性。

(四)針刺反應

這是本病目前唯一的特異性較強的試驗。它的做法是消毒皮膚後用無菌皮內針頭在前臂屈面的中部刺入皮內然後退出,48小時後觀察針頭刺入處的皮膚反應,局部若有紅丘疹或紅丘疹伴有白皰疹則視為陽性結果。同時進行多部位的針刺試驗時,有的出現陽性結果,但有的卻為陰性。患者在接受靜脈穿刺的檢查或肌內注射治療時,也往往出現針刺陽性反應。靜脈穿刺出現陽性率高於皮內穿刺的陽性率。

 

【診斷】:

本病的診斷標準如下:有下述5項中3項或3項以上者可診為本病。

1.反覆口腔潰瘍:指每年至少有3次肯定的口腔潰瘍出現,並有下述4項症狀中的任何兩項相繼或同時出現者。

2.反覆外陰潰瘍:經醫師確診或本人確有把握的外陰潰瘍或瘢痕。

3.眼炎:包括前葡萄膜炎、後葡萄膜炎、視網膜血管炎、裂隙燈下的玻璃體內有細胞出現。

4.皮膚病變:包括有結節性紅斑,假性毛囊炎,丘疹性膿皰疹,未用過糖皮質激素、非青春期者而出現的痤瘡樣結節。

5.針刺試驗呈陽性結果。

其他與本病密切相關並有利於本病診斷的症狀有:關節炎/關節痛、皮下栓塞性靜脈炎、深靜脈血栓、動脈血栓或動脈瘤、中樞神經病變、消化道潰瘍、附睾炎、陽性家族史。

因本病的口腔潰瘍、關節炎、血管炎可在多種結締組織病出現,有時會造成鑒別診斷上的困難,如Reiter綜合徵、Steven-Johnson綜合徵、系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵等都可以出現本病5個基本症狀中的幾個。即使是單純的口腔潰瘍有時亦與本病早期很難鑒別,因此詳細病史和分析是至關重要的。

 

【治療】:

BD的治療可分為對症治療、眼炎治療、血管炎治療幾個方面,然而任何一種治療都不能取得根治的效果。

(一)對症治療

根據患者的不同臨床症狀而應用不同的藥物。

1.非甾體抗炎藥:主要對關節炎的炎症有療效。

2.秋水仙堿:對有關節病變及結節性紅斑者可能有效,有時對口腔潰瘍者也有一定療效。劑量為0.5mg,每日3次。

3.糖皮質激素製劑的局部應用:

  口腔潰瘍者可塗抹軟膏,可使早期潰瘍停止進展或減輕炎症性疼痛;

  眼藥水或眼藥膏對輕型的前葡萄膜炎有一定的療效。

4.沙利度胺:對黏膜潰瘍、特別是口腔黏膜潰瘍有較好的療效,每日劑量25~100mg,有引起胎兒海豹胎畸形的不良反應。

(二)內臟血管炎和眼炎的治療

內臟系統的血管炎主要是應用糖皮質激素和免疫抑制劑,可根據病變部位和進展來選擇藥物的種類、劑量和途徑。現將糖皮質激素和免疫抑制劑在本病中系統應用時劑量和方法分述如表9-6-4。上述藥物都有其不良反應,尤其是長期服用者更需注意。服藥期間必須根據臨床表現而不斷調整劑量,同時嚴密監測患者血象、肝腎功能、血糖、血壓等。出現異常者應及時減量、停藥或改用其他藥物。

(三)手術

有動脈瘤者應結合臨床而予切除。

 

【預後】:

大部分患者預後良好。然而有眼病者可以使視力嚴重下降,甚至失明。近年來經早期積極對眼炎進行治療,並預防健側眼的受累,使失明有所減少,但仍有部分患者遺有嚴重的視力障礙。

胃腸道受累後引起潰瘍出血、穿孔、腸瘺、吸收不良、感染等都是嚴重的併發症,死亡率很高。有中樞神經系統病變者死亡率亦高,存活者往往有嚴重的後遺症。大、中動脈受累後因動脈瘤破裂、心肌梗死等而出現突然死亡者亦非罕見。(張奉春)

 

 


 

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