帕金森病
一、概念和發病機制
帕金森病是一個表現為震顫、強直、運動遲緩（緩慢）和缺乏姿勢反射的中樞神經系統變性病。
主要病理改變是中腦黑質緻密帶的神經元缺失，免疫組化發現神經細胞內突觸核蛋白聚集，所以該病屬於突觸核蛋白病。黑質神經細胞的損害造成該部位具有抑制作用的多巴胺減少，而紋狀體具有興奮作用的乙醯膽鹼增加。病人的腦脊液中多巴胺的代謝產物高香草酸含量及5羥色胺代謝產物5羥吲哚乙酸含量降低。陽性家族史發生率3％~30％。已經發現α-突觸核蛋白基因和Parkin基因存在突變。增齡、環境因素和藥物也可以導致或誘發該病的發生。
二、臨床表現
多在50~70歲發病。臨床上常表現為運動減少、肌強直、靜止性震顫及姿勢障礙四組常見症狀。
震顫：最常見。4~6Hz（每秒幾個週期）。靜止時明顯。手部震顫典型的表現為拇指在其他指上的「搓丸」或數鈔票一樣運動。通常從某一側手的拇指、食指及中指開始，然後逐漸擴展到同側下肢和對側肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。
強直：在運動的整個範圍內被動牽拉肌肉出現抵抗（鉛管樣）、張力可以被震顫所打斷（齒輪樣強直）。不同於痙攣，肌肉張力的增加同時出現在屈肌和伸肌。
運動遲緩：運動啟動緩慢。重複動作的速度及幅度進行性下降。音調單一的語言（伴或不伴構音障礙）。活動少，瞬目少。
姿勢障礙：表現為身體屈曲姿勢，步行時無上肢伴隨動作，步伐變小，軀幹前屈，短小拖曳步態伴隨軀幹屈曲（慌張步態）。面具臉，有書寫障礙、呈「小寫」.
除上述四組症狀外，病人可有精神問題，常見的有抑鬱及癡呆；另外可有自主神經功能異常，如直立性低血壓及大小便障礙。
三、診斷與鑒別診斷
靜止性震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢反射減少四個症狀和體征中的二個，排除帕金森綜合徵和其他疾病。必要時可結合左旋多巴實驗，單側起病加上對左旋多巴有療效則更支持原發的帕金森病的診斷。
出現典型的錐體束征、下運動神經元損害、失用性步態障礙、小腦症狀、意向性震顫、凝視麻痹、明顯的癡呆和嚴重的自主神經功能障礙可以排除帕金森病。鑒別診斷應除外：
1.帕金森綜合徵
包括基底節區的腔隙性梗死、血管炎、澱粉樣血管病引起的血管性帕金森綜合徵，中毒性及藥物性帕金森綜合徵。另外尚應與進行性核上性麻痹、黑質紋狀體變性、多系統變性、皮質基底節變性、路易體癡呆等鑒別。這些患者常常存在超出帕金森病的臨床表現，對左旋多巴治療效果不理想。
2.原發性震顫
主要見於上肢遠端。頭部、下頜和舌頭也常受累。震顫幅度較帕金森病小，頻率更高約8~10Hz.單純的抖動。一般沒有強直、少動及姿勢障礙等症狀。
3.路易體癡呆
是繼Alzheimer病和血管性癡呆之後第三大常見癡呆原因（15％~25％）。典型表現是腦幹和新皮層發現路易小體，出現認知障礙、醒覺和注意力呈波動性改變、震顫麻痹、生動的視幻覺、摔倒、意識喪失或暈厥。查體發現皮層性癡呆、錐體外系症狀、植物神經功能紊亂和錐體束損害表現。應用傳統的神經安定劑經常引起神經精神性不良反應。如果帕金森綜合徵和癡呆症狀先後一年之內出現，則可能是路易體癡呆，如果超過一年則宜診斷帕金森病合併癡呆。
四、治療原則
最小劑量，最佳效果：無副作用而症狀改善約80％。或在獲得最佳療效後將劑量減少l5％~20％為宜。只有動作徐緩或輕度震顫，不影響日常活動，不用藥或給予一種受體激動劑治療，晚期二種及多種藥物。高齡患者首選高效抗帕金森病藥物。長期服藥需調整劑量。突然停藥會導致症狀加重，出現副作用時應逐漸減量。
（一）對症治療
1.當帕金森病嚴重影響生活時開始藥物治療。
複方左旋多巴應小量開始。不求全效。治療數年後，藥物療效可能下降。長期用藥可以出現：
ㄅ、劑末惡化現象。每次服藥後有效時間縮短，在下一次服藥前1~2h症狀惡化，再服藥則惡化症狀消失。
ㄆ、開關現象。是一種症狀波動現象，「開」的時相PD症狀減弱，伴多動；「關」的時相症狀加重。一旦出現開關現象，不可逆轉，左旋多巴應減量或停用7至10天，使DA受體複敏後再從小劑量開始服用；亦可改用DA受體激動劑、MA0-B抑制劑等。
2.單獨或合併應用多巴胺受體激動劑。
抗膽鹼能/抗毒蕈堿藥物能改善運動症狀。禁忌證：尿瀦留、閉角型青光眼、腸梗阻、前列腺疾病。副作用：口乾、頭暈、視力下降、尿瀦留、脈搏增快、焦慮、意識混亂、興奮、易怒、幻覺、失眠、記憶力下降。
3.手術治療
對單側震顫明顯或對藥物治療效果差、不能耐受或出現異動症者可選擇深部電極刺激及立體定向手術。
（二）評估抑鬱
抑鬱見於約50％的患者，抗抑鬱藥可以加重帕金森病，米氮平是一種抗抑鬱藥，可以減輕震顫。
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