論膽道感染及膽石病的辯證論治思路
【提要】：
從膽與肝脾(胃)密切相關、疾病病理演變不同的基礎思路出發，對膽道感染、膽石病的中醫辨證論治思路作了較全面的概述。在辨證論治與攻補兼施等思想指導下，強調膽病從肝論治，尤從肝陰不足論治；發展膽石病靜止期與活動期相結合的辨證；提出並發展本病從「瘀」論治思想；提出輔以針刺、耳穴貼敷等法提高療效。
膽系病為常見病多發病。膽石病的自然發病率約為8～10%。西醫採用手術治療不僅給病人帶來痛苦，且術後復發率高。據國內統計，術後殘餘結石約占10～25%，併發症發生率約15%，手術殘廢率約為0.3～3%。因此，探索中西醫結合的非手術治療具有重要的意義。幾十年來，這方面取得了大量成績，但就作為中醫藥治療核心的辨證論治思路仍顯雜亂、不系統，在一定程度上阻礙了本病診治的發展。本文就膽道感染、膽石病辨證論治思路做了一些概括和分析，希望能對本病臨床診斷有所裨益。
一、膽與肝脾(胃)密切相關
從聯繫的角度闡明本病定位於膽，而肝膽關係極為密切，因而注重「膽病從肝論治」。
(一)定位於膽
膽道感染、膽石病定位於膽。膽為六腑之一，《內經》指出六腑「以通為用，以降為順」、「瀉而不藏」。高度概括了膽系病的治療大法。近年來，正是在此法的指導下採用通裏攻下法治療急腹症，取得了可喜成果。但在「以通為用」的大法下，我們尚需注意「通」與「變」的辯證關係。如分析疾病發展階段、化熱程度以選用不同的清熱解毒藥。
(二)膽病從肝論治
肝膽關係密切，「膽附于肝」，章學林等提出「膽病從肝論治」是中醫治療膽道疾病的基本原則，並分別從中醫理論、現代解剖、生理學及廣泛的臨床基礎予以充分論述。從肝論治，我們分析如下：
01、肝陰不足
臨床此型常見，證型表現為：脅痛隱隱，頭目眩暈，口乾欲飲或伴口苦，食入作脹，大便乾結，舌尖紅起刺，或有裂紋，舌苔光，脈細數等。朱培庭教授獨闢蹊徑提出本病從肝陰論治。經臨床證實，基本符合本病的辨證論治規律，並逐漸得到廣泛的認同及臨床運用。對肝陰不足的認識，文獻有所反映。如「肝為剛臟，主藏血，體陰而用陽」；《內經》云：「年至四十陰氣自半」；朱丹溪指出「陽常有餘而陰常不足」。
朱培庭等曾總結了274例慢性膽道感染、膽石病的辨證規律，發現屬肝陰不足者有152例，占55.74%。而且50歲以上年齡組中所占比例達72.73%，進一步發現膽道術後，合併肝病時所占比例更高。
「肝為剛臟，職司疏泄」，「用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和」。故對肝陰不足當治以養陰柔肝。用藥以養陰益氣為基礎，忌劫肝陰。可以用生地黃、枸杞子、何首烏滋養肝陰，黃芪、太子參益氣養陰，熟地、山茱萸、山藥益腎陰，茯苓、白術、炙甘草益氣健脾。上海中醫學院附屬龍華醫院運用具有養肝柔肝、疏肝利膽作用的Ⅰ號合劑(生地、首烏、杞子、茵陳、虎杖、生山楂、木香、陳皮等)治療360例肝陰不足型慢性膽道感染、膽石病，結果總有效率92.11%。張世昌運用益氣柔肝法治療氣陰不足型膽石症126例，其中陰虛者92例，占73.0%，總有效率89%。因此，養陰柔肝法為治療肝陰不足型膽系病的一種較為合理的辨證治療方法。
2、主要從濕熱論治
傳統多從濕熱論治。從濕熱論治有充分的理論依據，有廣泛的臨床基礎。全國中西醫結合防治膽道疾病第二次交流會將膽道感染、膽石病的辨證分為氣鬱、濕熱、膿毒三型。據有人對貴州、青島、天津、上海等35個單位4359例本病統計，其中大部分為濕熱型。《實用中醫內科學》肝膽病證，脅痛篇將其分兩型：肝膽濕熱型、肝鬱氣滯型。濕熱型治以清熱利濕。中醫與中西醫結合對濕熱型療效較好，對以上4359例統計，濕熱型近期臨床治癒率達90%左右。有人認為濕熱型處於發作期，膽道壓力較高，中醫治療可發揮因勢利導作用。
3、肝脾(胃)同治
肝脾(胃)同治指治肝兼顧脾胃，這體現了中醫的整體觀。肝脾(胃)同居中焦，生理功能、病理演變密切相關。通過《金匱要略•黃疸病脈證並治篇十五》的學習，我們知道張仲景治黃疸方多膽脾同治。清代著名溫病學家葉天士創造性地發展了張仲景「治肝實脾」學說，力倡「肝胃同治」。他認為「肝木宜疏，胃府宜降；肝木肆橫，胃土必傷，胃土久傷，肝木愈橫；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃……」《金匱要略》指出「夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，充分體出了「肝脾同治」的必要性及中醫一貫治未病思想。此外，李中梓在《醫宗必讀》中指出的「乙癸同源，腎肝同治」也具有一定指導意義。
肝脾(胃)同治有可靠的臨床基礎。林穗芳根據肝膽脾胃生理功能的整體聯系以及病理演變密切相關的認識，採用既疏肝利膽，又健運脾胃的原則治療膽石病48例，治癒37例，總有效率97.92%。邱倚玉據「肝胃同治」思想，用膽胃甯湯(茵陳、郁金、虎杖、延胡索、白芍、炒雞內金、佛手、黨參、茯苓、白術、柴胡)治療膽石症並慢性胃炎80例，並與西藥對照觀察。結果表明，中藥膽累甯湯總有效率88.75%，西藥組總有效率68.085，據統計學處理有顯著性差異。故認為在「肝胃同治」思想指導下的中醫藥治療優於西藥。
因此，「肝脾(胃)同治」為膽系病治療的基本思想之一。
二、根據疾病發展不同論治
1、靜止期與活動期辨證
據疾病發展緩急、輕重之不同，可分靜止期與活動期辨證。上海中醫藥大學附屬龍華醫院提出，膽石病靜止期分氣鬱與肝陰不足二型辨證，分別治以疏肝解鬱、養陰柔肝。「發作期」總的治則為：清熱解毒，利濕退黃，疏肝利膽，可據病邪化熱程度不同分蘊熱、濕熱、熱毒三型。
2、「鬱、結、熱、瘀、厥」辨證
據疾病病理發展的不同，可分「鬱」、「結」、「熱」、「瘀」、「厥」等不同階段，即氣郁失宣、氣滯→結聚不通→鬱結化熱→病久、氣滯血瘀、熱深厥深，可出現神志改變。這種辨證方法體現了本病發展的不同階段、傳變規律，分別歸納其證候類型，反映本病病位深淺，病情輕重，為臨床辨證立法提供了大法。
特別從「瘀」論治可行性的提出，必將進一步促進本病中醫辨證論治的發展。如陳勝玲運用複元活血湯治療以「瘀」為主的慢性膽囊炎、肝結石60例。痊癒1例，好轉23例，總有效率90%。
三、其他
運用針刺、耳穴貼敷、溶石、練功等方法，配合中藥製劑，提高臨床療效。有人運用「無痛耳」(採用電擊耳經絡及奇穴)，配合中藥取得較好療效。中藥溶石研究也取得了一定進展。
四、體會與展望
綜上，關於本病中醫辨證論治思路，一般可分靜止期與活動期辨證。靜止期多從肝陰不足——肝勝濕熱——肝脾(胃)同治等辨證，特別強調肝陰不足；活動期多從濕熱、熱毒辨證。並可配合「鬱、結、熱、瘀、厥」辨證以準確辨證。
在本病中醫中藥治療原則裏，我們尚應注意攻補兼施。在膽石症急性發作時以攻邪排石為本，在靜止期以攻邪排石與調理扶正相結合。「補」法主要運用調補氣血、健脾和胃等法扶養正氣，以便為排石作好準備，並有利於溶石、排石，尤對殘石，特別是肝內膽管泥沙狀結石及反復發作體質虛弱的患者效佳。
膽道感染、膽石病屬中醫「黃疸」、「脅痛」等範疇，在長期的診治中積累了豐富的經驗。本病宣導中醫藥治療始於五十年代，經過幾十的來的不斷探索與發展，已經取得了顯著的療效與進展，在本病的非手術治療中療效突出，而且在術前準備、術後治療中同樣發揮了積極作用。因此，進一步加強本病的中西醫結合的現代研究，進一步整理和提煉古代治療經驗，必將進一步發揮中醫藥治療優勢，取得更顯著的療效。
值得我們注意的是，本病臨床辨證尚顯雜亂，欠系統，主要表現在本病辨證是重濕熱，還是重肝陰不足以及它們之間關係如何。此在一定程度上限制了中醫藥療效的發揮。因此，制定相對統一的標準，進一步歸納證型，觀察臨床療效，歸納、提煉出科學合理的證型勢在必行。中藥防石、溶石已取得了一定進展，進一步深入研究結石形成機理，那麼在防石、溶石環節上，中醫藥必將發揮更大的作用。
留言列表
