型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

眼附屬器的解剖和生理

　眼附屬器包括眼瞼、結膜、淚器、眼外肌和眼眶。

一、眼瞼（Eyelids，Palpebrae）：

　眼瞼是複蓋在眼球前面能靈活運動的簾狀組織，是眼球前面的屏障。主要生理功能是保護眼球，防止損傷。眼瞼分為上瞼和下瞼，上下眼瞼之間的裂隙為瞼裂。眼瞼外端聯合處叫外眥，呈銳角。內端聯合處叫內眥，鈍圓。游離邊緣叫瞼緣。分前後兩唇，前唇鈍圓，有排列整齊的睫毛。睫毛的根部有毛囊，其周圍有皮脂腺稱為Zeis腺及變態汗腺稱Moll腺。它們的排泄管開口於毛囊。後唇邊緣較銳緊貼於眼球前部。兩唇間皮膚與粘膜交界處形成淺灰色線，，稱緣間線或灰線。在灰線與後唇之間，有排成一行的細孔，為瞼板腺的開口。近內眥部上下瞼緣各有一乳頭狀隆起，中央有一小孔稱上下淚小點。為淚小管的開口。在內眥角與眼球之間有一結膜形成的皺襞，呈半月狀，稱半月皺襞。此皺襞與內眥皮膚之間被圍結成一個低陷區，此處稱為淚湖。淚湖中近半月皺襞處有一肉狀隆起稱淚阜，淚阜上生有少數細軟之毳毛。

　人類的上瞼較寬大，上界為眉毛下緣，有時在此處形成一淺的溝稱瞼溝。上瞼緣之上數毫米處有一淺溝稱上瞼溝，形成皺襞，稱重瞼，國人重瞼人群發生率約為60%。若瞼緣上方無此皺襞者稱單瞼。下瞼以眶下緣為界，有時在此處有一條橫形的淺溝稱為下瞼溝，下視時較明顯。

（一）、皮膚層：是人體最薄的皮膚之一，細嫩而富於彈性。因為下面的結構疏鬆，所以瞼皮膚易滑動和形成皺褶。

（二）、皮下組織：為疏鬆結締組織和少量的脂肪，是人體最鬆軟的組織之一。便於眼瞼輕巧靈活的活動，最易引起水腫和皮下瘀血。

（三）、肌肉層：此層包含三種肌肉。眼輪匝肌、提上瞼肌系橫紋肌，而Muller肌系平滑肌。

　01、眼輪匝肌：肌纖維的走行是以瞼裂為中心，環繞上下瞼，形似一個扁環形。範圍很廣，分為眶部、瞼部和淚囊部。由面神經支配司眼瞼閉合動作。

　02、提上瞼肌：起于視神經孔周圍的腱環，沿眶上壁向前至眶緣呈扇形散開，一部分止於瞼板前面，另一部分穿過眼輪匝肌止於上瞼皮膚下。由動眼神經支配，司上瞼提起。

　03、Muller肌：上瞼的肌肉起源於提上瞼肌深面的肌纖維中，向下走行於提上瞼肌和結膜之間，止於瞼板上緣。下瞼的肌肉較小，起源於下直肌，附著於瞼板下緣，該肌受交感神經支配，協助開瞼。當交感神經興奮如驚恐、憤怒或疼痛等時此肌收縮，加大瞼裂開大程度。在眼輪匝肌與瞼板之間有肌下組織層，使眼輪匝肌可以自由活動，此層內神經纖維特別豐富，是眼瞼的感覺神經分佈區。手術時應將麻藥注入此層，用量少且可收到良好的效果。

（四）、纖維層：由瞼板和眶隔兩部分組成。

　01、瞼板：由緻密結締組織及彈力纖維構成。質硬如軟骨，是眼瞼的支架。其長度和形狀與眼瞼相似，呈半月狀，前凸後凹，兩端移行於內外眥韌帶上。瞼板中含有高度發達與瞼緣垂直、互相呈平行排列的瞼板腺（Meibom腺），開口於瞼緣後唇，分泌油脂狀物，以潤滑瞼緣、減少磨擦和防止淚液從瞼緣外溢。油脂也參與構成淚液膜。

　02、眶隔膜：由瞼板向眶骨膜延伸相連續的一層很薄而富於彈性的結締組織膜，是隔開眼瞼與眼眶的一個重要屏障。能夠在一定程度上阻止炎症滲出物或出血等在眶與眼瞼之間蔓延。

（五）、瞼結膜：

　為眼瞼的最後一層，它和瞼板後面緊密貼合而不易分離，與複蓋在眼球前面的球結膜及角膜直接接觸。瞼結膜與瞼皮膚相會之處成瞼緣灰線。

　眼瞼的血管：眼瞼血液供應豐富。動脈血供有兩個來源。一是來自頸外動脈的分支：包括面動脈、顳淺動脈和眶下動脈。二是來自頸內動脈的眼動脈分支：包括鼻背動脈、眶上動脈、淚腺動脈和額動脈。眼瞼的淺部組織由這些動脈分枝吻合形成的動脈網供應。深部組織則由這些動脈形成的眼瞼動脈弓供應。一般下瞼有二個動脈弓，即瞼緣動脈弓及周圍動脈弓；下瞼只有一個下瞼緣動脈弓。

　眼瞼靜脈也分為兩個系統。淺層位於瞼板之前，回流到面前靜脈和顳淺靜脈；深層位於瞼板之後，匯入眼眶靜脈回流到海綿竇或經面深部靜脈，經翼狀叢再回流到海綿竇。深淺靜脈系統之間有吻合，在面靜脈處相遇，成為整個眼瞼靜脈系統的匯合點。眼瞼靜脈無瓣膜，因此炎症化膿時有可能蔓延到海綿竇及顱內而引起嚴重後果。

　眼瞼的淋巴管：分為內外兩組引流。下瞼內側2/3和上瞼內側1/3由內側淋巴組引流匯入頜下淋巴結；上下瞼的共作部分則分深淺二組，分別由外側淋巴組引流匯入耳前淋巴結和腮腺淋巴結。

眼瞼的神經：包括運動神經、感覺神經和交感神經三種。

01、運動神經：

　　ㄅ、面神經的分支（顳支和顴支）支配眼輪匝肌，司眼瞼閉合。

　　ㄆ、動眼神經的分支（上支）支配提上瞼肌，司上瞼的提升。

02、感覺神經：

　　ㄅ、眼神經，由此支發出的淚腺神經，司外眥附近感覺；眶上神經為上瞼的主要感覺神經。滑車上、下神經支配內眥部上下瞼。

　　ㄆ、上頜神經（三叉神經的第二支）由此支發出的眶下神經，是主要的下瞼感覺神經。

03、交感神經：來自頸交感神經的分支，主要支配Muller肌，並分佈於血管及皮膚腺體。

二、結膜（Conjunctiva）：

結膜為一層薄而透明的粘膜組織，覆蓋在眼瞼後面和眼球前面，分瞼結膜、球結膜、穹窿部結膜。由結膜形成的囊狀間隙稱為結膜囊。瞼裂相當於其開口處。

（一）、瞼結膜：覆貼於瞼板之後，在距下瞼緣後唇2毫米處，有一與瞼緣平行的淺溝，叫瞼板下溝。常為細小異物存留之處。

（二）、球結膜：覆蓋於眼球前部的鞏膜表面與鞏膜表面的球筋膜疏鬆相聯，富於彈性，易推動。球結膜下注射即在此部位進行。在角膜緣處結膜上皮細胞移行為角膜上皮細胞，因而結膜病可累及角膜。

（三）、穹窿部結膜：為球結膜和瞼結膜的移行部分，多皺襞，便於眼球轉動。是結膜中最厚、最鬆馳的部分。上穹窿部較深，下穹窿部較淺。穹窿部上皮細胞為複層柱狀上皮細胞，上皮細胞下含有多量的淋巴細胞，有時形成濾泡。該部血管豐富。

結膜的分泌腺有：

　　ㄅ、付淚腺：結構與淚腺相似，但較小，分泌淚液。在瞼板上緣者叫Wolfring腺，在穹窿部結膜下者叫Krause腺。

　　ㄆ、杯狀細胞：位於結膜上皮細胞層，以穹窿部結膜最多，分泌粘液，為粘液性分泌物的來源。

結膜的血管：來自眼瞼的動脈弓和睫狀前動脈。

（01）、瞼緣動脈弓穿通支於瞼板下溝處穿過瞼板分佈於瞼結膜。

（02）、周圍動脈弓發出上行及下行支。下行支走向瞼緣與瞼緣動脈弓的穿通支吻合供應瞼結膜。上行支走向穹窿，再下行移向球結膜即結膜後動脈。結膜後動脈向前，距角膜緣約4mm處與結膜前動脈吻合。供應瞼結膜、穹窿部結膜及距角膜緣4mm以外的球結膜。此血管充血稱為結膜充血。

（03）、睫狀前動脈，在角膜緣外約4mm處穿入鞏膜與虹膜動脈大環相吻合。尚沒穿入鞏膜時，其末梢細支繼續向前形成結膜前動脈，並在角膜緣周圍形成深層血管網，此血管充血時，為睫狀充血。

結膜的靜脈與相應的動脈伴行，但遠較動脈為多。上下穹窿部形成明顯的靜脈叢。靜脈回流有三。來自瞼結膜、穹窿部結膜和大部球結膜靜脈回流引入眼瞼的靜脈。相當於上瞼周圍動脈弓處，有一重要而明顯的靜脈叢，位於提上瞼肌肌腱之間，其血液通過提上瞼肌和上直肌的靜脈，回流到眼靜脈。角膜周圍的靜脈網，不如動脈網明顯，回流於眼靜脈。

結膜的淋巴：結膜淋巴發育良好，在結膜下組織內形成深淺兩個淋巴管網，深層淋巴管網也引流淺層的淋巴。深層兩叢淋巴管都與眼瞼淋巴管會合。最後外側者回流於耳前腮腺淋巴結，內側者匯入頜下淋巴結。

結膜的神經：有感覺神經和交感神經兩種。感覺神經來自三叉神經的第一、二分支。從第一支（眼支）起源的有淚腺神經、眶上、滑車上下神經。分別支配上瞼、穹窿部、球結膜及淚阜、半月皺襞相應的結膜。靠近角膜緣的球結膜由睫狀神經支配，也屬三叉神經的第一支。從第二支（上頜神經）起源的眶下神經主要支配下瞼結膜和下穹窿部結膜。交感神經纖維來自眼動脈的交感神經叢，是從海綿竇交感神經叢起源的。

三、淚器（Lacrimal_organs）：淚器由兩部分組成。

（一）、淚腺和付淚腺：

淚腺位於眼眶前部外上方的淚腺窩內，被提上瞼肌肌腱分隔為較大的眶部和較小的瞼部淚腺，兩部在後面有橋樣腺組織相連接。其排泄導管約10～20根。開口於外上穹窿部結膜處。在結膜上尚有付淚腺。

血液供給來自眼動脈淚腺支。淚腺的神經複雜，為混合性神經，包括來自第Ⅴ顱神經眼支的感覺纖維和起源於頸內動脈叢的交感纖維，以及來自橋腦淚腺核的分泌纖維，司淚液的分泌（付交感神經）。

（二）、淚道：

01、淚小點：為淚道的起始部，位於距內眥約6mm的瞼緣上。上下各一個，分別稱上淚小點和下淚小點。淚點開口面向淚湖。

02、淚小管：始於淚小點，開始時垂直於瞼緣，約1～2mm。然後再轉水準向鼻側進行，最後上下淚小管連合成總淚小管，再與淚囊相接。有時上下淚小管不會合而直接與淚囊連接。

03、淚囊：位於淚骨的淚囊窩內，上部在內眥韌帶的後面，為一囊狀結構，其頂端閉合成一盲端，下端與鼻淚管相接。正常淚囊長約12mm，管徑約4～7mm。

04、鼻淚管：上與淚囊相接，位於上頜骨和淚。

　所形成的骨管內。向下逐漸變窄，開口於鼻道內。鼻腔疾病可引起淚道感染或鼻淚管阻塞而發生溢淚。

　淚液自淚腺分泌經排泄管進入結膜囊，依靠瞬目運動和淚小管虹吸作用，向內眥彙集於淚湖，而後進入淚小點，通過淚道排出鼻腔，一部分淚液則隨暴露部分而蒸發。

　淚液為弱鹼性透明液體，除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A（IgA），補體系統，β溶素和乳鐵蛋白。淚液除具有濕潤眼球作用外，還具有清潔和滅菌作用。當有刺激時，大量淚液分泌可沖洗和排除微小異物。在正常情況下，16小時內分泌淚液約0.5～0.6毫升。在睡眠狀態下，淚液的分泌基本停止，在疼痛和情緒激動時則大量分泌。

四、眼外肌（Extraocular_muscles）：

　眼外肌是附著於眼球外部的肌肉，與眼內肌（睫狀肌、瞳孔開大肌和括約肌）系相對的名稱。眼外肌是司眼球運動的橫紋肌，每眼各有6條，按其走行方向分直肌和斜肌，直肌4條即上、下、內、外直肌；斜肌兩條是，上斜肌和下斜肌。

　四條直肌均起始於眶尖部視神經孔周圍的總腱環。各肌的肌纖維自成一束，包圍視神經分別向前展開，附著在眼球赤道前方，距角膜緣不同距離的鞏膜上。

　內、下、外、上直肌分別附著於角膜緣後5.5mm、6.5mm、6.9mm、7.7mm處。

　上斜肌也起始於總腱環，沿眶上壁與眶內壁交角處前行，在接近眶內上緣處變為肌腱，穿過滑車的纖維環，然後轉向後外方經過上直肌的下面，到眼球赤道部後方，附著於眼球後外上部。

　下斜肌起源於眶壁的內下側，然後經下直肌與眶下壁之間，向外伸展至眼球赤道部後方，附著於眼球的後外側。

　眼外肌的血液由眼動脈的肌支供給。

六條眼外肌的作用及神經支配如下（圖1-31）

　以上各條眼外肌對眼球的作用，是指眼球向正前方時而言。當變動眼位時，各肌的作用也有所變動。眼球的每一運動，是各肌協作共同完成的，兩眼的運動也必須協調一致。

五、眼眶（Orbit）

　眼眶是容納眼球等組織的類似四邊錐形的骨腔，左右各一，互相對稱。成人眶深約4～5cm。眼眶除外側壁比較堅固外，其他三壁骨質均菲薄。上壁與前顱凹，額竇；下壁與上頜竇；內側壁與篩竇、鼻腔，後方與蝶竇相鄰。

　臨床上眼眶病變可能損害眼球和視神經，還可引起付鼻竇和顱內病變。同樣，各鼻竇及顱內的病變時也可波及眶內組織。

　眼眶內容物有眼球、視神經、眼外肌、淚腺、脂肪、血管、神經等。

　眼眶壁上有許多孔、裂、縫隙、窩，重要的有以下幾處：

　01、視神經孔：位於眶尖部，為視神經管之眶內開口。呈垂直橢圓形，直徑約為6～6.5×4.5-～5mm。視神經管由蝶骨小翼的二根形成，長約6～8mm。視神經由此通過進入顱中窩，並有眼動脈自顱內經此管入眶。

　02、眶上裂：位於視神經孔外側，眶外壁與眶上壁分界處，與顱中窩相通。動眼神經、滑車神經、外展神經、三叉神經第一支（眼神經）、眼靜脈及交感神經纖維等由此裂通過。此處受損傷則出現眶上裂綜合症。

　03、眶下裂：在眶外壁與眶上壁之間，有眶下神經，三叉神經第二分支，眶下動脈及眶下靜脈與翼齶靜脈叢的吻合支等通過。

　04、眶上切跡（或孔）：在眶上緣外2/3和內1/3交界處，可觸及。系眶上神經和眶上靜脈通過處。

　05、眶下孔：在眶下緣中部，緣下4～8mm處，有眶下神經、眶下動脈通過。

　06、眼眶的窩：眼眶外上角處有淚腺窩，容納淚腺。

　在眼眶內上角處有滑車窩，此處有滑車，供上斜肌通過。

　眼眶內側壁前方有淚囊窩，淚囊位於窩內。淚囊窩前緣為淚前脊，後緣為淚後脊，下方接骨性鼻淚管。為淚囊手術時重要解剖標誌。