型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

黃斑部病變

一、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（Central_serouschorioretinopathy）

　中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，多見於青年及中年男性，多為單眼發病，有自癒和復發傾向。

（一）、【病因】：

　真實病因不詳，精神緊張、情緒激動、感染、過敏、脈絡膜靜脈引流障礙、熱調節功能衰竭均能促發本病。上述因素能使脈絡膜毛細血管滲透性改變，色素上皮受損，破壞了血視網膜外屏障，滲出液通過Bruch膜進入視網膜色素上皮下形成色素上皮層脫離，久之發生變性，細胞間的緊密聯接受損。色素上皮屏障缺損時，漿液便進入視網膜下間隙。毛細血管的滲漏也可通過色素上皮細胞的損害進入視網膜下間隙。

（二）、【臨床表現】：

　主要表現為中心視力減退，視物變形，病人自覺在注視點中央有一團暗影，呈灰色或暗紅色，偶而為紫色或綠色，如反復發作，可遺留永久性視力障礙，但從不失明。

　早期眼底黃斑部水腫，呈圓形或橢圓形，範圍為1～2個視盤直徑，略隆起，顏色發暗，邊緣清楚，與健康的視網膜交界處常有一反光輪或反光輪反光弧，黃斑中心凹光反射模糊或消失，在水腫邊緣區的視網膜血管可呈現痙攣性彎曲。水腫發生3～4周後，黃斑區常有黃白色滲出小點或細碎的滲出物，少數病例可有暗紅色小出血點，一般經過1～3個月後病變轉入恢復階段，水腫和滲出物逐漸吸收，可不留任何痕跡，但也可遺留不規則塵狀色素沉著，中心凹光反射重現，視力提高或完全恢復。

　眼底螢光血管造影檢查有三種情況：

　01、色素上皮脫離—在動脈前期或動脈早期即有螢光，勾劃出脫離範圍，隨造影的時間過程逐漸增強其亮度，持續到造影後期，但其大小，形態始終不變。腦絡膜螢光消失後仍然清晰可見。

　02、色素上皮脫離伴神經上皮脫離一見於靜脈後期螢光素從色素上皮脫離區的四壁向外呈墨漬樣擴散（擴散型），或漏入視網膜脫離區內；有如倒轉的煙囪在冒煙（噴出型），不久形成一片境界不清的螢光區。

　03、單純的神經上皮脫離—在動脈期可見到一個或多個螢光點，隨時間的延長，以擴散或噴射的形式逐漸擴大，在十幾分鐘後滲漏範圍可達高峰，並可持續數小時之久。

（三）、【治療】：

　本病80%至90%自癒，對本病早期有色素上皮脫離者，經螢光造影發現滲漏點時可採用鐳射凝固封閉。

二、中心性滲出性脈絡膜視網膜病變

　中心性滲出性脈絡膜視網膜病變又稱Rieger中心性視網膜炎、青年性出血性黃斑病變。本病為發生於黃斑部及其周圍的弧立的滲出性脈絡膜視網膜病灶，伴有視網膜下新生血管及出血。臨床上並不少見，一般為單眼發病，年齡多在50歲以下。以視力減退、有中心暗點及視物變形為主要症狀。病程半年至1年，半數二年內自行緩解，不擴大。

（一）、【病因】：

　原因不明。目前認為是黃斑部視網膜下有新生血管長入所致，它來源於脈絡膜。病理改變為肉芽腫性炎症。

（二）、【臨床表現】：

　中心視力減退，有中心暗點，視物變形。眼前節及玻璃體無炎性改變。眼底在黃斑部有黃灰色滲出性病灶及出血，圓形或橢圓形，邊界不清，微隆起，大小約為1/4～3/2視盤直徑（PD）。以1PD以下為多見。病灶邊緣處有弧形或環形出血，偶有呈放射形排列的點狀出血。病灶外周有一色素紊亂帶。不少病例合併盤狀視網膜淺脫離，有的四周還有硬性脂類滲出。病變大多以中央凹為中心，半徑為1PD的範圍內。病程末期，黃斑區形成黃白色瘢痕。螢光眼底血管造影檢查，在動脈早期或動脈期，相當於滲出灶處有顆粒狀、花邊狀等多種形態的新生血管網。出血區遮蔽螢光，出血上緣有透風螢光區。後期新生血管有螢光素滲漏形成強螢光區。

(三)、【治療】：

　藥物治療無效，鐳射光凝是目前治療脈絡膜新生血管的有效方法。在活動期，病灶位於黃斑中心1/4PD以外者，可行鐳射治療。

三、老年黃斑變性（Age-related maculardegeneration）

　老年黃斑變性：老年人致盲的主要原因之一，好發於60歲以上，常為雙眼先後發病。無性別傾向，中央視力喪失很嚴重。

（一）、【病因】：

01、滲出型老年黃斑變性（又稱為「濕性」老年黃斑變性）：

　由於年齡增長或其他因素，色素上皮下有沉澱物堆積，Bruch膜變性，色素上皮和Bruch膜之間的正常粘著性減低。從脈絡膜來的新生血管通過損害的Bruch膜進入色素上皮下，因而造成了色皮上皮的滲出性和出血性脫離。黃斑呈灰黑色圓形或卵圓形不規則的隆起斑塊，其範圍多在1～3PD，此時易被誤診為脈絡膜黑色素瘤。嚴重時出血還可穿出視網膜達玻璃體內。隨著病變的延續，視網膜下的血液和滲出物可以崩解，吸收和機化。色素上皮發生變性、化生和增殖，並有視網膜的退行性變。病變區呈黃白色或灰白色，同時纖維組織增生形成白色瘢痕。

02、萎縮性（又稱為「乾性」老年黃斑變性）：

　由於視網膜色素上皮及脈絡膜毛細血管的萎縮，脈絡膜的玻璃膜增厚，導致黃斑區萎縮變性。

（二）、【臨床表現】：

　早期有視物變形，視力逐漸減退，數年之後中心視力喪失。眼底改變見表12-1。

（三）、老年黃斑變性的診斷標準