型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

斜視（Strabismus）

　兩眼不能同時注視一目標，而僅能用一眼注視，另一眼的視軸表現不同程度的偏斜，此現象稱為斜視。斜視的偏斜程度，可由測量兩眼軸間的夾角而得。

一、分類

二、斜隱視（Heterophoria）

　隱斜視是一種潛在性眼位偏斜，但能在融合反射控制下保持雙眼單視，以強制兩眼球保持在正位而不顯出偏斜，一旦大腦融合作用遭到阻斷（如一眼被遮蓋時）或失去控制（如在過度使用目力或精神疲勞時），眼位偏斜就會表現出來。因此，隱斜視與顯斜視之間，只是程度上而不是性質上的區別。

　隱斜視對於長時間應用目力的工作以及進行測距、使用雙目儀器或飛行駕駛等，都有影響。這是由於這些工作過度使用目力，精神高度集中，因而常易導致眼肌力疲勞或大腦融合功能失去控制，從而破壞雙眼單視，出現眼位偏斜。因此，在選拔飛行員、特種兵時，隱斜視檢查是重要的檢查項目之一。

（一）、【分類】：

　臨床上一般是根據眼球偏斜趨勢方向來劃分的。一眼有向內側偏斜趨勢者稱為內隱斜（Esophoria）；一眼有向外側偏斜趨勢者稱為外隱斜（Exophoria）；一眼有向上方偏斜趨勢者稱為上隱斜（Hyperphoria）；一眼有下方偏斜趨勢者稱為下隱斜（Hypophoria）（這一診斷，以往不用，現在逐漸應用）角膜垂直軸上端有向鼻側傾斜趨勢的稱為內旋轉隱斜（Incylophoria）；角膜垂直軸上端有向顳側傾斜趨勢的稱為外旋轉隱斜（Excyclphoria）。

（二）、【病因】：

　與顯斜視基本相同。共同性者較為多見，其所以成為隱斜視是由於偏斜程度較輕，維持雙眼單視的大腦融合功能較強，因此平時尚能保持雙眼軸平行而不顯斜視；非共同性者常出現在麻痹性斜視早期或恢復期，輕度的眼外肌麻痹被融合功能控制而表現為隱斜視。

（三）、【臨床表現】：

　輕者無症狀，重者由於眼肌疲勞有頭痛、眼痛、眼瞼沉重感視物模糊，甚至可有暫時性複視及眩暈、噁心等症狀，但稍稍休息後，症狀即可消失。

（四）、【診斷】：

　可用遮蓋法，馬多克（Maddox）杆法檢查，隱斜計檢查則更確切。

（五）、【治療原則】：

　01、有屈光不正者，應首先矯正屈光不正。

　02、由AC／A比值過高引起的內隱斜可配雙焦點眼鏡，或可用縮瞳劑治療。AC（Accommodativeconvergence)是指調節性集合。A（Accommodation)是調節。一定量的調節必伴有較恒定的調節性集合，形成調節性集合／調節比值（AC/A）。正視眼行使1D調節時，就產生一米角的集合。

　03、用同視機訓練融合功能，以擴大融合範圍。對青少年因集合不足所致的外隱斜，可作集合訓練。

　04、加強鍛煉，增強體質，注意眼的衛生，不要過分使用目力，防止視力疲勞。

　05、必要時可戴適度的三棱鏡矯正，甚至手術治療。

三、共同性斜視（Concomitant_strabismus）

　眼位偏斜不能被融合機能所遏制，眼球運動無障礙，各種方向注視時斜視程度（斜視角）保持恒定者，稱為共同性斜視。

（一）、【分類】：

01、按偏斜的性質可分為：

　單眼性斜視：經常固定用一眼注視目標而另一眼偏斜。偏斜眼視力顯著減退。

　交替性斜視：兩眼可輪換注視或偏斜，如以左眼注視則右眼偏斜，右眼注視則左眼偏斜。兩眼視力常接近。

02、按偏斜的方向可分為：

　內斜視（Esotropia）眼球偏向內；外斜視（Exotropia）眼球偏向外；上斜視（Hypersropia）眼球偏向上；下斜視（Hypotropia）眼球偏向下。

（二）、【病因】：

　病因學說不一，雖然各有一定的理論根據，但尚無一種學說能夠解釋所有的共同性斜視問題。

　01、調節學說：眼的調節作用與眼的集合作用是互相聯繫的，一定的調節帶來相應的集合。遠視眼在看遠、近目標時都需要調節，過度調節的同時產生過度的集合，因此常常由於調節——集合反射過強，其內直肌的作用有超出外直肌的趨向，而形成共同性內斜視。近視眼看近目標時少用或不用調節，集合力同時減弱，因此其內直肌的張力減低，有時就形成了共同性外斜視。近年來很多事實證明AC/A（調節性集合/調節，即每一屈光度調節所引起集合的三棱鏡屈光度的數量-三棱鏡度/屈光度）比值，與眼位偏斜有密切關係。

　02、雙眼反射學說：雙眼單視是一個條件反射，是依靠融合功能來完成，是後天獲得的。如果在這個條件反射形成的過程中兩眼視力不同，一眼視力受到明顯的感覺或運動障礙（如單眼高度屈光不正，單眼屈光間質、眼底或視神經的病變等）妨礙了雙眼單視的功能，就會產生一種眼位元分離狀態即斜視。

　03、解部學說：正位眼的每一條眼外肌和他們的肌腱、筋膜以及眼眶等必須發育正常。某一眼外肌發育過度或發育不全、眼外肌附著點異常，眼眶的發育、眶內筋膜結構的異常等，均可導致肌力不平衡而產生斜視。譬如內斜可能由於內直肌發育過強或外直肌發育不良或兩者同時存在而引起。

　04、遺傳學說：臨床上常見在同一家族中有許多人患有共同性斜視。文獻上統計數字不盡相同。有的報導多達50%的患者有家族性的傾向，也有報導僅10%上下者，這些事實使人們考慮斜視可能與遺傳因素有關。

（三）、【臨床表現】：

　一眼注視目標，另眼偏斜。當用任何一眼注視時，斜度就集中到另一眼上，並且斜度都是相同的。即用健眼注視目標，斜視眼的偏斜角（第一斜視角）與用斜視眼注視目標，健眼的偏斜角（第二斜視角）相等。眼球運動無障礙，兩眼向各個方向轉動時偏斜的程度保持不變。但在某些高級神經活動的影響下，如在沉睡、麻醉或使用調節集合等不同情況時，其斜度可能有所不同。患者多無自覺症狀，常因容貌關係而就醫。

（四）、【診斷】：

　外觀有眼球的偏斜，臨床常用的檢查方法有：遮蓋法、三棱鏡加遮蓋法、角膜映光法、視野計檢查。

（五）、【治療原則】：

治療的目：的是恢復雙眼的視功能和獲得正常眼位，以達到功能治癒。因此必須提高斜視眼的視力，恢復正常視網膜對應，矯正眼位偏斜，增強融合能力。否則只能是外貌上的改善。

　01、在睫狀肌完全麻痹下進行驗光，屬於調節型者應充分矯正其屈光不正，AC/A比值高的內斜視，需加用強縮瞳劑或戴雙光眼鏡治療。非調節型者應在適當時候進行手術矯正。

　02、對斜眼視力已經減退或已形成抑制性弱視的兒童，應及早進行弱視治療。

　03、用同視機或實體鏡作雙眼單視訓練，進一步改善雙眼視功能和矯正眼球位置。

　04、手術治療：原則是增強或減弱眼外肌力量，以矯正眼位偏斜，前者常採用眼外肌截除術，後者採用眼外肌後徙術。手術後，根據情況繼續配戴眼鏡和進行雙眼單視訓練。

四、麻痹性斜視（Paralytie_strabismus）：

　因眼外肌麻痹引起的斜視稱為麻痹性斜視。雙眼注視各方向時所表現的斜視角不同，為非共同性斜視（Noncomitant_strabismus）。

（一）、【病因】：

麻痹性斜視可分為先天性與後天性兩種。前者為先天性發育異常，後者原因如下。

01、主要是由於支配眼外肌的神經發生麻痹的結果。可因腦皮質中樞，神經核或周圍神經病變而引起，常見於：

　（01）、外傷：如顱底部，眼眶部發生外傷及腦震盪等。

　（02）、炎症：如周圍性神經炎，腦及腦膜炎等。

　（03）、腦血管疾病：如腦出血、血栓等。

　（04）、腫瘤：眼眶或顱內腫瘤。

　（05）、內、外毒素：如病灶感染、酒精、煙草、鉛、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等。

　（06）、全身病：如突眼性甲狀腺腫，糖尿病等。

02、眼外肌的直接損傷及肌源性疾患（如重症肌無力）。

（二）、【臨床表現】：一般是突然起病，主要症狀有：

01、複視：為麻痹性斜視的特徵之一。在雙眼視覺反射已經鞏固的人，突然發生眼位偏斜，使得雙眼單視無法保持，同一物象不是落在雙眼視網膜對應點上。兩個非對應點上的物象反映在大腦知覺區時成為兩個印象，不能融合為一個，於是產生複視。

　由於複視的困擾，病員可以出現眩暈、甚至噁心、嘔吐。但複視輕微者往往無明顯症狀，只有雙眼視物時顯模糊，如分另檢查兩眼，均無異常，且視力正常，常易誤診為無病或神經官能症，臨床上應予注意。

02、眼位偏斜：麻痹性斜視一般均有程度不同的眼位偏斜。越向麻痹肌作用方向注視時，病眼偏斜越明顯，複視亦加重；而背向麻痹肌作用方向注視時，偏斜及複視逐漸減輕，甚至消失。

03、第二斜視角大於第一斜視角，即麻痹眼固視時出現的斜視度數大於健眼固視時的斜視度。因為麻痹肌固視時大腦發生較大的神經衝動，這個衝動同樣發給健側的配偶肌，使該眼過度收縮。

04、眼球運動障礙：依據麻痹程度的不同，眼球不能向麻痹肌作用的方向轉動或受到限制。

05、頭位偏斜：患者為了克服複視的干擾，常常將頭部轉向麻痹肌作用的方向，因為在這樣的位置，需用麻痹肌的作用減少，複視相應得以改善。如遮蓋一眼則頭位偏斜可消失。

　檢查頭位時應與先天性胸鎖乳突肌纖維化造成的斜頸相鑒別。

01、對原因不明者，可試用抗生素及皮質類固醇治療。

02、支持療法：口服或肌注維生素B1，B12及ATP等，以助神經功能恢復。

03、局部可行理療，如超聲波、音頻電療，以防麻痹肌萎縮。也可試行針刺療法。

04、治療：中一般都應持續遮蓋單眼，防止複視的困擾。遮蓋必須雙眼輪換進行，防止雙眼視功能惡化。

05、病因已消除，或確知病變已不再恢復或進行者（一般是在病情穩定6～12個月以上），可行三棱鏡矯治或手術矯正。

五、假性斜視（Pseudo_strabismus）：

　有時外觀上看來似有眼位偏斜，但實際上並不存在斜視，稱之為假性斜視。

　見於：

（一）、鼻樑過寬、內眥贅皮將鼻側鞏膜遮蓋，造成內斜的錯覺，特別是在向一側注視時明顯，這種情況可見于嬰兒或小孩。

（二）、大的α角，即眼的視軸與光軸間的夾角：過大的+α角（陽性α角）外觀似有外斜，過大的－α角(陰性α角)則似有內斜。正常眼的α角約為4°～5°以內，可用視野計或同視機測出。

(三)瞳孔距離異常：過寬的瞳孔距離，看起來似有外斜，過窄者則似有內斜。

　以上情況，均可利用角膜映光法、遮蓋法等鑒別。

　此外，在4個月內的嬰兒有時出現間歇性的眼向內聚，是由於過分集合所致，4～6個月時，這個現象即消失。

　表17-1　診斷共同性斜視與麻痹性斜視的鑒別診斷