型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心內膜炎： 

心內膜炎是平滑的心臟內層（心內膜）的炎症，通常由細菌引起。

　感染性心內膜炎（IE）：

感染性心內膜炎（IE）是心內膜（Endocarcdium）和心瓣膜的感染。

細菌（真菌較少見）通過血流或在開胸手術時直接感染心瓣膜或心內膜（Endocarcdium）。異常的或病損的瓣膜易受細菌侵襲，正常瓣膜也可能被侵襲力強的細菌，尤其是大量的細菌感染。在瓣膜上堆積的細菌和血凝塊（稱為贅生物）可能松脫並隨血液流向重要臟器，導致該器官血供的阻塞。這些栓塞有時相當嚴重，可以導致腦卒中、突發心肌梗死以及住留組織器官的感染和損傷。

感染性心內膜炎（IE）的內面觀

該剖面圖顯示了在四組心瓣膜上的贅生物（堆積的細菌和血凝塊）

感染性心內膜炎（IE）可突然發生並在數天之內危及生命（急性感染性心內膜炎（IE）），或者緩慢發生並持續數周到數月（亞急性感染性心內膜炎（IE））。

【病因】

正常情況下在血液中不會發現細菌，但在皮膚、口腔粘膜和牙齦表面損傷時，可能會有少量的細菌進入血液迴圈。牙齦炎（牙齦的感染或炎症）、局部皮膚感染以及身體其他任何部位的感染都有可能導致細菌進入血循環系統。某些外科、牙科和內科操作也有可能直接將細菌帶入血液，比如靜脈輸液、靜脈高營養、靜脈給藥等操作以及膀胱鏡檢查、腸道鏡檢查等。瓣膜正常的個體由於白細胞的保護作用（破壞和殺滅細菌），不會出現損害。然而，細菌容易停留在有病損的心瓣膜上，隨後寄生於心內膜（Endocarcdium）並開始繁殖。在進行人工瓣膜置換術時有可能帶入細菌，不過這種可能性很小，這些細菌常常對抗生素有耐藥性。具有心臟出生缺陷或異常的患者發生心內膜炎的危險性增加。

少量細菌入血可能不會立即出現症狀（菌血症），但菌血症可能逐漸發展為敗血症，後者是一種嚴重的血液感染，典型的症狀包括高熱、畏寒、顫抖和低血壓。敗血症患者發生心內膜炎的危險性更高。

引起急性細菌性心內膜炎的細菌侵襲力較強，有時能感染正常的心瓣膜；而引起亞急性細菌性心內膜炎的細菌幾乎總是感染異常或有病損的心瓣膜。在美國，大多數心內膜炎病例發生在心腔或心臟瓣膜有出生缺陷者、置換人工心臟瓣膜者以及風濕熱性或老年性心臟瓣膜病患者。使用注射毒品者是感染性心內膜炎（IE）的高發人群，這是因為注射毒品常常使用骯髒的針頭、注射器或藥物溶劑將細菌直接注入血液中。

在注射毒品使用者和長時間接受導管操作者心內膜炎最常見的感染部位是右心室的入口的瓣膜，即三尖瓣（Tricuspid_valve）。但在大多數其他病例，心內膜炎多發生于左心室的入口瓣膜（二尖瓣）或流出口瓣膜（主動脈瓣）。進行了人工瓣膜置換術的患者，發生感染性心內膜炎（IE）的危險性在術後第一年最高；隨著時間的推移，危險性逐漸下降，但仍稍高於正常普通人群。人工主動脈瓣（Aortic_valve）置換術發生心內膜炎的危險性高於人工二尖瓣；人工機械瓣置換術者發生心內膜炎的危險性高於人工生物豬瓣置換術者。這種差異的原因至今尚不清楚。

【症狀】

急性細菌性心內膜炎：通常以突然高熱（39～40℃）、心率加快、乏力、迅速嚴重的瓣膜損害等為首發症狀。脫落下的心內膜（Endocarcdium）贅生物（栓子）隨血液流向體內其他部位，導致這些部位的感染。感染瓣膜的基底部和感染性栓子栓塞處有膿液積聚。短時間內（數天）出現心臟瓣膜穿孔並發生嚴重的血液回流。部分人出現休克，腎臟和其他重要臟器出現嚴重功能障礙（這種狀態稱為膿毒綜合症）。動脈內感染導致動脈壁變弱，可引起動脈破裂，危及生命（尤其是發生在顱內或近心大動脈時）。

亞急性細菌性心內膜炎：患者在出現心瓣膜損害或栓塞使醫生明確診斷之前，症狀可以存在數月之久。症狀包括疲乏、輕度發熱（Fever）（37.5～38.5℃）、體重下降、出汗和紅細胞計數降低（貧血）。對不明原因發熱（Fever）者，如果心臟出現新的雜音，或以往雜音的性質發生變化，常常會懷疑是否存在心內膜炎。發現脾臟長大，皮膚上可能出現類似微小雀斑一樣的小斑點；同樣的斑點也可能出現在眼鞏膜（白眼仁）上或手指甲床下。實際上，這些斑點是很小的出血區域，由從心瓣膜上脫落的極小的栓子所致。較大的栓子可以引起腹痛、上肢或下肢動脈的突然阻塞、急性心肌梗死以及腦卒中。

急性和亞急性細菌性心內膜炎：的其他一些症狀包括：畏寒、關節痛、皮膚蒼白、心跳加快、皮下痛性結節、意識模糊和血尿。

人工心臟瓣膜的心內膜炎：可以為急性或亞急性發作。與天然瓣膜相比，人工心臟瓣膜的感染更易於從瓣膜基底處向心肌擴散並使瓣膜鬆弛。因為導致的嚴重瓣膜漏引起心衰可能是致命的，因此必須立即急診進行人工瓣膜再置換術。另外，心臟電傳導系統可能會受到破壞，導致心跳減慢，致使患者突然意識喪失甚至死亡。

【診斷】

懷疑急性感染性心內膜炎（IE）的患者應入院進一步診斷和治療。由於亞急性感染性心內膜炎的初期表現常不明確，因此在作出診斷之前，感染可能已造成瓣膜的損害或擴散到其他部位。不治療的亞急性感染性心內膜炎（IE）與急性感染性心內膜炎（IE）一樣是致命的。

根據症狀，尤其是症狀發生在有易感傾向的個體時就可能懷疑存在感染性心內膜炎（IE）。超聲心動圖檢查能發現贅生物和瓣膜損害。通過血液培養可以確定致病菌的種類。由於細菌是間歇性釋放入血，因此應在不同時間分次采血進行血液培養以獲得更高的診斷率。培養出來的細菌可用各種抗生素進行藥物敏感實驗以選擇最有效的藥物。

有時細菌不能被培養出來。因為某些特殊的細菌需要專門的培養技術；另外，可能病人已使用了抗生素，儘管這些抗生素沒有治癒感染，但能減少細菌的數量，降低培養的成功率。另外一個可能的原因是該患者並沒有罹患心內膜炎，但患有症狀與其相似的病症，如心臟腫瘤等。

【預防和治療】

所有心臟瓣膜異常患者、人工瓣膜患者或先天性心臟缺陷患者在進行牙科和外科手術前都應常規使用抗生素。儘管外科手術發生心內膜炎的危險性並不太高，而且預防性抗菌治療並非總是有效，但由於心內膜炎的後果嚴重，大多數醫生都認為在這些操作前使用抗生素是合理的。

由於心內膜炎的抗菌治療通常要持續至少2周以上，因此患者一般都入院治療。在人工心臟瓣膜性心內膜炎患者，單獨使用抗生素並不總是能治癒疾病。因此，應再次進行心臟手術以修復或替換已毀損的瓣膜並同時清除贅生物。永康堂整體保健（張辰奕）【Y.C.T】