肺栓塞(PTE)

栓子通常為血凝塊(血栓),亦可為脂肪、羊水(Amniotic_Fluid)、骨髓(Bone_Marrow)、腫瘤碎片或氣體進入血流引起血管阻塞。肺栓塞是栓子所致的肺動脈(Pulmonary_artery)突然阻塞。

 

【易於形成血凝塊的因素】

靜脈血凝塊形成的原因尚不明確,但有較多明顯的誘發因素,包括:

 ※手術

 ※長期臥床或缺乏活動(如坐長途汽車或飛機旅行)

 ※腦卒中

 ※心臟病

 ※肥胖症

 ※髖或腿部骨折

 ※高凝狀態(如某些腫瘤、口服避孕藥、先天性血凝抑制因數缺乏症

 

通常未阻塞的動脈可輸送足夠的血液至受損區域的肺組織,以避免其發生壞死。然而,當較大的肺血管被阻塞或患者已有基礎肺部疾病時,血液供給就不足以防止組織壞死。大約10%的肺栓塞(PTE)患者發生肺組織壞死,稱為肺梗塞。

如果機體能將小血凝塊迅速清除,則受損將降至最輕的程度。大血凝塊需要較長時間方能分解,所致損傷較為嚴重,甚或引起突然死亡。

 

 


 

【病因】

肺內栓子以血凝塊最多見,通常來源於腿部和盆腔靜脈。在血流減慢或停止,如長時間保持一種體位不動時,即可形成血凝塊,當其恢復活動時,血凝塊破裂鬆動。較少見的情況下,血凝塊可在上肢靜脈或右心內形成。一旦靜脈內血凝塊游離進入血流,即可隨之到達肺臟。

 

發生骨折後,從骨髓(Bone_Marrow)逸出而進入血流的脂肪可形成栓子。分娩過程中,羊水(Amniotic_Fluid)亦可形成栓子。脂肪和羊水(Amniotic_Fluid)栓子均較少見,它們通常栓塞較小的肺血管,如肺小動脈和毛細血管;但若較多的肺小血管發生阻塞,將導致急性呼吸窘迫綜合症(ARDS)。

 

【症狀】

小栓子栓塞可不出現任何症狀,但大多數可引起呼吸困難(Dyspnea)。假如不發生肺梗死,呼吸困難(Dyspnea)可能是唯一的症狀。患者有焦慮、煩躁不安及呼吸加快,並可有胸部刺痛感,深呼吸引起疼痛加劇,稱為胸膜炎(Pleuritic_pain)胸痛(Chest_pain)。

一些患者的首發症狀可能為輕微頭痛,軟弱無力,或驚厥,這是由於心臟功能突然降低,引起大腦和其他器官血供不足所致。亦可發生心律失常。大的肺血管栓塞者可出現皮膚青紫(發紺(Cyanosis))和突然死亡。

 

肺梗死患者可出現咳嗽(Cough)、血痰、呼吸時胸部銳痛以及發熱等。肺栓塞(PTE)的症狀一般出現較快,但肺梗死的症狀常在數小時後出現。肺梗死的症狀通常持續數天,但逐漸減輕。

 

反復發生小區域肺栓塞(PTE)的患者,表現為慢性呼吸困難(Dyspnea),踝部和腿部水腫,軟弱無力,在數周、數月或數年內逐漸加重。

 

【診斷】

根據患者的症狀和誘發因素可作出初步診斷。以下檢查有助於明確診斷。

 

胸部X光檢查可顯示血管栓塞後的細微改變及肺梗死徵象。但胸部X光檢查結果通常無異常,即使存在異常改變,亦極少能確診肺栓塞(PTE)。

 

心電圖可出現異常變化,但常屬暫時性,對肺栓塞(PTE)的診斷僅具有輔助價值。

 

肺灌注掃描,常被選用。以小劑量放射性物質經靜脈注入後,運行到肺內,可顯示肺臟的血液供給(灌注)情況。血液供給異常的肺組織內無放射性物質,掃描時顯示為黑色。掃描結果正常提示無明顯的肺血管阻塞,但結果異常亦可為肺栓塞(PTE)以外的其他原因所致。

 

通常肺灌注掃描和肺通氣掃描同時進行。患者吸入含有損害性低的放射性示蹤劑的氣體,使其分佈於所有的肺泡(Alveolus)內,用掃描器即可檢查正在進行氧氣交換的肺組織。通過與肺灌注掃描的圖像進行比較,通常能確定有無肺栓塞(PTE),即肺栓塞(PTE)區域的通氣正常而灌注降低。

 

肺動脈(Pulmonary_artery)造影是診斷肺栓塞(PTE)最準確的方法,但具有一定的危險,並較其他方法更易引起不適。不透X光的染料注入後隨血流進入肺動脈,進行X光檢查,即可檢出肺動脈阻塞。

 

其他檢查亦應進行,以發現栓子形成的最初部位。

 

【預後】

肺栓塞(PTE)患者的預後取決於栓子的大小,被栓塞肺動脈(Pulmonary_artery)的大小和數量,以及患者的全身情況。伴有心、肺基礎疾病者,栓塞所致的危險較大。心、肺功能正常者,發生肺栓塞(PTE)後常能成活,除非其栓子導致半數以上的肺血管阻塞。致死性肺栓塞(PTE)患者通常在起病1~2小時內死亡。

 

未經治療的肺栓塞(PTE)患者,約有半數將發生再次栓塞。反復栓塞者中,約半數發生死亡。採用抗凝藥物治療可使復發率降至1/20。

 

 


 

【預防】

對易發生肺栓塞(PTE)的高危人群,應採取措施預防其靜脈血凝塊的形成。對術後患者(尤其年齡較長者),應穿彈力襪,進行腿部鍛煉,下床積極活動盡可能減少血凝塊形成的危險。腿部壓力襪,能保持血液流動,減少下肢血栓的形成,從而降低肺栓塞(PTE)的發生。

 

預防術後下肢血栓形成最常用的方法是應用肝素(一種抗凝劑),即術前及術後7天內採用小劑量肝素皮下注射。由於肝素可引起出血和延緩傷口癒合,故僅用於有血凝塊形成高危因素的患者,包括心臟功能衰竭和休克、慢性肺部疾病、肥胖症,以及曾發生血栓形成者。對於脊髓和腦部手術者,出血將危及生命,故不宜使用肝素。具有肺栓塞(PTE)高危因素的住院患者,即使不需手術治療,也應採用肝素治療。

 

右旋糖酐可預防血液凝固,但必須靜脈注射。與肝素一樣,亦可引起出血。對某些極易發生血栓的手術,如髖部骨折復位和關節置換術,可用華法林口服,療程為數周或數月。

 

【治療】

肺栓塞(PTE)的治療以氧療開始,必要時可使用止痛劑。肝素等抗凝劑可預防血栓增大和形成新的血栓。肝素靜脈注射後,起效迅速,必須仔細調節使用劑量。華法林的抗凝作用,起效緩慢,作為次選藥物。由於華法林口服有效,適用於長期用藥。以肝素和華法林合用5~7天,經血液檢查華法林已經起效時,即可採用華法林單獨治療。

 

抗凝治療的療程取決於患者的病情,肺栓塞(PTE)由暫時性誘發因素(如手術)所致者,維持治療2~3月,如誘發因素長期存在,療程通常為3~6月,但有時需無限期延長。使用華法林的患者應定期進行血液檢查,根據結果調整用藥劑量。

對有死亡危險的肺栓塞(PTE)患者,可考慮採用溶栓療法和手術治療。血栓溶解劑(可破壞血凝塊的藥物),如鏈激酶、尿激酶或組織纖維蛋白溶酶原啟動劑等,具有一定的治療作用。對於術後10天以內、妊娠、近期腦卒中及有嚴重出血傾向的患者,不宜應用。肺血栓切除術(從肺動脈(Pulmonary_artery)內取出血栓),可挽救嚴重栓塞患者的生命。

 

如果在採用各種預防措施後,栓塞再次發生,以及抗凝劑引起明顯的出血時,可在流向右心的腿部和盆腔大靜脈內放置濾網,可以預防腿部和盆腔靜脈內形成的血栓進入肺動脈(Pulmonary_artery)。永康堂整體保健(張辰奕)【Y.C.T

 

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