型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論：

一、血尿﹝Hematuria﹞：

　正常的尿液含有極少量的紅細胞。未經離心的尿液在顯微鏡下每個高倍視野可有紅細胞0～2個，如果超過此數，即為血尿﹝Hematuria﹞。

　血尿﹝Hematuria﹞是泌尿及男性生殖系疾患最常見和最重要的症狀。造成血尿﹝Hematuria﹞的最主要原因是泌尿系及男性生殖系疾患。此外亦可由泌尿系之外的其他疾患所致，如心血管疾病﹝Cardiovascular_Dysfunction﹞、血液疾病、過敏性疾病等均可發生血尿﹝Hematuria﹞。對泌尿外科來說，肉眼血尿﹝Macroscopic_hematuri﹞的臨床意義更為重要，應引起高度重視。診斷時應注意與色素尿、血紅蛋白尿﹝hemoglobinuria﹞以及月經血或痔核出血混入尿液等進行區別。對於血尿﹝Hematuria﹞患者的診斷，就是要解決定位和定性兩個問題，即血液來自何處和出血的原因。

﹝一﹞血尿﹝Hematuria﹞的定位分析：

　01、初血尿﹝Hematuria﹞：血尿﹝Hematuria﹞僅見於排尿的開始，病變多在尿道創傷﹝Wound_of_Urethra﹞。

　02、終末性血尿﹝Terminal_hematuria﹞：排尿行將結束時出現血尿﹝Hematuria﹞，病變多在膀胱三角區﹝Trigone_of_bladder﹞、膀胱頸部﹝Neck_of_bladder﹞或後尿道﹝Posterior_urethral﹞。

　03、全程血尿﹝Hematuria_in_the_whole_process_of_urination﹞：血尿﹝Hematuria﹞出現在排尿的全過程，出血部位多在腎﹝Kidney﹞、輸尿管﹝Ureter﹞、膀胱﹝baldder﹞；。

　以上三種血尿﹝Hematuria﹞，可用尿三杯試驗加以區別。

﹝二﹞血尿﹝Hematuria﹞的定性分析：

　血尿﹝Hematuria﹞的原因可以從其是否伴有其他症狀進行分析。無症狀的血尿﹝Hematuria﹞應首先考慮泌尿系腫瘤的可能性。血尿﹝Hematuria﹞伴有疼痛，尤其是伴有絞痛應考慮尿路結石﹝Lithangiuria﹞，如伴有尿痛及尿流中斷，應考慮膀胱結石﹝cystolith﹞，如伴有明顯膀胱刺激症狀﹝symptoms_of_bladder_irritation﹞，則以尿路感染﹝Urinary_tract_infection,UTI﹞、泌尿系統結核﹝Tuberculosis_of_urinary_system﹞以及膀胱腫瘤﹝Tumor_of_bladder﹞等為多見。

此外，應結合患者病史、年齡、血尿﹝Hematuria﹞的色澤、程度等對血尿﹝Hematuria﹞的原因進行綜合判斷。

二、尿混濁﹝turbid_urine﹞：

指排出的尿液混濁不清亮，常見於三種情況。

﹝一﹞膿尿﹝Pyuria﹞：指尿中含有膿液，鏡檢可查見大量膿細胞。表明泌尿系存在感染。膿尿﹝Pyuria﹞可來源於腎臟、膀胱、前列腺﹝Prostate﹞或尿道。

﹝二﹞乳糜尿﹝Chyluria﹞：尿液中含有乳糜，呈乳白色，狀如牛奶，靜置時間較長可形成乳糜凝塊。常為絲蟲病所引起，可與血尿﹝Hematuria﹞同時存在，稱為乳糜血尿﹝Hematuria﹞。乳糜試驗可以定性。

﹝三﹞高磷酸鹽﹝phosphate﹞尿症﹝hyperphosphaturia﹞：指尿中含有較多的磷酸鹽﹝phosphate﹞，尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽﹝phosphate﹞結晶，可由於尿液鹼化或泌尿系存在能分解尿素的細菌感染所致。高磷酸鹽﹝phosphate﹞尿症﹝hyperphosphaturia﹞在加熱或加酸後尿液可轉為清亮，此點可與乳糜尿﹝Chyluria﹞和膿尿﹝Pyuria﹞區別。

三、膀胱刺激症狀﹝symptoms_of_bladder_irritation﹞：

指尿頻﹝Frequent_urination﹞、尿急﹝urgency_of_micturition﹞和尿疼。排尿次數增多謂之尿頻﹝Frequent_urination﹞，排尿有急迫感謂之尿急﹝urgency_of_micturition﹞，排尿時感到疼痛謂之尿疼。正常人白天排尿3～5次，夜尿0～2次。日間尿次隨飲水、氣候和個人習慣等而異，但夜尿次數較為恒定，故夜尿次數增多臨床意義較大。

　膀胱刺激症狀﹝symptoms_of_bladder_irritation﹞的最常見原因為非特異性膀胱炎。此外，泌尿系統結核﹝Tuberculosis_of_urinary_system﹞、膀胱結石﹝cystolith﹞、腫瘤和異物、前列腺增生症﹝hyperplasia_of_prostate_gland,BPH﹞、下尿路梗阻、前列腺炎﹝Prostatitis﹞、精囊炎﹝seminal_vesiculitis﹞等均可發生膀胱刺激症狀﹝symptoms_of_bladder_irritation﹞。

四、排尿困難﹝Dysuria﹞：

　多由於膀胱以下的尿路梗阻所致。表現為起尿慢、排尿費力、尿線變細、射力減弱、尿流中斷、滴瀝等。可見于前列腺增生症﹝hyperplasia_of_prostate_gland,BPH﹞、包莖、尿道狹窄﹝urethral_stricture﹞、膀胱或尿道的結石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經性膀胱也可致排尿困難﹝Dysuria﹞。

五、尿瀦留﹝Retention_of_urine﹞：

　指尿液瀦留於膀胱內不能排出。凡能引起排尿困難﹝Dysuria﹞的病因，進一步發展，即可產生尿瀦留﹝Retention_of_urine﹞。此外，脊椎麻醉後也可出現暫時性尿瀦留﹝Retention_of_urine﹞。

六、尿失禁﹝Incontinence_of_urine﹞：

　膀胱內尿液不能控制而自行流出，稱為尿失禁﹝Incontinence_of_urine﹞。可分為以兩類：

﹝一﹞真性尿失禁：

　01、主動性真性尿失禁：

是指由於逼尿肌之強直性收縮致使尿液隨時克服括約肌之管制而滴出，膀胱經常處於排空狀態。其原因有嚴重的膀胱炎﹝Cystitis﹞、結核性膀胱炎、某些神經病所致膀胱痙攣如多發性硬化症﹝Multipe＿Sclerosis﹞以及嬰幼兒之遺尿等。

　02、被動性真性尿失禁：

　是指由於括約肌的破壞或癱瘓或異常瘺道之形成，致尿液經常滴出。原因有子宮脫垂、膀胱頸之動度過大、產後尿道﹝Posterior_urethral﹞括約肌損傷、過度的尿道擴張、前列腺﹝Prostate﹞摘除術後、臍尿管瘺、輸尿管﹝Ureter﹞異位開口等。經產婦的壓力性尿失禁﹝Stress_urinary_incontinence﹞也多屬此類。

﹝二﹞假性尿失禁：

　指膀胱經常處於充盈狀態，而致尿液不斷滴出，亦稱為充盈性尿失禁﹝Incontinence_of_urine﹞。其括約肌本身並無損傷，其原因是尿梗阻，如前列腺增生﹝hyperplasia_of_prostate_gland,BPH﹞、尿道狹窄﹝urethral_stricture﹞、神經障礙或損傷如脊髓癆、膀胱癱瘓及脊髓損傷早期的脊髓休克階段。

七、疼痛：

　是泌尿及男性生殖系疾患的常見症狀。需問明疼痛的部位、性質、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其他伴隨症狀等。

﹝一﹞腎臟的輸尿管﹝Ureter﹞的疼痛：

　腎臟疾患可以引起腰痛或上腹痛，可呈隱性的鈍痛或脹痛，如腫瘤、腎積水﹝Hydronephrosis﹞、腎結石﹝Nephrolithiasis﹞等，有時亦可表現為尖銳劇痛或絞痛，如腎臟或腎周的急性化膿性感染、腎腫瘤﹝Tumor_of_kidney﹞晚期，腫瘤組織侵襲腎門附近的神經根以及遊走腎腎蒂急性扭轉等。絞痛常見於腎盂和輸尿管﹝Ureter﹞梗阻所致的痙攣。結石或血塊沿輸尿管﹝Ureter﹞向下移動時可引起劇烈絞痛，並可向下腹、會陰、大腿內側放射，臨床上稱為腎絞痛﹝Renal_colic﹞。還有一種腎區疼痛為反射性疼，腎臟本身並無疾患，而是由他處反射而來如前列腺﹝Prostate﹞疾患、外陰疾患、女性盆腔器官疾患等。此外，一側腎臟疾患亦可通過腎腎反射引起對側腎區疼痛。

﹝二﹞膀胱疼痛：

　位於恥骨上部，多為隱痛或脹痛，可由於炎症、結石、梗阻、膀胱過度膨脹而引起。膀胱炎症﹝Cystitis﹞波及粘膜下層或肌層時也可引起嚴重疼痛，如間質性膀胱炎﹝interstitial_cystitis,IC﹞、嚴重的結核性膀胱炎。此外，膀胱腫瘤﹝Tumor_of_bladder﹞晚期或尿道內口附近的腫瘤，除嚴重的疼痛不適外，常伴有尿頻﹝Frequent_urination﹞、尿急﹝urgency_of_micturition﹞及排尿困難﹝Dysuria﹞，有時疼痛可放射至陰莖頭部。

﹝三﹞尿道、前列腺﹝Prostate﹞、精囊﹝Seminal_vesicle﹞疼痛：

常由於炎症、結石、尿道狹窄﹝urethral_stricture﹞，前列腺炎﹝Prostatitis﹞及精囊炎﹝seminal_vesiculitis﹞等所致，尿道疼痛的定位比較明確，前列腺﹝Prostate﹞和精囊﹝Seminal_vesicle﹞的疼痛部位常不甚明確，並可有放射性疼。

﹝四﹞睪丸﹝Testicle﹞及其附近的疼痛：

可因炎症、外傷、腫瘤、扭轉及精索靜脈曲張﹝varicolele_of_spermatic_cord﹞等所致。急性附睪炎﹝Acute_Epididymitis﹞、睪丸炎﹝Testitis﹞、急性睪丸扭轉﹝Torsion_of_testis﹞、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張﹝varicolele_of_spermatic_cord﹞可有墜脹疼，睪丸腫瘤﹝Testicle_tumor﹞早期常無疼痛症狀。

八、腫瘤：

﹝一﹞腎臟腫瘤﹝Renal_tumor﹞﹝Renal_tumor﹞：

腎臟腫瘤﹝Renal_tumor﹞﹝Renal_tumor﹞常見於各種原因所致的腎臟體積增大如腎積水﹝Hydronephrosis﹞、腫瘤、結核、畸形如多囊腎和馬蹄腎﹝horse-shos_kidney﹞以及腎臟的位置過低如腎下垂、異位腎等。腎臟腫瘤﹝Renal_tumor﹞﹝Renal_tumor﹞可在觸診檢查時被發現。

﹝二﹞膀胱腫瘤﹝tumor_of_bladder﹞：

尿瀦留﹝Retention_of_urine﹞時可在下腹部恥骨上區觸及膨大的膀胱，導尿之後腫瘤消失。較大的膀胱腫瘤﹝Tumor_of_bladder﹞或巨大膀胱結石﹝cystolith﹞可在雙合診時被觸及。

﹝三﹞陰囊內腫瘤﹝Scrotal_tumor﹞及陰莖腫瘤﹝tumor_of_penis﹞：

應注意腫瘤的部位、大小、性質、活動度等。

陰囊腫大、皮膚變薄、囊性感、透光試驗陽性者常為睪為或精索鞘膜積液，精索﹝Spermatic_cord﹞蚓狀腫物、平臥消失系精索靜脈曲張﹝varicolele_of_spermatic_cord﹞。睪丸增大、沉重感、感覺減退或消失多為腫瘤。附睪腫大，壓痛，精索﹝Spermatic_cord﹞增粗，多為急性附睪炎﹝Acute_Epididymitis﹞。附睪腫大，硬、不平或結節狀，多為附睪結核。附睪頭部小球狀囊性腫物，透光試驗陽性，多為附睪囊腫。陰莖頭部或包皮之菜花狀腫物，有惡臭，多考慮腫瘤，乳頭狀腫物、多發，常為尖銳濕疣。成人陰莖海綿體﹝Cavernous_body_of_penis﹞不規則硬性腫瘤多為陰莖海綿體﹝Cavernous_body_of_penis﹞硬結症。

九、性機能障礙：

﹝一﹞陽萎﹝Impotence﹞：

指有性慾而陰莖﹝Phallus﹞不能勃起或勃起不力。多數並無器質性疾病﹝Parenchymal_disease﹞，系精神作用或大腦加強對勃起抑制所致。部分患者系因器質性疾病﹝Parenchymal_disease﹞如內分泌原因、動脈梗阻、靜脈閉鎖不全及神經原因所引起。

﹝二﹞早洩﹝Premature_ejaculation﹞：

指射精過早，嚴格說是指性交前即已排出精液。系由於大腦的病理性興奮或脊髓中樞興奮增強所致。

﹝三﹞遺精﹝Nocturnal_emission﹞：

指在無性交活動時發生的射精。

性機能為一極複雜的生理過程，與人體的精神狀況、心理狀態、大腦皮質功能、內分泌功能及性器官等諸多因素均有關聯。過去認為性機能障礙主要是功能性障礙，很少由生殖系器質性病變所引起。但近年來的研究表明除功能障礙之外，生殖器官本身的器質性疾病﹝Parenchymal_disease﹞也佔有相當的比例。