型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　腎結核﹝renal_tuberculosis﹞

腎結核﹝renal_tuberculosis﹞多發生在20～40歲的青壯年，約占70%。男性較女性為多，約為2：1。約占90%的腎結核﹝renal_tuberculosis﹞為單側性。左右側別差不多。

一、診斷：

﹝一﹞臨床表現：腎結核﹝renal_tuberculosis﹞在早期往往無明顯症狀，只在尿液檢查時可發現異常，如尿液酸性、含少量蛋白、有紅、白細胞，可查到結核桿菌。

　01、尿頻﹝Frequent_urination﹞、尿急﹝urgency_of_micturition﹞和尿痛：約75～85%的病人有此症狀。腎結核﹝renal_tuberculosis﹞的尿頻﹝Frequent_urination﹞的症狀具有發生最早、進行性加重和消退最晚的特點。少數病例可由於輸尿管﹝Ureter﹞病變導致早期閉塞，結核病變不能延及膀胱而不出現尿頻﹝Frequent_urination﹞、尿急﹝urgency_of_micturition﹞、尿痛等症狀。

　02、血尿﹝Hematuria﹞和膿尿﹝Pyuria﹞：較為常見，約有60～70%的病人可出現血尿﹝Hematuria﹞。血尿﹝Hematuria﹞可為肉眼或顯微鏡下血尿﹝Hematuria﹞，常與尿頻﹝Frequent_urination﹞症狀併發，多為終末性血尿﹝Terminal_hematuria﹞，多由膀胱結核所致。少數病例可由於腎內病變而引起全程肉眼血尿﹝Macroscopic_hematuri﹞。

　03、腎區疼痛和腫瘤：腎結核﹝renal_tuberculosis﹞一般無明顯腰痛。患側腰痛常在晚期形成結核性膿腎或病變延及腎周圍時出現。併發對側腎積水﹝Hydronephrosis﹞時可出現對側腰痛。

　04、全身症狀：多不明顯。晚期腎結核﹝renal_tuberculosis﹞或合併其他臟器活動性結核時可出現低熱，盜汗、消瘦及貧血等症狀。

﹝二﹞尿液檢查：尿常規為酸性，有少量蛋白及紅、白細胞。無菌性膿尿﹝Pyuria﹞多為腎結核﹝renal_tuberculosis﹞所致，故尿培養一般細菌陰性，則腎結核﹝renal_tuberculosis﹞的可能性很大。24小時尿結核桿菌檢查是診斷腎結核﹝renal_tuberculosis﹞的重要方法。尿中確實查到結核桿菌對診斷腎結核﹝renal_tuberculosis﹞有決定性意義。檢查方法有濃縮法抗酸染色檢查，結核桿菌培養、豚鼠接種及結核菌PCR檢查。以前者最為常用。

﹝三﹞、膀胱鏡檢查：膀胱粘膜可見充血、水腫、結核結節及潰瘍等以三角區及患例輸尿管﹝Ureter﹞口附近為明顯。晚期膀胱結核使整個膀胱充血、水腫、呈一片通紅。

﹝四﹞X光檢查：X光檢查在確定腎結核﹝renal_tuberculosis﹞的診斷，明確病變的部位、範圍、程度及對側腎臟情況等方面有決定性意義。腎結核﹝renal_tuberculosis﹞有鈣化時可在尿路平片上顯示斑點狀鈣化或全腎鈣化陰影。腎結核﹝renal_tuberculosis﹞有尿路造影上的表現為早期腎盞邊緣呈鼠咬狀。病變進展即可出現腎皮質膿瘍和空洞形成，表現為不規則的造影劑充填區。晚期腎結核﹝renal_tuberculosis﹞致腎功虧損或腎自截時表現為腎不顯影。輸尿管﹝Ureter﹞結核表現為邊像不光滑，多處狹窄或輸尿管﹝Ureter﹞僵直。

﹝五﹞B型超聲檢查：早期無異常發現。腎組織明顯破壞時，多出現異常波型並伴有腎體積增大。結核性膿腎則在腎區出現液平段。

﹝六﹞同位素腎圖檢查：患腎功能減退時表現為排泄延緩，甚至無功能。對側腎積水﹝Hydronephrosis﹞時出現梗阻性圖形。

二、治療：

腎結核﹝renal_tuberculosis﹞是全身結核病的一部分，故在治療上必須既重視全身治療，又注意局部治療才能取得滿意的效果。具體說來就是一方面予以抗結核藥物，適當休息、日光照射和足夠的營養，另一方面根據需要。手術切除病腎或病變組織，以達到縮短療程，提高療效的目的。

﹝一﹞抗結核藥物治療：單純藥物治療的基本條件為病腎功能尚好和尿液引流無梗阻。藥物治療的適應症為：

　　①臨床前期腎結核﹝renal_tuberculosis﹞；

　　②病灶較小的腎結核﹝renal_tuberculosis﹞；

　　③雙側或獨腎結核﹝renal_tuberculosis﹞屬晚期不宜手術者；

　　④身體其他部位有活動性結核，暫不宜手術者；

　　⑤患者同時患有其他嚴重疾病，暫不宜手術者；

　　⑥配合手術治療。

　常用的抗結核藥物為鏈黴素、異菸肼及對氨柳酸。如上述藥物在治療過程中出現嚴重副反應或耐藥性時，可選用利福平、乙胺丁醇，吡嗪醯胺及環絲氨酸等。

﹝二﹞手術治療：腎結核﹝renal_tuberculosis﹞的手術治療包括腎切除術、腎部分切除術和腎病灶清除術。手術方法的選擇取決於病變範圍、程度和對藥物治療的反應。

　01、腎切除術：破壞範圍較大的單側腎結核﹝renal_tuberculosis﹞，單側結核性膿腎、鈣化腎、如對側腎功能良好，均適應腎切除術。兩側腎結核﹝renal_tuberculosis﹞，一側破壞嚴重、腎功虧損而另側病變較輕，足以代償時，應在抗結核藥物配合下切除重側病腎。

　02、腎部分切除術：局限在腎臟一極的病灶，經長期藥物治療未見好轉，或併發腎盞漏斗部狹窄致尿液引流不暢者，適應腎部分切除術。

　03、腎實質近表面處形成的結核空洞，與腎盞不通且藥物治療無效者，可行腎病灶清除術。

﹝三﹞腎結核﹝renal_tuberculosis﹞晚期併發症的處理原則：腎結核﹝renal_tuberculosis﹞的晚期併發症主要有對側腎積水﹝Hydronephrosis﹞及膀胱攣縮。對側腎積水﹝Hydronephrosis﹞的處理原則為積水側腎功能足以代償，且血尿﹝Hematuria﹞素氮及肌肝正常者先切除結核腎，再處理腎積水﹝Hydronephrosis﹞；如積水側腎功能已不能代償而導致血尿﹝Hematuria﹞素氮及肌酐升高時，先行積水側腎造瘺術，待腎功能好轉後再切除結核腎及處理腎積水﹝Hydronephrosis﹞。處理對側腎積水﹝Hydronephrosis﹞時，如無膀胱攣縮，可行輸尿管﹝Ureter﹞膀胱重植術。如有膀胱攣縮，則應施行膀胱擴大術的同時行輸尿管﹝Ureter﹞腸腔移植術。膀胱攣縮的處理原則為如無尿道狹窄﹝urethral_stricture﹞或膀胱陰道瘺﹝visicovaginal_fistula﹞，常採用乙狀結腸膀胱擴大術。如有尿道狹窄﹝urethral_stricture﹞或膀胱陰道瘺﹝visicovaginal_fistula﹞時，則採用回腸膀胱術或直腸膀胱術。