型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：脫肛﹝prolapse_of_anus﹞

【疾病科屬】：外科

【疾病概述】：

直腸粘膜或直腸全層脫出於肛門外者,稱為脫肛﹝prolapse_of_anus﹞。

　相當於西醫的直腸粘膜脫垂及直腸脫垂﹝rectal_prolapse﹞。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、常見於體虛的小兒及老年人,或新產婦,或有長期瀉痢、咳嗽﹝cough﹞等病史,或有內痔環切手術史。

2、脫出為本症的主要症狀。輕者排便時直腸粘膜脫出,便後可自行還納；日久逐步發展為直腸全層脫出,除大便時脫出外,甚至咳嗽﹝cough﹞、行走、下蹲也脫出,須用手推回或臥床休息後方能回納。如脫出未即時還納,直腸粘膜充血水腫﹝edema﹞,出血或糜爛。可伴有肛周皮膚潮濕瘙癢、腰骶及腹部墜脹酸痛﹝aching_pain﹞。脫出時間稍長,沒有及時復位,可造成嵌頓,粘膜由粉紅色變為暗紫色,甚至糜爛壞死,腫脹疼痛,體溫升高,排尿不暢,裏急後重,肛門墜脹疼痛。

3、本病常分為I、II、III三度。

　I度：直腸粘膜脫出,淡紅色,長2～5釐米。質軟,不易出血,便後可自然回復。

　II度：直腸全層脫出,長5～9釐米,呈圓錐形,淡紅色,表面為環狀而有層次的粘膜皺襞,觸之較厚,有彈性,便後需用手説明回復,常伴發肛門鬆弛。

　III度：直腸及部分乙狀結腸脫出,長達10釐米以上,呈圓柱形,表現有較淺的環狀皺襞,括約肌鬆弛無力。

4、本病尚需與內痔相鑒別。內痔中、後期雖也能脫出,但痔核分顆清楚突起,表面多為暗紅﹝dusky_redness﹞色或青紫色,拭之容易出血。

【辨證分析】：

1、本病是因小兒氣血未旺,發育未全,或因老年氣血衰退,或因產育,氣血雙虧,或因久瀉久痢、長期咳嗽﹝cough﹞等,以致中氣不足,氣虛下陷,不能攝納升提,肛門鬆弛,直腸移位而脫出肛外而成。若因手術或外傷損及肛門,肛門失於禁固,也會導致本病。

2、本病病位在大腸,病因較為複雜,但其根本原因是中氣不足所致。臨床上脫肛﹝prolapse_of_anus﹞以虛證多見。中氣不足,氣虛下陷,不能提舉內臟,氣虛肛門固攝無力,則排便或腹壓增加時直腸脫出。若脫出後未及時還納,局部氣血鬱滯,濕聚熱生,則脫出物腫痛並作,裏急後重,此時為標實本虛。治療以補中益氣,固攝升提為基本原則。

【辨證論治】：

中氣不足證：

【證見】：直腸粘膜或全層脫出,輕重不一,有的便時脫出,有的增加腹壓即脫出,粘膜色淡紅,粘液不多,裏急後重及肛門墜脹疼痛感不明顯,伴食納不佳。舌淡,苔薄白,脈沉細。

【治法】：補中益氣,固攝升提。

【方藥】：

→主方：補中益氣湯(李杲《東垣十書》)加減；

→→處方：黨參﹝radix_codonopsis﹞30克,黃芪﹝radix_astragali﹞30克,升麻9克,柴胡6克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞12克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞3克,大棗﹝fructus_jujubae﹞9克,金櫻子12克,川續斷9克,五倍子12克。水煎服,每日1劑。

虛寒者,加肉桂﹝Cassia_Bark﹞3克(焗)、炮薑9克、制附子9克。夾熱者,加黃連6克、黃芩9克、槐花9克。久瀉久痢者,加訶子12克、破故紙9克。

→中成藥：

　ㄅ、補中益氣丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、人參養榮丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：

　ㄅ、人參蘆(顧伯華《中醫外科臨床手冊》)

→→處方：人參蘆1個(研末)。每日1個,溫開水送服。

　ㄆ、鱉首(朱仁康《中醫外科學》)(烘乾研末)3克,內服,每日3次。適用於兒童脫肛﹝prolapse_of_anus﹞。

　ㄇ、脫肛﹝prolapse_of_anus﹞方(柯澤春驗方)

→→處方：使君子肉若干,搗爛,加飴糖適量,製成丸藥。每丸3克,每次1丸。另燉瘦豬肉100～150克,取肉湯服用。每3天服丸藥和肉湯1次,3次為一療程。適用於小I、II度脫肛﹝prolapse_of_anus﹞。

　ㄈ、菝葜金櫻湯(曹會卿驗方)

→→處方：菝葜90`120克,金櫻子(根)60`90克。水煎分3次服；小兒酌減。

　ㄉ、升陷回腸湯(王建葉等驗方)

→→處方：黨參﹝radix_codonopsis﹞30克,升麻9克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克。加水400毫升,煎至200毫升,過濾取汁,再加水300毫升,煎至150毫升。兩次藥液混合,早晚2次分服。配合外洗：用芒硝30克、甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞9克,加水2500～3000毫升,煮沸5分鐘；待溫坐浴,早晚各1次。

下焦濕熱證：

【證見】：直腸粘膜或全層脫出,灼熱腫痛,血性粘液較多,裏急後重,排尿不暢,肛門墜脹,疼痛劇烈。舌紅,苔黃膩,脈洪數。

【治法】：清熱利濕,解毒消腫。

【方藥】：

→主方：黃連解毒湯(王燾《外台秘要》)合地榆散(王懷隱等《太平聖惠方》)加減；

→→處方：黃連6克,黃芩9克,山梔子9克,黃柏9克,地榆12克,赤芍9克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞3克,蒼術﹝rhizoma_atractylodis﹞9克,澤瀉9克,槐花9克,鳳尾草15克。水煎服,每日1劑。

濕清熱退,腫消痛減後,仍以補氣升提為治則,參照中氣不足證論治。

→中成藥：

　ㄅ、黃連解毒丸,每次10克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、地榆槐角丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：參照中氣不足證單方驗方ㄅ～ㄈ。

【外治法】：

1、熏洗：可選用苦參湯加石榴皮、明礬、五倍子煎湯熏洗；或用蛇床子、明礬、烏梅、槐花、地榆、防風、蔥葉煎湯,先熏後洗,每日2次。

2、敷藥：可用馬勃,木賊燒灰存性,共研為細末,混合均勻。將藥末撒布患處,使之還納復位。

3、回復術：直腸脫出後,須立即回復；如脫出時間較長,局部充血脹,則回復困難。施術時取側臥位,粘膜塗以潤滑劑,將脫出部分緩慢推入；再將食指伸入肛門內,檢查是否推到括約肌上方。如因疼痛；回復困難,可在局麻下進行。術後病人應臥床休息2～3日,使其不再脫出。

4、注射法：將藥物注射於直腸粘膜下層,使粘膜與肌層粘連；注射到直腸周圍間隙,使直腸壁與周圍組織粘連固定。此法對兒童效果良好,對成人配合肛門緊縮手術也可治癒。如用藥量過多,濃度過大時,可能引起直腸粘膜或直腸周圍組織壞死,甚至感染和形成膿腫。

　ㄅ、粘膜下注射法：

　　A、適應症﹝indication﹞：兒童直腸粘膜脫出。

　　B、禁忌症﹝contraindication﹞：直腸急性炎症,腹瀉﹝diarrhea﹞及持續性腹壓增加等疾病。

　　C、藥物：脫肛﹝prolapse_of_anus﹞液。

　　D、操作方法：取側臥位元或截石位元,局部消毒後,將直腸粘膜暴露於肛外。用鼠齒鉗固定脫出的粘膜,於齒線上方1釐米處以細針頭刺入粘膜下層,作點狀或柱狀注射。每點注入0.1～0.3毫升,點間距離0.5～1厘米,每次用藥總量12毫升左右。注射完畢再予消毒後,隨即還納肛門內,外蓋無菌紗布。術後酌情服用腸道消炎藥。

　ㄆ、雙層注射法：

　　A、適應症﹝indication﹞：成II、III度直腸脫出。

　　B、禁忌症﹝contraindication﹞：痢疾、腹瀉﹝diarrhea﹞、肛門直腸急性炎症。

　　C、藥物：脫肛﹝prolapse_of_anus﹞液。

　　D、操作方法：常規備皮,清潔灌腸。取側臥位或截石位,腰俞麻醉,肛門部常規消毒,鋪巾。囑病人作排便動作,使直腸儘量脫出肛外,以0.1%新潔爾滅消毒直腸粘膜後,用鼠齒鉗2～3把固定脫出的粘膜之最高層,用較細的肌肉注射針頭由此處向上作粘膜下層點狀或柱狀注射,然後向外作粘膜下點狀或柱狀注射,用藥量10毫升左右。待全部脫出的直腸注射完畢,再消毒後還入肛門。換6號針頭(長8釐米),分別於左右3、9點距肛緣1.5釐米處進針。先在左側刺入皮膚皮下及外括約肌進入坐骨直腸間隙,約4～5釐米,針頭略遇阻力即達肛提肌,通過

5、手術

　ㄅ、疤痕支援固定術：

　　A、適應症﹝indication﹞：成人II、III度直腸脫垂﹝rectal_prolapse﹞。

　　B、禁忌症﹝contraindication﹞：直腸脫出後嵌頓、水腫﹝edema﹞、壞死。

　　C、操作方法：常規備皮,清潔灌腸。腰俞麻醉,取截石位,常規消毒鋪巾。直腸用0.1%新潔爾滅消毒,分別選定左、右兩個點,在齒線以上1.5釐米處,用鼠齒鉗將直腸粘膜縱行夾住。然後用彎圓針和0號腸線在鉗下方貫穿結紮1針,垂直向上間斷結紮共4～5針,針距1釐米,對側同法結紮。術畢,局部再消毒後,直腸內放凡士林紗條,外蓋無菌敷料固定。

　ㄆ、肛門緊縮術：

　　A、適應症﹝indication﹞：直腸脫垂﹝rectal_prolapse﹞併發肛門鬆弛,不完全失禁者。

　　B、禁忌症﹝contraindication﹞：肛周急性炎症,瀉、痢、便次增多者。

　　C、操作方法：常規備皮,清潔灌腸。腰俞麻醉,取截石位,常規消毒鋪巾。於肛門後側2釐米處,沿左右肛緣作「V」形切口,切口長短按肛門鬆弛程度而定。如肛門鬆弛可插入3指以上者,可緊縮1/2；3指以下者,緊縮1/3。切開皮膚及皮下組織,將皮瓣游離至齒線並向上牽拉,

暴露肛尾韌帶、外括約肌皮下部及肛管後三角；將外括約肌縫合2針,閉合肛管後三角,縫合皮膚「V」形切口,然後再將向上的游離皮瓣作「Λ」形切除。止血後肛門內放凡士林紗條引流,外蓋無菌紗布。傷口5～7天拆線,術後可有抗感染藥物。

【其他療法】：

【針炙療法】：

　【體針】：取長強、百會、合會、合谷、足三裏、承山、陰陵泉、三陰交、八髎等穴。小兒取百會穴用艾卷灸。每次10分鐘,每日1次,7日為一療程。

　【耳針】：取直腸下端、神門、皮質下,撚轉1～3秒鐘,留針30～60分鐘。

　【梅花針】：肛門周圍皮膚刺打,以增強括約肌及盆腔肌肉對直腸的支持固定作用。

【飲食療法﹝dietetic_therapy﹞】：

　ㄅ、黃芪﹝radix_astragali﹞蒸雞：黃芪﹝radix_astragali﹞50克,母雞1只,食鹽少許。母雞去內臟、毛、爪,將黃芪﹝radix_astragali﹞填進雞腹內,放在器皿中隔水蒸熟,放入食鹽調味,分餐食肉喝湯,適用於中氣不足證。

　ㄆ、升麻大棗﹝fructus_jujubae﹞豬腸湯：升麻10克,大棗﹝fructus_jujubae﹞30克,豬大腸500克,食鹽少許。升麻用紗布包裹,與大棗﹝fructus_jujubae﹞、豬腸同燉至豬腸熟爛,加入食鹽調味。去升麻,分3次食大棗﹝fructus_jujubae﹞,豬腸,喝湯。適用於中氣不足證。

　ㄇ、馬齒莧升麻粥：馬齒莧200克,升麻10克,粳米50克,食鹽或白糖適量。馬齒莧與升麻同煎水去渣,放入粳米煮為粥,加入食鹽或白糖調味。適用於下焦濕熱證。

　ㄈ、梔子無花果泥：梔子10克,無花果500克,白糖少許。梔子研為細末,無花果搗如泥後加入梔子末、白糖,隨意服食。適用於下焦濕熱證。

【預防調護】：

　ㄅ、避免長期增加腹壓的活動,改變排便下蹲時間過久的不良習慣。

　ㄆ、患內痔、直腸息肉等經常脫出的疾病,應及時治療。

　ㄇ、防止便秘﹝obstipation﹞或痢疾、腹瀉﹝diarrhea﹞、便次頻繁等增加腹內壓的疾病。

　ㄈ、年老體弱中氣不足,有胃、子宮下垂者,應用補中益氣法,既有治療效果,又可達到預防本病的目的。

　ㄉ、脫肛﹝prolapse_of_anus﹞後必須及時復位,III度脫肛﹝prolapse_of_anus﹞者用棉墊加「T」字帶束緊壓迫固定,以防嵌頓。