型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：肛門周圍癰疽（肛門直腸周圍膿腫）

【疾病科屬】：外科

【疾病概述】：

肛門直腸周圍發生的急慢性化膿性病變,稱為肛門周圍癰疽。本病中醫文獻又有便癰﹝carbuncle﹞、臟毒、肛門癰﹝carbuncle﹞、肛內癰﹝carbuncle﹞、盤肛癰﹝carbuncle﹞、懸癰﹝carbuncle﹞、坐馬癰﹝carbuncle﹞,跨馬癰﹝carbuncle﹞等名稱。由於發病部位深淺不同,一般稱淺者為癰﹝carbuncle﹞,深者為疽,統稱為肛門周圍癰疽。相當於西醫的肛門直腸周圍膿腫。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、不分男女老幼,均可發生本病。以20～50歲青壯年發病最多,男多於女。

2、發病前往往有內痔、肛裂﹝anal_fissure﹞,或肺結核、麻疹等病史。

3、本病主要表現為肛門周圍疼痛腫脹,伴有不同程度的全身症狀；膿腫不易消退,潰後每多成為肛瘺﹝anal_fistula﹞。

　ㄅ、肛門周圍皮下膿腫：發生於肛門周圍的皮下組織,局部紅腫熱痛,膿成則按之波動感,而全身症狀不明顯。

　ㄆ、坐骨直腸窩膿腫：位於肛門與坐骨結節之間。初期只感肛門部不適或微痛,逐漸伴有發熱、畏寒、頭痛﹝headache﹞、食慾不振﹝anorexia﹞等全身症狀,隨後局部症狀加重,肛門有灼痛或跳痛,在排便、咳嗽﹝cough﹞、行走時疼痛加劇,甚則坐臥不安。肛門指診,患側豐滿,有明顯壓痛和波動感。

　ㄇ、骨盆直腸間隙膿腫：位於提肛肌以上,腹膜以下,位置深隱。局部症狀不明顯,有時僅有直腸下墜感,但全身症狀明顯。肛門指診,可觸到患側直腸壁處有浸潤變硬,壓痛、隆起及皮動感。

　ㄈ、直腸後間隙膿腫：症狀與骨盆間隙膿腫相同,直腸內有明顯的墜脹感,骶尾部可產生鈍痛,並可放射至下肢。在尾骨與肛門之間有明顯深部壓痛。肛門指診,直腸後方腸壁處有觸痛、隆起和波動感。

4、本病需與肛門旁療腫及粉瘤相鑒別。肛門旁癤﹝furuncle﹞腫發生於肛周皮下,腫塊中心有一毛髮,潰後中央有膿栓,多自行潰破,不留肛瘺﹝anal_fistula﹞。肛門旁粉瘤呈圓形,表面光滑,有完整囊壁,內為灰白色粉脂狀物,無全身症狀。

【辨證分析】：

1、本病是因過食醇酒厚味,臟腑受傷,元氣耗損,以致邪熱壅滯,氣血不宣,濕熱流注肛門,鬱而化熱,熱盛肉腐成膿,潰後餘毒未盡,潰口不斂而成；或因三陰虧損,濕熱邪毒乘虛下注肛門而發。其臨床特點是瘺管﹝fistula﹞外口潰破出膿,淋漓不盡,肛周皮膚濕癢,外口封閉時疼痛,

反復發作,纏綿難愈。

2、本病總由濕熱下注所致。錛病位有深淺,證候分虛實。一般位深者,全身症狀重而局部症狀較輕；位元淺者,局部症狀較明顯而全身症狀較輕。實證多因過食醇酒厚味,濕熱不化而成；局部紅腫熱痛明顯,成膿較快,潰後膿出黃濁稠厚臭穢。虛證多因肺、脾、腎三陰虧損,濕毒乘虛下注所致；局部漫腫平塌,皮膚暗紅﹝dusky_redness﹞或不紅,疼痛較輕,成膿較慢,潰後膿出清淡不臭。治療以清熱化濕解毒為基本原則。

【辨證論治】：

濕熱毒盛證

【證見】：局部紅腫熱痛,成膿較快,坐臥不安,受壓、咳嗽﹝cough﹞時加重；潰後膿液黃濁稠厚而帶糞臭味,潰口呈凸形,常伴有全身不適,惡寒發熱,頭痛﹝headache﹞身疼,口渴﹝thirsty﹞喜飲,便秘﹝obstipation﹞溲赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數。

【治法】：清熱化濕解毒,活血祛瘀。

【方藥】：

→主方：三妙散(朱震亨《丹溪心法》)合涼血地黃湯(祁坤《外科大成》)加減：

→→處方：蒼術﹝rhizoma_atractylodis﹞6克,黃柏6克,川牛膝9克,生地黃12克,當歸尾9克,赤芍9克,連翹9克,金銀花9克,黃芩9克,槐角9克,地榆9克,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞3克。水煎服,每日1劑。

便秘﹝obstipation﹞者,加生大黃9克(後下)、枳實9克、瓜蔞仁12克(打碎)。

溲赤者,加車前草15克,澤瀉9克。膿成者,加穿山甲﹝squama_manitis﹞9克、皂角刺9克、黃芪﹝radix_astragali﹞15克。

→中成藥：

　ㄅ、三妙丸,每次6克,每日3次,溫開水送服。

　ㄆ、連翹敗毒丸,每次10克,每日3次,溫開水送服。

　ㄇ、痔瘡丸,每次6克,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：

　ㄅ、肛門直腸周圍膿腫方1(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：黃連10克,黃柏10克,梔子10克,生地黃12克,龍膽草6克,澤瀉12克,柴胡15克,車前子15克(包煎),生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克,蛔水1000毫升,煎至500毫升,二煎加水800毫升,煎至500毫升。合汁分早中晚3次服完,每日1劑。

　ㄆ、肛門直腸周圍膿腫方3(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：半邊蓮30克,生黃芪﹝radix_astragali﹞30克、皂角刺6克。加水1000毫升,煎至500毫升,每日服1劑。適用於肛周膿腫潰後。

　ㄇ、肛門直腸周圍膿腫方4(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：紫花地丁15克,蒲公英15克,蒼術﹝rhizoma_atractylodis﹞10克,苦參15克,川芎10克,丹參10克。加水1500毫升,煎至1000毫升,先熏後洗,每日1劑,熏洗2～3次。適用於肛周膿腫早期。

陰虛濕阻證：

【證見】：局部漫腫平塌,皮色暗紅﹝dusky_redness﹞或不紅,疼痛較輕,成膿較慢,潰後膿液清淡不臭,潰口晦暗凹陷,有低熱﹝febricula﹞或午後潮熱﹝hot_flush﹞,食慾不振﹝anorexia﹞,消瘦﹝wasting﹞倦怠。舌質淡,苔薄白,脈細無力。若兼見肺虛,可見咳嗽﹝cough﹞咯血﹝hemoptysis﹞,骨蒸盜汗﹝night_sweat﹞；脾虛則神疲納呆,大便溏薄；腎虛則腰膝酸軟,耳鳴﹝tinnitus﹞不寐﹝agrypnia﹞。

【治法】：滋陰除濕,兼清虛熱。

【方藥】：

→主方：滋陰除濕湯(陳實功《外科正宗》)加減：

→→處方：當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,白芍9克,熟地黃12克,知母9克,黃柏9克,象貝母9克,澤瀉克,地骨皮9克,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞3克。水煎服,每日1劑。

肺虛者,加百部12克、白及9克、阿膠﹝colla_corii_asini﹞9克(烊化)。

脾虛者,加黃芪﹝radix_astragali﹞15克、黨參﹝radix_codonopsis﹞15克、白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞9克、山藥15克,去知母。

腎虛者,配服六味地黃丸。

潰後氣血雙虛者,宜且十全大補丸、人參養榮丸調治。

→中成藥：

　ㄅ、地榆槐角丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、百合固金丸,水蜜丸每次6克,大蜜丸每次1丸(9克),每日2次,空腹溫開水送下。適用於肺虛者。

　ㄇ、六味地黃丸,每次9克,每日2次,溫開水或淡鹽湯送服。適用於腎虛者。

　ㄈ、十全大補丸,每次9克,每日2次,飯前溫開水送服。適用於潰後氣血兩虛者。

　ㄉ、人參養榮丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：

　ㄅ、肛門直腸周圍膿腫方2(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：青蒿15克,鱉甲﹝carapax_trionycis﹞15克,梔子10克,丹皮10克,蒼術﹝rhizoma_atractylodis﹞10克,黃柏10克。加水800毫升,煎至500毫升,二煎加水600毫升,煎至400毫升,合汁分早、中、晚3次服完。每日1劑。

　ㄆ、肛門直腸周圍膿腫方3(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：見濕熱毒盛證單方驗方ㄆ。適用於肛周膿腫潰後。

【其他療法】：

【外治法】：

1、初起實證用玉露散、雙柏散或如意金黃散外敷；虛證用沖和膏外敷。

2、膿成宜切開引流。應根據癰疽的部位、深淺和病情緩急來選擇手術方法。一般應作放射狀切口。

3、潰後宜用九一丹,或用生肌玉紅膏紗條祛腐,待創面潔淨後,改用生肌散或皮粘散撒布。

【手術】

　ㄅ、一次切開法：適用於淺部癰疽。以最隆起波動明顯處為中心,與肛門呈放射狀切開,切口長度與癰疽大小相應。手指伸入切口,分離膿腔間隔,搔刮並清除壞死組織；適當剪除切口邊緣部分皮膚,傷口敞開,使引流通暢。用九一丹或紅油膏紗條祛腐；待創面潔淨,改用生肌膏或皮粘散至痊癒。

　ㄆ、一次切開掛線法：適用於較深部位的癰疽。先以皮膚最隆起波動明顯處作放射狀切開至肛緣,用探針從膿腔內尋找內口,並從內口探出。將肛緣皮膚切開,深層括約肌掛一橡皮線,將肌肉緩慢掛開,避免肛門失禁。

　ㄇ、分次切開法：適用於複雜性深部癰疽。於癰疽頂部皮膚隆起波動最明顯處作放射狀切開,切口長度與癰疽大小相似,用手指分開膿腔間隔,排盡膿液。創口用五五丹紗條引流；待肛瘺﹝anal_fistula﹞形成後,再按肛瘺﹝anal_fistula﹞處理。

【飲食療法﹝dietetic_therapy﹞】：參照內痔飲食療法。

【預防調護】：

　ㄅ、注意肛門部清潔衛生,防止便秘﹝obstipation﹞。

　ㄆ、積極治療痢疾、腸炎、痔瘡、肛裂﹝anal_fissure﹞、肛門濕疹等疾病,以防染毒形成癰疽。如肛門直腸有墜脹疼痛等不適,應即時檢查,及早治療。

　ㄇ、深部癰疽應保持引流通暢,紗條填塞不宜過緊,並常用1：5000高錳酸鉀溶液或過氧化氫溶液沖洗傷口,以防止發生破傷風。