型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：肛瘺﹝anal_fistula﹞

【疾病科屬】：外科

【疾病概述】：

肛門周圍癰﹝carbuncle﹞疽潰後,膿水淋漓,久不收口,形成肛門內外相通的管道,稱為肛瘺﹝anal_fistula﹞。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、本病不限性別、年齡、體質,但以成年人最多見。

2、發病前多有肛門周圍癰﹝carbuncle﹞疽病史。

3、流膿：肛周皮膚上瘺管﹝fistula﹞外口流膿,是本病的主要症狀。膿液的多少因瘺管﹝fistula﹞的長短大小而異。一般初期膿液較多,稠厚色黃味臭；當瘺管﹝fistula﹞形成後,膿液逐漸減少或時有時無,色白稀薄。若外口封閉,流膿停止,局部複腫脹疼痛。封閉的外口常再度穿破,如此反覆,或另潰穿新的外口,形成支管。瘺管﹝fistula﹞內口粗大者,有時糞便和氣體可由內口經瘺管﹝fistula﹞從外口排出。

4、疼痛：如瘺管﹝fistula﹞引流通暢,一般不覺疼痛,僅局部墜脹不適；如外口封閉,有膿液積存則疼痛,排便時加重。

5、瘙癢：流出的膿液長期刺激肛周皮膚,常感肛門潮濕瘙癢,或併發濕疹。

6、排便不暢：多見於馬蹄形肛瘺﹝anal_fistula﹞,因炎症形成半環形纖維素環,影響肛門舒張而狹窄,可出現排便不暢。

7、全身症狀：複雜性肛瘺﹝anal_fistula﹞繼發感染化膿,則可出現發熱,疲倦不適等全身症狀。長期流膿,岢致消瘦﹝wasting﹞及貧血﹝anemia﹞。

8、肛瘺﹝anal_fistula﹞按其深澆及病變的程度可分為：

　ㄅ、低位單純性肛瘺﹝anal_fistula﹞：只有1條管道在外括約肌深層以下,內口在肛竇,外口在肛周皮膚上。

　ㄆ、低位複雜性肛瘺﹝anal_fistula﹞：瘺管﹝fistula﹞在外括約肌深層以下,有2個以上外口或2條以上管道,內口在肛竇部位。

　ㄇ、高位單純性肛瘺﹝anal_fistula﹞：僅有1條管道穿過外括約肌深層以上,內口位於肛竇部位。

　ㄈ、高位複雜性肛瘺﹝anal_fistula﹞：有2個以上外口及2條以上管道,或有分支竇道﹝sinus﹞；其主管道通過外括約肌深層以上,有1個或2個以上內口。

9、一般外口越近肛門,則瘺管﹝fistula﹞越淺；距肛門越遠,則瘺管﹝fistula﹞越深。

外口在肛門前半部的,瘺管﹝fistula﹞多為直行；外口在肛門後半部的,瘺管﹝fistula﹞多曲折,內口在後面正中線上。

10、本病需與骶前囊腫及會陰部尿道瘺相鑒別。骶前囊腫潰孔在肛門後方尾骨尖附近,多為單囊,也亦有多囊者,囊內可見毛髮,分泌物呈粘液狀。如繼發感染,則變為膿液,病程較長。常見為表皮囊腫和皮樣囊腫,多在青春期因毛髮增長和皮脂腺分泌旺盛而發生症狀。會陰部尿道瘺的瘺口位於肛門前側,排尿時有尿液自瘺口流出,直腸內無內口,常有會陰部損傷及尿道狹窄病史。

【辨證分析】：

1、本病是因過食醇酒厚味,臟腑受傷,元氣耗損,以致邪熱壅滯,氣血不宣,濕熱流注肛門,鬱而化熱,熱盛肉腐成膿,潰後餘毒未盡,潰口不斂而成；或因三陰虧損,濕熱邪毒乘虛下注肛門而發。其臨床特點是瘺管﹝fistula﹞外口潰破出膿,淋漓不盡,肛周皮膚濕癢,外口封閉時疼痛,反覆發作,纏綿難愈。

2、本病是由肛門周圍癰﹝carbuncle﹞疽潰破後遺毒不盡而形成。若瘺道引流不暢,或外口暫時封閉,濕熱餘毒內結,釀腐化膿,則局部焮腫疼痛,膿多而稠,或膿毒旁竄而形成新的膿腫。若因三陰虧損未複,或因癆病所致,則瘺口凹形,周圍晦暗,膿水清稀；陰虛火旺則形體消瘦﹝wasting﹞,潮熱﹝hot_flush﹞盜汗﹝night_sweat﹞。若素體虛弱,病期較長,或複雜性肛瘺﹝anal_fistula﹞,久病耗傷氣血,又可見氣血雙虧,全身虛弱的病象。治療實證以清熱利濕解毒,虛證以養陰益氣補血為基本原則。

【辨證論治】：

濕熱壅滯證

【證見】：局部焮腫,灼熱跳痛,外口凸起,膿多而稠。伴有惡寒發熱,口渴﹝thirsty﹞欲飲不多,便秘﹝obstipation﹞溲赤。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

【治法】：清熱利濕解毒。

【方藥】：

→主方：龍膽瀉肝湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減：

→→處方：龍膽草9克,山梔子9克,黃芩9克,金銀花12克,連翹9克,當歸尾9克,生地黃12克,車前子9克(包煎),澤瀉9克,薏苡仁12克,赤芍9克,皂角刺9克,穿山甲﹝squama_manitis﹞9克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、龍膽瀉肝丸,每次6克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、連翹敗毒丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：肛門瘺方1(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：黃柏10克,蒼術﹝rhizoma_atractylodis﹞8克,萆薢15克,金銀花15克。加水1000毫升,煎至500毫升,早晚分服,每日1劑。適用於實證。

肺腎陰虛證

【證見】：瘺道外口呈凹形,周圍晦暗,膿水清稀,形體消瘦﹝wasting﹞,潮熱﹝hot_flush﹞盜法,心煩不寐﹝agrypnia﹞,食慾不振﹝anorexia﹞。舌質紅,苔薄白或無苔,脈細數。

【治法】：養陰清熱。

【方藥】：

→主方：青蒿鱉甲﹝carapax_trionycis﹞湯(吳鞠通《溫病條辨》)加味：

→→處方：炙鱉甲﹝carapax_trionycis﹞15克(先煎),青蒿15克,生地黃15克,知母9克,牡丹皮9克,百部12克,白及9克,生龜板15克(先煎),地骨皮9克,黃芩9克,山藥12克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、六味地黃丸,每次9克,每日2次,溫開水或淡鹽湯送服。

　ㄆ、麥味地黃丸,蜜丸每次9克,水蜜丸每次6克,每日2次,溫開水送服。

　ㄇ、補金片,每次6克,每日2次,溫開水送服。

　ㄈ、小金片,每次5片,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：肛門瘺方2(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：青蒿15克、鱉甲﹝carapax_trionycis﹞30克,丹皮10克,白芍15克,麥冬12克,山藥30克。加水1000毫升,早晚分服,每日1劑。適用於虛證。

氣血雙虛證

【證見】：瘺道經久不癒,肉芽不鮮,膿水時多時少。面色無華,唇甲蒼白,四肢無力,氣短﹝brachypnea﹞懶言,畏寒喜暖,納呆食少。舌淡苔薄白,脈細弱。

【治法】：補益氣血。

【方藥】：

→主方：十全大補湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減：

→→處方：當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,白芍9克,熟地黃15克,黨參﹝radix_codonopsis﹞15克,茯苓﹝poria﹞12克,白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞9克,黃芪﹝radix_astragali﹞15克,大棗﹝fructus_jujubae﹞9克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克,川芎6克,白芷9克,肉桂﹝Cassia_Bark﹞3克(焗服)。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、十全大補丸,每次9克,每日2次,飯前溫開水送服。

　ㄆ、八珍丸,每次2丸(18克),每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：胎盤蛋油紗條(李留記等《浙江中醫雜誌》1989.11)

→→處方：參見「乳癆」氣血兩虛證單方驗方ㄅ。

【其他療法】：

【外治法】：

1、熏洗可選用卻毒湯或苦參湯煎熏洗,每日2次。

2、敷藥局部紅腫疼痛﹝redness_swelling,pain﹞時,可用金黃散或黃連膏外敷。

3、藥撚瘺道引流不暢時,可用提膿化腐藥撚由外口插入引流。

4、掛線療法

　ㄅ、適應症﹝indication﹞：適用於單純性高、低位肛瘺﹝anal_fistula﹞,複雜性高、低位肛瘺﹝anal_fistula﹞也可酌情採用。

　ㄆ、禁忌症﹝contraindication﹞：本療法無絕對禁忌症﹝contraindication﹞,僅在肛周有皮膚病或癰﹝carbuncle﹞癤﹝furuncle﹞等病變時暫時禁用。

　ㄇ、操作方法：常規備皮,清潔灌腸。腰俞麻醉或局部浸潤麻醉,取側臥位或截石位,常規消毒鋪巾。先在球頭銀絲探針尾瑞縛紮一條橡皮筋,再將探針頭從瘺管﹝fistula﹞外口輕針彎曲,從肛門口拉出,注意在插入探針時不能用蠛,以免造成假道。將探針從瘺管﹝fistula﹞內口完全拉出,使橡皮筋經過瘺管﹝fistula﹞外口進入瘺管﹝fistula﹞,一端從內口引出,末端留在外口。提起橡皮筋之兩端,切開瘺管﹝fistula﹞內外口之間的皮膚及皮下組織,拉緊橡皮線,緊貼皮下切口用止血鉗夾住,在鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋,並

若以藥線掛線,將藥線收緊,打一、二扣活結,以備以後緊線；也可將藥線的一端穿入另一段藥線內,由肛門牽出,使線繞瘺管﹝fistula﹞周圍成為雙股線,然後收緊,打一活結。每隔1～2日緊線1次,直至掛線脫落。

　ㄈ、術後處理：

　　A、術後必須保持大便通暢,必要時可給予潤下劑。

　　B、術後疼痛可給予止痛劑或採用耳針。

　　C、每日便後用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴,浴後換藥。

　　D、一般掛線後,橡皮筋在7天左右可以脫落。若10天以後不脫落,可以剪開；如結紮橡皮筋較松,需要再緊線一次。

　　E、傷口必須從基底部開始生成,防止過早粘連封口。

　　F、管道掛開後,改用生肌散紗布或生肌玉紅膏紗條換藥至收口。

　　G、瘺管﹝fistula﹞在切開或掛開後,可有少量膿水流出,四周腫脹逐漸消散。

如仍有較多膿水,腫硬不消者,應檢查有無支管或殘留的管道。如局部感染,給予清熱解毒藥物內服。

5、切開療法

　ㄅ、適應症﹝indication﹞：低位元單純性複雜性肛瘺﹝anal_fistula﹞,高位肛瘺﹝anal_fistula﹞切開時必須配合掛線療法,以免造成肛門失禁。

　ㄆ、禁忌症﹝contraindication﹞：同掛線療法。

　ㄇ、操作方法：常規備皮,清潔灌腸。腰俞麻醉或局麻。取截石位或側臥位,常規消毒鋪巾。先在肛門內塞入1塊鹽水紗布,再用鈍頭針頭注射器從瘺管﹝fistula﹞外口注入1%亞甲藍或龍膽紫溶液。如紗布染有顏色,則可有助於尋找內口,也便於在手術時辨認瘺管﹝fistula﹞走向。將有槽探針插入瘺管﹝fistula﹞的殘餘部分,逐步用同樣的方法切開探針的兩面組織,直到整個瘺管﹝fistula﹞完全切開為止。瘺管﹝fistula﹞全部敞開後,用刮匙將瘺管﹝fistula﹞壁上染有亞甲藍的壞死組織和肉芽組織刮除,修剪創口兩

　ㄈ、注意事項：

　　A、如瘺管﹝fistula﹞在肛管直腸環下方通過,可以一次全部切開。如瘺管﹝fistula﹞通過肛管直腸環的上方,必須加用掛線療法,先切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管﹝fistula﹞,然後用橡皮筋由剩餘的管道口通入,經內口引出,縛在肛管直腸環上,這樣可以避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。

如肛管直腸環已纖維化者,也可一次全部切開無須掛線。

　　B、瘺管﹝fistula﹞於外括約肌深、淺兩層之間通過者,該處肌肉未形成纖維化時,不能同時切斷兩處外手括約肌；在切斷括約肌時,要與肌纖維成直角,不能斜角切斷。高位肛瘺﹝anal_fistula﹞通過肛尾韌帶,可作縱行切開,不能作橫行切斷肛尾韌帶,以免造成肛門向前移位。

　ㄉ、術後處理：同掛線療法。

【飲食療法﹝dietetic_therapy﹞】：參照內痔【飲食療法﹝dietetic_therapy﹞】：

【預防調護】：

　ㄅ、經常保持肛門清潔,養成良好的衛生習慣,每晚睡前用溫水坐浴,勿使用不清潔的手紙擦肛門。

　ㄆ、及時治療肛門濕疹、皮炎、瘙癢症等皮膚病,防止感染。

　ㄇ、如肛門周圍腫脹疼痛,應及時診治。肛門周圍癰﹝carbuncle﹞疽宜早期切開排膿,一次手術可防止後遺肛瘺﹝anal_fistula﹞。

　ㄈ、如患肛瘺﹝anal_fistula﹞,更應及時治療,以免單純性肛瘺﹝anal_fistula﹞發展成複雜性肛瘺﹝anal_fistula﹞,而使治療更困難。

　ㄉ、術後調護參照內痔。