型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：破傷風

【疾病科屬】：外科

【疾病概述】：

破傷風是因皮肉破傷,風毒之邪乘虛侵入,傳播經絡而引起的一種以發痙為主要症狀的外傷性疾患。其中由外傷所致者,又稱金創痙；見於產後者,稱為產後痙；新生兒斷臍所致者,稱為臍風攝口。本病與現代醫學病名一致。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、發病前有皮肉破損史,如跌打損傷、產褥破傷、新生兒斷臍、手術創傷、戰傷等,或有外瘍史。

2、潛伏期一般為4～14天,但亦有短至24小時或長達數月。潛伏期越短,病情越嚴重；老幼及體弱患者病情多重。

3、發病的最早症狀,常有頭昏、頭痛﹝headache﹞,倦怠,張口不利,咀嚼無力,口角酸痛﹝aching_pain﹞,項背不舒或拘急。

4、典型發作時,病人張口困難,牙關緊閉,呈苦笑面容,頸項強直,甚至角弓反張,或腹部強硬如板。時發抽搐,可撲克發,也可因聲光等刺激而誘發或增劇。抽搐發作時間始則僅數秒鐘,而後時間延長,發作頻繁。病人滿身大汗口吐涎沫,頭搖後爺,口中有齒齒之聲,極為痛楚。

5、在痙攣和抽搐發作時,患者神志﹝consciousness﹞始終清醒。一般無發熱,但也有高熱至40℃者。

6、後期大汗淋漓,呼吸、說話、吞咽俱感困難,面色青紫,可致死亡。

7、創口內滲出物塗片檢查,可查到破傷風桿菌。

8、本病需與下列疾病相鑒別：

　ㄅ、化膿性腦膜炎：雖有角弓反張,項背強直等症狀,但無陣發性肌肉抽搐,患者顱內壓增高,伴有劇烈頭痛﹝headache﹞,噴射性嘔吐,高熱,嗜睡等。腦脊液檢查可作出鑒別。

　ㄆ、狂犬病：多有被狂犬、貓咬傷史,以吞咽肌抽搐為主,而產生臨床上所稱的恐水症。膈肌收縮,產生大聲呃逆如犬吠之聲。

【辨證分析】：

1、本病是由於皮肉破傷,或因外瘍潰而未合,風毒之邪乘虛侵襲經絡,漸傳入裏所致。具有發病急驟,以全身肌肉強直性痙攣和陣發性抽搐為典型症狀的特點。

2、風毒之邪自創口侵入,先著肌腠筋脈,次傳經絡,嚴重者陷裏入臟。

　邪在表者,營衛不和,筋脈拘急不舒；

　邪入諸陽之經,腰背反折,口噤不開；

　傳裏入臟,則隨其所入臟腑而產生不同的病理變化。

　肝為風木,主系諸筋,風毒入臟,同氣相求,必動肝風,角弓反張；

　脾主四肢,風毒傳脾,四肢抽搐；

　陽明總宗筋之會,上夾於口,風毒入胃,口噤不開；

　肺主諸氣為清肅之臟,風毒入肺,降無權,痰涎壅盛；

　心為五臟之主,血脈所系,風毒之邪一量內陷於心,審有無所主而昏迷,血脈散亂而正氣欲脫。

　如果調治得法,正氣振複,風邪轉出,則病漸有轉機而癒。

本病治療以祛風解毒,熄風止痙為原則。

【辨證論治】：

輕證：

【證見】：外傷數日後,四肢乏力﹝fatigue﹞,頭昏頭痛﹝headache﹞,頸項拘急,略有寒熱,張口不利,咀嚼無力,神識清醒。舌苔白膩,脈浮帶數。

【治法】：疏風解表,解毒定痙。

【方藥】：

→主方：玉真散(陳實功《外科正宗》)加味：

→→處方：膽南星12克,防風危急,白芷9克,天麻9克,羌活9克,白附子6克,蟬蛻6克,葛根15克,紅蓖麻根60克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、玉真散,每次6克,每日2次,熱陳酒少量調服。

　ㄆ、保安萬靈丸,每次6克,每日1～2次,溫開水送服。

　ㄇ、撮風散,每次0.3～0.5克,每日3`4次,溫開水調服。適用於新生兒破傷風。

→單方驗方：

　ㄅ、紅蓖麻根(廣東省中醫院驗方)

→→處方：鮮紅﹝Florid﹞蓖麻根120～240克,加水1500ml,約煎10分鐘。取法分2次服,每日1劑。

　ㄆ、烏梅丸(袁尊山《上海中醫藥雜誌》1982.5)

→→處方：烏梅30克,細辛4克,桂枝10克,黨參﹝radix_codonopsis﹞10克,乾薑10克,川椒6克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞6克,全蠍6克,附子9克,黃柏9克,黃連5克,蜈蚣3條,葛根15克。水煎分3次服,每日1劑。

　ㄇ、大麻皮(朱仁康《中醫外科學》)

→→處方：大麻皮120克,燒存性,研粉末,分為4份。每用1份,加適量黃酒(或白酒)調沖,再以溫開水送服,服後蓋被取汗每日2～3次。

　ㄈ、存命湯(何成瑤驗方)

→→處方：羌活9克,防風9克,川芎9克,大黃9克,法半夏9克,川烏9克,草烏9克,全蟲9克,僵蠶9克,蜈蚣9克,蟬蛻9克,南星9克,天麻9克,白芷9克,白附子9克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞9克,琥珀粉3克,朱砂3克。水煎濃縮為180ml,分3次服,每日1劑。適用於破傷風初期。

　ㄉ、玉真散加味(何成瑤驗方)

→→處方：蟬蛻15克,竺黃9克,天麻6克,川芎6克,僵蠶9克,羌活6克,白芷6克,南星6克,全蟲6克,防風6克,酒軍6克,白附子6克。水煎濃縮為180ml,分3次服,每日1劑。適用於破傷風後期。

　ㄊ、四味驅風湯(楊延齡驗方)

→→處方：玉竹﹝Fragrant_Solomonseal_Rhizome﹞草(即河邊哨子草,以全草入藥)30克,五爪風(即蛇含草)20克,車前草20克,蜈蚣10克。煎水頻飲,每日1劑。

　ㄋ、複方驅風定痙湯(林泰來驗方)

→→處方：白附子6克,蟬蛻9克,鼠婦3克,大蜈蚣1條,全蠍3克,僵蠶6克,川木瓜3克,吳茱萸3克,地龍3克,生薑﹝rhizoma_zingiberis_recens﹞1.5克,玉真散0.6克(沖服)。水煎服,每日1劑。適用於新生兒破傷風。

較重證：

【證見】：病勢較緩,傷後10日以上發病。牙關緊閉,張口困難,尚能吞食,苦笑面容,頸項強直,身骨疼痛,四肢時有抽搐,每日不過3～4次,大便秘結,小便不利。舌苔微黃,脈弦緊。

【治法】：祛風解毒,通絡定痙。

【方藥】：

→主方：五虎追出散(《晉南史》全恩家傳方)

→→處方：蟬蛻30克,南星6克,天麻6克,全蠍7個(帶尾),僵蠶7條(炒),朱砂1.5克(沖服,小兒0.6克)。水煎加黃酒60克為引,溫服,每日1劑。

仍有表證者,加荊芥﹝Fineleaf_Schizonepeta_Herb﹞9克、防風15克。痙攣甚者,加乾地龍12克、蜈蚣3條。

→中成藥：

　ㄅ、五虎追風散,每次3～6克,每日2～3次,溫黃酒調服。

　ㄆ、止痙散,每次1.5～3克,每日1～2次,溫開水調服。

→單方驗方：參照輕證單方驗方。

重證：

【證見】：病勢發展快,多在傷後7天左右發病,牙關緊閉,角弓反張,抽搐頻作,呼吸迫促,痰涎壅盛,發熱汗多,口渴﹝thirsty﹞便秘﹝obstipation﹞,小便短赤。舌紅苔黃,脈沉緊或弦數。

【治法】：平肝熄風,鎮痙解毒。

【方藥】：

→主方：木萸散(崔景山等《廣東中醫》1957.5)加減

→→處方：木瓜15克,吳茱萸6克,天麻9克,防風12克,蜈蚣3條(焙黃研末沖服),蟬蛻15克,炙僵蠶9克,膽南星9克,朱砂0.9克(吞服),鉤藤15克,白芍30克。水煎口服或鼻飼。每日1劑。

痰涎壅盛者,加竹黃9克。發熱汗出口渴﹝thirsty﹞者,加生石膏30克(打碎)、知母9克。大便秘結者,加生大黃9克(後下)、芒硝9克(沖服),至瀉即止。小便短赤,排尿困難者,加車前子12克(包煎)、澤瀉9克。產後氣血不足者,去僵蠶,加黃芪﹝radix_astragali﹞30克、黨參﹝radix_codonopsis﹞30克、乾地黃15克、當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克、劉寄奴9克、川芎6克。

→中成藥：參照輕證及較重證中成藥。

→單方驗方：參照輕證單方驗方。

極重證：

【證見】：發病迅猛,多在傷後7天之內,角弓反張,抽搐須臾即作,面色青紫,氣息如絕,汗出如油,或高熱昏迷。脈浮大而數,或散亂,或沉而無根。

【治法】：扶正救脫,回陽固陰。

【方藥】：

→主方：參附湯(陳自明《婦人良方》)合生脈散(李杲《內外傷辨惑論》)

→→處方：人參6克(另燉),熟附子12克,麥冬9克,五味子﹝fructus_schisandrae﹞6克,大棗﹝fructus_jujubae﹞9克,生薑﹝rhizoma_zingiberis_recens﹞9克。水煎灌服或鼻飼。待陽回脫止後,繼按重證論治。

→中成藥：

　ㄅ、生脈注射液,每次2～4ml,肌注；或每次10～20ml,加入5%葡萄糖注射液中以2：1比例靜脈推注。

　ㄆ、人參注射液：用法用量同上。

　ㄇ、參附液射液：用法用量同上。

→單方驗方：參照燒傷陰傷陽脫證單方驗方；待陽回脫止後,參照輕證單方驗方。

正虛邪留證：

【證見】：身有微熱,時而汗出,四肢乏力﹝fatigue﹞,骨節酸脹,偶發拘急,或肌表有蟻行之感,氣短﹝brachypnea﹞頭昏,或口渴﹝thirsty﹞欲飲。苔薄黃,脈虛數。或細而無力。

【治法】：補養氣血,佐以通絡。

【方藥】：

→主方：

　ㄅ、當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞地黃湯(王肯堂《證治準繩》)加減；

→→處方：當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,熟地黃15克,白芍15克,川芎9克,黨參﹝radix_codonopsis﹞30克,黃芪﹝radix_astragali﹞30克,木瓜9克,路路通9克,竹茹9克,絲瓜絡12克,防風9克,白芷9克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、陰液虧損者,用增液湯(吳鞠通《溫病條辨》)加味：

→→處方：元參9克,生地黃12克,麥冬9克,北沙參﹝radix_glehniae﹞30克,金石斛克,木瓜9克,葛根15克,絲瓜絡12克,玉竹﹝Fragrant_Solomonseal_Rhizome﹞9克,水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、歸芪丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、生脈飲,每次10ml,每日3次,口服。

　ㄇ、兩儀膏,每次9克,每日3次,口服。

→單方驗方：木萸散加味(林君玉驗方)

→→處方：木瓜20克,吳茱萸15克,防風10克,槁本10克,全蠍6克,僵蠶8克,天麻8克,桂枝8克,蟬蛻12克,白疾藜1克,朱砂1克(沖),豬膽1個(燉沖)。水煎服,每日1劑。傷津煩渴﹝polydipsia﹞者,加西洋參8克、麥冬10克；氣血虛弱者,加生地15克、熟地15克、黃芪﹝radix_astragali﹞15克。

【其他療法】：

【外治法】：

處理傷口是排除毒素來源的有效措施。傷口已結痂者,宜剪去痂皮,外敷玉真散。傷口有感染而引流不暢者,慶給予清創。清創應在注射破傷風抗毒血清之後,或將抗毒血清加入麻醉藥中,在局部浸潤麻醉下進行。清創時應徹底清除壞死組織和異物,並用3%過氧化氫溶液或1：5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口和濕敷,然後按潰瘍換藥至痊癒。

【針刺療法﹝acupuncture_therapy﹞】：

牙關緊閉者,取穴頰車、下關,配內庭、合谷；四肢抽搐者,取穴：合谷、曲池、內關透外關,或後溪、太沖、申脈、陰陵泉；角弓反張者,取穴風池、風府、大椎、長強,配昆侖、承山。操作時均用瀉法,留針15～30分鐘。

【預防調護】：

　ㄅ、平時注意晝避免皮肉破傷,對產婦禁止舊法接生。

　ㄆ、正確處理傷口,及時施行徹底的清創術,是預防破傷風的有效措施。對創道較深,有糞土或鐵犬等污染的傷口,尤應及時用1：5000高錳酸鉀或3%過氧化氫溶液沖洗傷口,清除血塊、異物和壞死組織,不致造成局部的缺氧環境。對可疑感染的傷口,須引流通暢,不作縫合。

　ㄇ、增強抗毒免疫力：

　　A、自動免疫：就是注射無毒的類毒素作為抗原,使機體產生抗毒素,以達到自動免疫。方法是；首次皮下注射破傷類毒素1ml,1個月後重複注射1ml,5～12個月後再注射0.5ml,以後每隔2～4年注射1ml,在10～20年都有免疫力。也可皮下注射破傷風類毒素,每次1ml,每3周1次,共注射3次；若距末次注射已超過6個月,應重複注射1次；受傷後應即再注射1次。此法首先在軍隊、民兵中普遍應用,為最可靠有效的一種預防措施。

　　B、被動免疫：對於傷口曾與泥土有接觸和污染,或傷口超過12小時處理,或燒傷,或開放性骨折或廣泛軟組織損傷者,應儘早肌注破傷風抗毒素1500單位,有效期維持1周,注射前應作過敏試驗。若傷口污染嚴重者,應在1周後再注射1次。如無抗毒素時,可用蟬衣6～9克研末,每次1克,每日3次,用黃酒送服,連服3日；或用玉真散5克,每日3次,用酒送服,連服3日。

　ㄈ、病員應住單人病室,光線要柔和,儘量避免聲、光、風、震動等外界刺激。必要的治療與護理,宜集中在一定的時間內進行。

　ㄉ、注意保持呼吸道通暢,呼吸困難﹝dyspnea﹞或窒息時,應立即行氣管切開術。

　ㄊ、嚴格隔離消毒,傷口換藥器械應嚴格消毒,換下的敷料應焚毀。