型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　正常心電圖﹝ECG﹞：

一、心電傳導系統：

心臟傳導系統是由竇房結﹝SA_node﹞、結間束、房室結、房室束、左右房室束支和Purkingje纖維構成，竇房結﹝SA_node﹞是心臟正常衝動的起源，位於上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞入口與右心室﹝right_ventricle﹞交界處。結間束是竇房結﹝SA_node﹞與房室結之間的傳導徑路，分為前、中、後三個傳導束。房室結位於房間隔的右後部，向下延伸為房室束，房室結與房室束（HiS束）構成房室交界區，再向前下伸延到室間隔膜部，分成左、右房室束支，分別位於間隔的左、右側內膜下。左束支在室間隔左側起始部位又分為前上支和後下支兩束纖維。右束支沿室間隔右側下行直到心尖﹝Apex_cordis﹞處才開始分支為Purkinje纖維。兩側束支在心室內膜下分成無數Purkinje纖維與心肌纖維﹝cardiac_muscle_fiber﹞相連接。分支為Purkinje纖維。

二、心電圖﹝ECG﹞各波的形成：

（一）P波﹝P_WAVE﹞：是心電週期的第一個波。它是由於左右心房﹝left-right_atrium﹞除極所產生的平面P向量環在各導聯軸上的投影。心房激動起源於右心房﹝right_atrium﹞上部上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞開口處的竇房結﹝SA_node﹞，竇房結﹝SA_node﹞髮出衝動後主要從上向下，從右向左向前傳播，先激動右心房﹝right_atrium﹞（用平均空間向量p1代表起始的右房電動力，p1向下稍向左前）。然後向後激動左房，（右房、左房聯合出現的電動力用空間向量p2表示，指向下，更向左，可稍向前）。晚期左房電動力用空間向量p3表示，指向下，更向左及向後。其綜合向量方向指向左前下（60°左右）。位於心房左下方的探查電極，如Ⅱ、avF導聯記錄的P波﹝P_WAVE﹞是直立的，而位於心房右上方的探查電極，背離除極方向，如avR導聯，P波﹝P_WAVE﹞是倒置的。

（二）QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞：是緊跟P波﹝P_WAVE﹞後的一個綜合波，是心室除極波形成的總稱。它是由平面QRS向量在各導聯軸上的投影產生的。QRS綜合波的命名，最初一個向下的波為q波，R波為最初一個向上的波，可繼於q波之後，亦可為起始波，S波為R波之後的向下波，R’波是繼S波後的上升波，S’波是繼R’波後的下降波。如整個QRS綜合波為一個向下的波而無向上的波，稱為QS波各波根據其波幅大小，分別以q、Q、rR、s、S表示。

QRS綜合波大體上是由三個階段的心室除極向量形成的。

　①起始向量：起始0.01s，反映室間隔的除極向量。由於左束支的分支較早，在室間隔中部左室面分為室間隔支，心房下傳的激動沿著此支首先抵達該處並使之除極，然後電激動向室間隔的右室面推進，故初始向量的除極方向自左向右，投影在V1導聯的正側端產生初始的r波（面對電源）：投影在V5導聯的負側端產生q波（面對電穴）又稱q向量。

　②最大向量（亦稱R向量）：反映0.02～0.04s左右心室﹝left-right_ventricle﹞本部的除極。由於左室壁厚，除極向量大，占時較長，右室壁除極完成後左室壁仍在除極，故此階段綜合心電向量最大，方向左下偏後，電壓較高，達整個心電圖﹝ECG﹞期中的項峰，投影在V1、V2導聯的負側端形成較深的S波；投影在V5、V6導聯的正側端形成較高的R波。

　③終末向量（亦稱S向量）：0.06s左右心室﹝left-right_ventricle﹞本部除極完畢，只留下左心室﹝left_ventricle﹞的後底部和室間隔的右基部除極，綜合向量的方向指向左後，偏左上方。投影在V5、V6導聯的負側端形成s波：垂直於V1導聯軸，不形成波形。

（三）T波﹝T_WAVE﹞：T波﹝T_WAVE﹞是心室的複極波，它是T向量環在各導聯的投影產生的，T波﹝T_WAVE﹞的方向與QRS綜合波的主波方向一致。

三、心電圖﹝ECG﹞的測量方法：

（一）心電圖記錄紙﹝electrocardiogram_paper﹞的組成心電圖﹝ECG﹞多是直接描記在印有許多縱線和橫線交織而成的小方格紙上，小方格的各邊細線間隔均為1mm圖紙上的橫向距離代表時間，用以計算各波和間期所占的時間，因為心電圖﹝ECG﹞紙移動的速度一般為每秒25mm，所以每一mm（一小格）代表0.04s；粗線間隔內有5小格，故每兩條粗線之間代表0.2s。紙上的縱向距離代表電壓，用以計算各波振幅的高度或深度，當輸入定準電壓為1mV使曲線移位元10mm時1小格為1mm，代表0.1mV。

圖14-4-5心電圖記錄紙﹝electrocardiogram_paper﹞的組成

（二）心率的計算有以下計算法。

01、測定鄰近2個P-P間隔的時間（代表一個心動週期），然後代入以下公式：

心率＝60／P-P或R-R間期（s）

例如R-R間隔平均為0.8s，心率便是，為了節省時間，亦可在求得R-R間隔平均值後直接自表14-4-1查出心率。

表14-4-1自R-R間隔推算心率表

02、數30大格相當於6秒鐘距離中P或R波的數目，乘以10，便得出一分鐘心房或心室率，此法常用於計算心率不齊者的平均心率。

（三）各波振幅及時間的測量：

01、測量各波的時間應選擇波形比較清晰的導聯。從波形的起始部內緣測量至波形的終末部分的內緣。

02、各波振幅的測量：如測量一個向上波形的高度，應從等電線的上緣垂直地量到波的頂端，測量一個向下波形的深度時，應從等電線（基線）的下緣垂直地量到波的最低處。測量一個雙向的P波﹝P_WAVE﹞，應將等電線的上緣垂直地量到波的頂點，加上自等線下緣垂直地量到波的最低處振幅算術和。

四、正常心電圖﹝ECG﹞波形的分析：

P波﹝P_WAVE﹞前1／3：代表右心房﹝right_atrium﹞除極，中1／3代表右左心房﹝right-left_atrium﹞共同除極，後1／3代表左心房﹝left_atrium﹞除極。P波﹝P_WAVE﹞在肢體導聯呈鈍圓形，有時有輕度切跡成雙峰，雙峰間距<0.04s。P波﹝P_WAVE﹞的寬度（時間）<0.11s，兒童<0.09s。額面P環的電軸多在+60°左右，因此P波﹝P_WAVE﹞在avR導聯倒置，在Ⅱ、avF、Ⅰ、V4-V6直立，這是竇性P波﹝P_WAVE﹞的標誌，Ⅱ、avL導聯P波﹝P_WAVE﹞方向不定，V1導聯的P波﹝P_WAVE﹞可呈雙向。P波﹝P_WAVE﹞振幅在肢體導聯不超過0.25mV，有胸導聯不超過0.2mV.

P波﹝P_WAVE﹞的振幅和寬度超過正常範圍即為異常，表示心房肥大或房內傳導阻滯。P波﹝P_WAVE﹞在avR導聯直立，Ⅱ、avF導聯倒，稱為逆行型P波﹝P_WAVE﹞，表示衝動起源于房室交界區。

P～R間期P波﹝P_WAVE﹞開始至QRS波開始的一段時間，表示心房開始除極至心室開始除極的時間又稱房室傳導時間。P～R間期的正常範圍為0.12秒～0.20s，它與年齡及心率快慢有關，健康人心率在50～60次／分時，P～R間期>20s表示有房室傳導障礙。測定P～R間期應選擇P波﹝P_WAVE﹞最寬，QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞起點清楚，最好有q波的導聯，一般選擇Ⅱ導聯，因為最大P波﹝P_WAVE﹞向量與Ⅱ導聯幾乎平行，故投影最大。

QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞代表心室肌除極電位和時間的變化。

01、時間自QRS綜合波的開始至終末表示全部心室肌激動過程和複極過程最早期的時間。正常人為0.06～0.10s，兒童0.04～0.08s。一般測量標準導聯中最寬的心室波，或在V3導聯中測量之。

02、波形和振幅：

①胸前導聯：正常人V1、V2導聯可呈qR、qRs、Rs或R型，R波多在1.2～1.8mV之間，最高不超過2.5mmv。在V3、V4導聯，R波和S波的振幅大體相等。所以自右至左（自V1至V6）R波逐漸增高，S波逐漸減小，R／S的比值逐漸增大：V1小於1，V5大於1，V3近於1。

②肢體導聯：QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞的形態與振幅取決於額面QRS環最大向量投影的角度，若最大向量接近90°並作順鐘向運行時，avF，Ⅲ導聯呈qR型，而avL、Ⅰ導聯呈rS或RS型，此時RavF不應超過2.0mv。當額面QRS環最大向量接近0°並作逆鐘向運時，avL、Ⅰ導聯呈qR型，而avF、Ⅲ導聯呈rS或RS型，此時RavL不應超過1.2mv。

QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞時間>0.12s，表示室內傳導障礙。QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞振幅超過上述指標，考慮左或右心室肥厚﹝right_ventricular_hypertrophy﹞，若肢體導聯的每個QRS波群（R+S或Q+R）電壓的絕對值都小於0.5mv或每個胸導聯QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞電壓的絕對值都不超過0.8mv，稱為低電壓（10w_voltage），常見於心包積液﹝hydropericardium﹞，肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞、甲狀腺﹝thyroid﹞功能低下和肥胖﹝Obese﹞人。

03、Q波：正常Q波振幅不超過同導聯R波的1／4，時間不超過0.04s。V1、V2導聯不應有q波，但可以呈QS型，V5、V6導聯經常可見到正常範圍的q波。avR導聯可呈QS或Qr型，如在其他導聯出現超過正常範圍的過深、過寬的Q波，稱為異常Q波，常見於心肌梗塞﹝myocardial_infarction,MI﹞。

J點QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。通常J點上下偏移不超過1毫米，大多大等電位線上。

S-T段QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞的終點至T波﹝T_WAVE﹞起點間的線段相當於動作電位曲線的2相。正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段壓低在R波為主的導聯上不應超過0.5mm（即0.5mv）；而S-T段抬高除V1～2導聯可抬高3mm（0.3mv）外，其餘導聯不應超過1mm(0.1mv)。測定S-T段要在J點後0.04s處，與T-P段（等電線）的標準基線作比較，如心率過快至T-P段融合，便以P-R作為對照基線測定之。

T波﹝T_WAVE﹞代表晚期心室複極時的電位改變，是S-T段後出現的一個低圓形占時較長的波。複極的順序與除極相反是從心尖﹝Apex_cordis﹞向心室基底部蔓延，從心外膜向心內膜複極，電穴在前電源在後放T波﹝T_WAVE﹞方向與QRS波一致。

01、形狀：T波﹝T_WAVE﹞可有多種不同形狀，這取決於T向量環在各導聯軸上的投影。一般情況是，直立T波﹝T_WAVE﹞低圓而寬大，其近肢（T波﹝T_WAVE﹞起始點至波峰或波谷）的坡度較遠肢（T波﹝T_WAVE﹞遠峰或漢清至T波﹝T_WAVE﹞終末）為小，使波形不對稱。如兩肢對稱，是異常現象。

02、方向正常T波﹝T_WAVE﹞的方向多與QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V5導聯直立，avR導聯倒置。Ⅲ、avL、avF、V1～3導聯可以直立，雙向或倒置，但若V1導聯直立，V3導聯就不應倒置。

03、振幅胸前導聯中，T波﹝T_WAVE﹞較高，V2～V4導聯可高達1.5mv，但不應超過1.5mv，V1的T波﹝T_WAVE﹞不超過0.4mv，一般不超過0.6mv。在R波為主的導聯上，T波﹝T_WAVE﹞不應低於R波的1／10；Tv5>Tv1。

Q-T間期從QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞開始至T波﹝T_WAVE﹞終了，代表心室肌除極和複極全過程所需的時間，Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關係，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。心率在70次／min時，成年男性Q-T間期<0.40s（0.361～0.395s），女性<0.41s（0.371～0.405s）。由於Q-T間期受心率的影響很大，所以常用校正的Q-T間期，即Q-Tc-Q-T／。Q-Tc就是R-R間期為100ms（心率60次／min）時的Q-T間期。正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過此限即為延長。Q-T間期延長伴T波﹝T_WAVE﹞異常可出現極為嚴重的心律失常。

U波﹝U_WAVE﹞是在T波﹝T_WAVE﹞後0.02～0.04s出現的小波，其方向一般與T波﹝T_WAVE﹞一致，振幅很小，一般在胸導聯（尤其在V3）較清楚，可達0.2～0.3mv，其產生原理有人認為系浦氏纖維之複極波，發生U波﹝U_WAVE﹞的時間恰為心動週期的超常期，凡使U波﹝U_WAVE﹞波幅增大的因素均可使心肌應激性提高，故在U波﹝U_WAVE﹞上發生的刺激，容易誘發快速的室性心律失常。U波﹝U_WAVE﹞明顯增高常見於血鉀過低，U波﹝U_WAVE﹞倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。