型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　診斷步驟：

在臨床實踐中，正確的診斷是預防和治療疾病的重要依據。診斷過程就是醫務人員對疾病從現象到本質，從感性到理性的認識，又從理性認識再回到醫療實踐中去的反復驗證的過程。因此，形成正確的診斷，不僅需要醫學專業知識，而且要有正確的思維方式。

一、資料的搜集整理與分析：

調查研究，搜集資料是診斷疾病的第一步。對疾病的認識，首先就要瞭解疾病和體徵，以及進行必要的輔助檢查。正確的診斷來源於周密的調查研究。詢問病史、體格檢查﹝physical_examination﹞、實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞和器械檢查等都是對疾病進行調查研究和搜集資料的手段。在搜集資料過程中，應注意其真實性、系統性和完整性，防止主觀臆斷和片面性的傾向。對於搜集的原始資料須要歸納整理，進行「去粗取精，去偽存真，由表及裏」的思索，加以綜和、分析和推理，分清主次，找出它們之間的內在聯繫與規律，從而得出以下幾個概念。

（一）疾病的發生與發展是急性或慢性；

（二）有哪些主要症狀和異常體徵、說明哪些病理和功能變化；

（三）根據主要症狀和體徵，判斷疾病發生在哪一系統與部位及其發展情況。

二、分析判斷得出初步診斷：

根據以上分析判斷，比較典型的疾病往往可以作出診斷，再繼續觀察病情變化與治療情況進一步驗證。對於比較複雜的疾病，要依據病人主要症狀與體徵，以及化驗結果，羅列出可能產生這些異常現象的疾病，然後用辯證唯物的觀點進行分析、比較。排除一些證明不足的疾病，找出一個或兩個可能性最大的疾病作出初步診斷，再以此為根據進行治療並提出進一步檢查的措施。

（一）建立診斷時應注意以下幾個原則

01、最好能用一個診斷來解釋全部臨床現象。如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，但須將所患疾病分清主次，先後排列。要實事求是，如實反映客觀存在的疾病。

02、診斷﹝Diagnosis﹞疾病時應首先考慮常見病、多發病或流行病，但亦不能忽略少見病。

03、當器質性疾病﹝Parenchymal_disease﹞與功能性疾病鑒別有困難時，應首先考慮器質性疾病﹝Parenchymal_disease﹞，在未能完全排除器質性疾病﹝Parenchymal_disease﹞以前，不可輕易作出神經官能性疾病的診斷，以免造成誤診或漏診。

（二）在分析、判斷和推理過程中必須注意以下幾個問題。

01、現象與本質：

　病人的症狀、體徵和其他檢查結果都是疾病的臨床現象。如何通過複雜的臨床現象去認識疾病的本質，這就要求我們掌握各種症狀、體徵和各項檢查結果與疾病本質的關係。通過現象看本質，不同原因的疾病可有相同的症狀或體徵，如呼吸困難﹝dyspnea﹞、咳嗽﹝cough﹞、肺部羅音等既可見於支氣管﹝trachea﹞哮喘﹝bronchial_asthma﹞、慢性支氣管炎﹝Chronic_bronchitis﹞，又可在心臟病左心衰竭﹝Left_Heart_Failure﹞時出現；反之同一疾病亦可有不同的症狀與體徵，如病毒性肺炎﹝pneumonia﹞可以出現黃疸﹝jaundice﹞和肝腫大，但也有無黃疸﹝jaundice﹞者。在診斷中必須透過現象抓本質，再以本質來解釋全部臨床表現﹝clinical_manifestation﹞，看有無不符合或矛盾的地方，進行客觀地分析。若有矛盾的地方就要重新考慮是否抓住了主要問題。不要被某些現象迷惑，而導致錯誤結論，帶來不良後果。

02、局部與整體：

　人體是一個複雜的有機整體。身體各系統臟器既是獨立的又是互相聯繫的。因此，一個症狀或體徵既可是局部病變，也可能是某一系統或全身性病變在局部的表現，例如肝臟腫大﹝hepatomegaly﹞可以是肝炎所造成，但也可能是心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞肝臟瘀血的後果。局部病變與全身病變的局部表現可以一定條件下互相轉變，不是一成不變的。例如局部細菌性化膿性感染病灶，在機體抵抗力降低時，可以發展成敗血症﹝Septicemia﹞。對疾病的診斷必須結合整體來考慮，要防止孤立地對待臨床證券與體徵的片面性觀點。

03、共性與個性：

　既要重視疾病的特殊性，也要重視一般性。疾病的種類很多，表現也各式各樣，但一種病的發生與發展有其特定的規律，既可包含著與某些疾病相同之處，也必定有與某些疾病不同點。抓住它的個性、特殊性，再與它的共性聯繫起來分析，才能使診斷的範圍縮小，得出正確結論。例如血沉增快，可以由許多疾病引起，這是共性。但若病人有午後低熱、盜汗、咳嗽﹝cough﹞、肺部浸潤性陰影的表現，就應考慮為肺結核﹝TB﹞。但每一個疾病在不同病人也可有特殊表現，並非千篇一律，例如大葉性肺炎﹝lobar_pneumonia﹞可有發熱、咳嗽﹝cough﹞、胸痛﹝Chest_pain﹞，但在老年、身體衰弱者，就不一定具備上述典型表現，這就是特殊性。因此有診斷過程中既要注意共性、一般性、典型表現，也要注意個性、特殊性、不典型表現，不能絕對化。

04、動態的觀點：

　世界上任何事物都是不斷運動的，疾病也以它特定的規律發展變化。病人就診遲早不一，我們所得到的資料，往往只是疾病發展過程中某一階段的暫時現象，我們必須瞭解疾病的來龍去脈。例如大葉性肺炎﹝lobar_pneumonia﹞早期可能只有發熱等全身症狀﹝constitutional_symptom﹞，肺部僅有撚髮音﹝crepitants﹞的體徵，如病情進一步發展，則除發熱外，可能還有胸痛﹝Chest_pain﹞，咳鐵銹色痰的症狀，病變單位叩診﹝percussion﹞呈濁音﹝dullness﹞，聽診﹝auscultation﹞有支氣管﹝trachea﹞性呼吸音的體徵。有些疾病需要經過細微的觀察才能逐步積累資料，因此在診斷過程中需注意動態變化，避免靜止地孤立地看問題，以防誤診或漏診。

三、診斷﹝Diagnosis﹞內容

完整的診斷應能反映病人所患的全部疾病，其內容應包括病因診斷﹝diagnosis_of_etiology﹞、病理形態診斷（部位、範圍、性質及組織結構的改變）和病理生理診斷。如果同時患多種疾病，則應分清主次、順序排列，主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在後面：本科疾病寫在前面，他科疾病寫在後面；在發病機理上與主病有關的病稱為併發症，列於主病之後；與主病無關而同時存在的病稱為伴發病，排列在最後。

例一：

01、風濕性心臟病﹝rheumatic_heart_disease,RHD﹞：

　二尖瓣狹窄﹝congenital_mitral_stenosis﹞及關閉不全

　心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞Ⅲ度（心功能不全Ⅳ級）

　心房顫動﹝auri-cularfibrillation﹞：

02、慢性扁桃體炎－（雙側）

例二：

01、慢性支氣管炎﹝Chronic_bronchitis﹞：

02、阻塞性肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞：

03、慢性肺原性心臟病﹝chronic_pulmonary_heart_disease﹞：

心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞度（心功能不全級）

04、肺性腦病：

05、齲齒

在臨床工作中一些未查明病因的疾患，應根據疾病的性質。作出病理形態診斷和／或病理生理診斷，還有的疾病一時既查不清病因，也難以判定在形態和功能方面的改變，這時可以根據其主要症狀，暫寫症狀待診，例如，「發熱待診」，「血尿﹝hematuria﹞待診」等。或進一步在其下注明初步考慮可能性較大的疾病或待排除的疾病。如「發熱等診，腸結核？腸傷寒﹝typhoid﹞待排除」；「血尿﹝hematuria﹞待診，尿路結石﹝Lithangiuria﹞？膀胱腫瘤﹝Tumor_of_bladder﹞待排除」等。

四、最後診斷－確診：

初步診斷僅是對疾病本質的初步認識，隨著病情的發展演變，療效的觀察、對疾病的認識應不斷地深入，不斷地修正錯誤，不斷地發現新的依據，及時分析。如發現病情與初步診斷不符應重新問診﹝Interrogation﹞、查體、補充新的材料，及時糾正或補充診斷，直到確診，所以一個正確的最後診斷必須經過反復的醫療實踐的檢驗才能成立。