胰﹝pancreas﹞:

由於胰腺小,位置深,以前認為是是一個「隱蔽」的器官。過去主要用間接顯影的方法,即觀察胰腺周圍器官的形態和位置改變以間接推斷有無胰占位性病變,如胃腸鋇餐造影、腹膜後和胃內注氣造影、尿路造影﹝MRU﹞等,但都不能達到較早診斷的目的。內鏡逆行性膽胰管造影和動脈造影,使胰的診斷得到改善。USG、CT可以在無損傷的情況下顯示胰,並對其疾病作出診斷,是目前首選的方法。

一、X線診斷:

﹝一﹞X光檢查﹝X-ray_examination﹞與正常X線表現

01、普通檢查平片﹝plain_film﹞可看到胰腺鈣化和胰管結石,有助於診斷慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞,但價值有限。

02、造影檢查

﹝1﹞胃腸鋇餐造影:胰腺增大可引起胃與十二指腸﹝duodeno﹞位置和形態的改變。低張力十二指腸造影﹝hypotonic_duodenography﹞可使十二指腸﹝duodeno﹞與胰頭部接觸更為緊密,能較好地顯示胰腺腫瘤﹝Tumor_of_pancreas﹞或胰腺炎﹝pancreatitis﹞對十二指腸﹝duodeno﹞造成的壓迫或浸潤,但如病變不夠大則無發現,所以不能作出早期診斷。

﹝2﹞ERCP:本法對診斷慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞、胰頭癌﹝pancreatic_head_carcinoma﹞和壺腹癌﹝ampulla_carcinoma﹞有一定幫助。由於膽管可同時顯影,因而有助於瞭解膽管病變如炎症,結石與胰腺疾病﹝Pancreatic_diseases﹞的關係。

正常胰管大多自胰頭部向尾部斜行向左上走行,管徑逐漸變細,一般最大徑不超過3~5mm,邊緣光滑整齊。自主胰管有一些分支分出。有時可見較細的副胰管,其位置多高於主胰管。

﹝3﹞選擇性動脈造影﹝SAG﹞:主要用於胰島細胞瘤的診斷,但多在USG或CT難於確診之後應用。胰島細胞瘤常是臨床症狀﹝Clinical_signs﹞明顯而腫瘤較小,但它是富血管腫瘤,動脈造影可以明顯染色而作出診斷。胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞多為少血管性腫瘤,動脈造影對其診斷幫助不大。

﹝4﹞PTC:主要用於阻塞性黃疸﹝jaundice﹞的患者。阻塞性黃疸﹝jaundice﹞的原因很多,胰頭癌﹝pancreatic_head_carcinoma﹞是常見原因之一,PTC有助於確定膽道﹝bile_tract﹞阻塞的部位和性質。

﹝二﹞胰腺疾病﹝Pancreatic_diseases﹞X線表現與診斷

01、胰腺炎﹝pancreatitis﹞:急性胰腺炎﹝acute_pancreatitis﹞如臨床表現﹝clinical_manifestation﹞不典型且病情允許時,可行X光檢查﹝X-ray_examination﹞。平片﹝plain_film﹞可見下列表現:胰腺增大,密度增高,十二指腸﹝duodeno﹞充氣郁張,襯托出增大的胰腺;鄰近的腸管尤其是升、橫結腸﹝Transverse_colon﹞出現腸郁張而降結腸﹝descending_colon﹞萎陷,使結腸呈橫截中斷狀;膈升高,左胸腔有少量積液,左下肺出現盤狀肺不張﹝atelectasis﹞,甚至炎性浸潤。病情緩解後,作鋇餐檢查,可出現十二指腸曲﹝duodenal_flexure﹞增大和胃十二指腸﹝duodeno﹞受壓徵象。

慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞時胰腺常增大,可有鈣化或結石形成。平片﹝plain_film﹞如發現胰腺鈣化則支持慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞的診斷。鈣化常表現為胰腺區較小,較多而形狀不定的緻密影。

PCT可確定慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞的程度。有助於治療方案的選擇。胰管及其分支可出現扭曲、變形、擴大、輪廓﹝contour﹞不規則和狹窄乃至完全閉塞。少數慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞可因纖維瘢痕改變而使胰腺縮小。

02、胰腺囊腫﹝pancreatic_cyst﹞:

 胰腺囊腫﹝pancreatic_cyst﹞大多由胰腺炎﹝pancreatitis﹞、外傷等引起,由炎性滲出液、胰液或血液等引起組織反應而逐漸形成,常稱為假性囊腫。影像學檢查的目的,主要在於鑒別胰腺囊腫﹝pancreatic_cyst﹞與胰腺腫瘤﹝Tumor_of_pancreas﹞,以及與胰腺外腫物如腸系膜囊腫等鑒別。

平片﹝plain_film﹞價值不大。胃腸鋇餐造影,較大的胰腺囊腫﹝pancreatic_cyst﹞引起胃腸道的壓迫和移位,其特點是弧形壓跡邊緣光滑,粘膜皺臂完整而無破壞,與胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞的浸潤、破壞不同。根據囊腫部位的不同可以引起不同的壓迫表現。胰腺體部假性囊腫較常見。

胰腺囊腫﹝pancreatic_cyst﹞

胰頭部囊腫使十二指腸曲﹝duodenal_flexure﹞增大,降部內壁受壓,邊緣光滑整齊,胰體部囊腫可將胃向下前方推移,胃小彎﹝Stomach-lesser_curvature﹞出現壓跡,或將胃推向上,橫結腸﹝Transverse_colon﹞推向下,胰尾部囊腫使胃體﹝body_of_stomach﹞大彎受壓,並向右前方移位

03、胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞:

 胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞多位於胰頭部。胰頭癌﹝pancreatic_head_carcinoma﹞與壺腹癌﹝ampulla_carcinoma﹞在臨床上不易區分。胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞起源于胰管或腺泡,生長迅速,形成堅硬的腫塊,並直接侵蝕鄰近的組織,引起膽管梗阻。多見於40~60歲的男性,主要表現為進行性阻塞性黃疸﹝jaundice﹞、疼痛﹝pain﹞和上腹部腫塊等。早期不易診斷,常需採用多種成像技術檢查。

低張力十二指腸造影﹝hypotonic_duodenography﹞可見十二指腸﹝duodeno﹞內側壁的粘膜皺平坦、消失、腸壁僵硬。癌瘤發展,則引起粘膜皺臂破壞,十二指腸曲﹝duodenal_flexure﹞擴大,其內緣出現壓跡,可呈雙重邊緣。由於乳頭﹝nipple﹞較固定,壓跡常呈ξ形,稱為「反3」徵。胃竇大彎可受壓移位,後壁受壓即呈「墊壓」徵。由於膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞下端梗阻,可使膽囊﹝GB﹞和膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞擴大,在十二指腸﹝duodeno﹞相應部位造成弧形或帶狀壓跡。胃腸造影查出的胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞多屬晚期。ERCP可顯示胰管狹窄和阻塞。如已有阻塞性黃疸﹝jaundice﹞,PTC可顯示膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞的胰腺段梗阻,梗阻端可圓鈍、尖削、削平或呈不規則性狹窄。胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞如有上述表現,大多已屬進展期。

胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞

低張力十二指腸造影﹝hypotonic_duodenography﹞,十二指腸﹝duodeno﹞環增大

飽滿,升部內緣受壓呈雙重邊緣﹝↓↓﹞

二、USG診斷

﹝一﹞檢查方法:為了滿意顯示胰腺的聲象圖,晨間空腹時探查最好。多採用仰臥位,並輔以左側抬高仰臥位。以腹中正中線為起點向左右兩側作縱斷面探查,再作橫斷面探查,以瞭解胰腺全貌,如果胃腸內氣體妨礙探查,可飲水約500mL,並注射低張藥物,使胃內充滿液體,作為「透聲窗」有助於胰腺的顯示。

USG對胰腺的顯示率可高達95%。與其他影像診斷技術相比,USG是安全可靠的方法,值得作為首選方法。

﹝二﹞正常胰腺識別正常胰腺主要根據其解剖關係。在正中縱斷面上,胰體位於肝左葉後方,腹主動脈,下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞的前方,其斷面略呈三角形。從劍突下作橫斷面探查,較大的胰頭易於查出,整個胰腺呈帶狀結構,輪廓﹝contour﹞光滑整齊。正常胰頭厚度﹝前後徑﹞為20~30mm,體部、尾部厚度略小於頭部。

胰腺內部回聲多細小均勻而規則,略高或等於正常肝實質的回聲。胰腺界波不太銳利,有時因脂肪組織伸入胰體小葉之間可使胰腺邊界不清。

正常胰腺聲像圖示意圖L肝_GB.膽_P.胰腺

SV.脾靜脈_SMA.腸系膜上動脈

IVC.下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞:AO.腹主動脈_SB.腰椎體:DU.十二指腸﹝duodeno﹞

﹝三﹞胰腺疾病﹝Pancreatic_diseases﹞USG表現與診斷

01、急性胰腺炎﹝acute_pancreatitis﹞:

 胰腺增大、增厚,多為彌漫性也可為局限性,邊界常不清楚。內部回聲稀少。回聲強度減低,病情好轉時上述改變也迅速消失。

02、慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞:

 聲像圖可見胰腺增大,但不如急性胰腺炎﹝acute_pancreatitis﹞明顯。有時胰腺可因纖維組織增生而變小,輪廓﹝contour﹞多不規則,與周圍組織缺乏清楚的邊界。內部回聲多呈不均勻性增強。主胰管常擴大,明顯可見,其中如有小結石可出現回聲區和聲影。

03、胰腺囊腫﹝pancreatic_cyst﹞:

 囊腫在聲象圖上呈典型無回聲區,內壁光滑,外壁較模糊,後回聲增強。囊腫外形呈分葉狀。可為多房性的,其中有不規則的房隔光帶。有時可見囊腫與胰腺相連接。

04、胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞:

 USG可見胰腺腫瘤﹝Tumor_of_pancreas﹞區增大,輪廓﹝contour﹞不規則,常呈分葉狀。癌區內部多呈低回聲區,由於超音通過癌瘤時衰減較大,後主的界波強度很低。少數癌瘤的回聲較強,呈不規則的較強光點。此外,尚可見到一些間接徵象,如膽管系統因受壓而擴張、門靜脈或腔靜脈﹝vena_cava﹞受壓等。

胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞

胰頭區可見一強回聲光團,形狀不規則,周邊呈毛刺狀浸潤

三、CT與MRI診斷

CT可顯示胰腺的大小、形狀、密度和結構,易於區分實體性與囊性病變,是檢查胰腺疾病﹝Pancreatic_diseases﹞首選方法之一。

﹝一﹞CT檢查方法:

 檢查前口服1.5%泛影葡胺300~500ml,以顯示腸管,可避免將腸管影誤認為胰腺增大或腫瘤,而十二指腸﹝duodeno﹞顯影有助於勾劃出胰頭的輪廓﹝contour﹞,確定胰頭是否增大。通常先作平掃,然後作增強掃描,可更好地顯示胰及其病變。鄰近的脾靜脈和其他血管顯影也對判斷胰腺有助。

﹝二﹞正常CT表現:

 在橫斷面上,胰腺呈凸向腹側的帶狀影,自胰頭至胰尾逐漸細小。胰腺實質密度均勻,略低於脾。隨年齡的增長,腺組織脂肪變性趨於明顯,則密度低且不均勻,常呈羽毛狀。鉤突是胰頭部最低部分,表現為胰頭部向腸系膜上靜脈後方的楔形突出。脾形脈沿胰腺後緣走行。是識別胰腺的重要指標。胰管位於胰腺的前半部,常不顯示或顯示為2~4mm大小的低密度影。增強掃描胰腺密度均勻增高。由於胰尾位置高於胰頭,常需連續幾個層面才能觀察全部胰腺。

目前認為MRI對胰腺的診斷價值不如CT。所使用的檢查方法和措施與檢查肝大致相同。

在T1WI和T2WI上,胰腺表現為均勻的較低信號結構,與肝的信號相似。其背側的脾靜脈由於流空效應﹝flowing_Void﹞呈現為無信號血管影,勾劃出胰腺的後緣,可作為識別胰腺的標誌。腹膜後脂肪組織顯示為高信號,描繪出胰腺的前緣。十二指腸﹝duodeno﹞內液體常表現為較高信號。MRI對胰腺疾病﹝Pancreatic_diseases﹞的診斷原則與CT相似。

01、急性胰腺炎﹝acute_pancreatitis﹞:

 CT對急性胰腺炎﹝acute_pancreatitis﹞的診斷有較大價值,嶧瞭解病變的範圍和程度很有幫助。急性胰腺炎﹝acute_pancreatitis﹞的典型表現是胰腺增大,密度稍減低。上述表現大多是彌漫性的,但也可只限於胰腺的某一部分。胰腺周圍常有炎性滲出,導致胰腺輪廓﹝contour﹞不清,左腎筋膜增厚。滲出較多時胰腺可形成明顯的液體瀦留,呈現多個水樣密度囊性低密度區,多在網膜囊、腎前間隙等處。胰腺內也可有積液。液體瀦留被纖維囊包圍即形成假囊腫。水腫﹝edema﹞型﹝或漿液-滲出型﹞胰腺炎﹝pancreatitis﹞病變程度較輕,胰腺的低密度較均勻,增強掃描時胰腺實質均勻增強。出血壞死型胰腺炎﹝pancreatitis﹞病情較重,胰腺明顯增大,上述改變更顯著,胰腺密度不均,壞死呈低密度區而出血呈高密度影。增強掃描可見壞死區不增強,而一般水腫﹝edema﹞、炎變的胰實質有增強。瞭解壞死的範圍可推斷病變的程度,對考慮治療方案有助。膿腫是胰腺炎﹝pancreatitis﹞的重要併發症,表現為局限性低密度灶,與壞死區相似,出現氣體是膿腫的特徵。

急性胰腺炎﹝acute_pancreatitis﹞的MRI表現為胰增大,輪廓﹝contour﹞不清。水腫﹝edema﹞使弛豫時間延長,T1WI胰腺信號減低,T2WI上信號增強。液體瀦留或囊性壞死性改變在T2WI上信號明顯增高,T1WI則減低。出血使T2WI延長而T1縮短,因而在T1WI和T2WI上都表現為高信號。

02、慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞:

 常見的CT徵象是胰腺局部增大,常合併有胰內或胰外假囊腫,表現為邊界清楚的囊性低密度區,CT直接近水的密度。約1/4的患者可見胰腺鈣化,表現為斑點狀緻密影,沿胰管分佈,是慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞的特徵性表現。腎筋膜常增厚,主要是左腎前筋膜增厚,胰管常有不同程度擴張。病變發展到最後可見胰腺萎縮。

慢性胰炎﹝chronic_pancreatitis﹞MRI可見胰腺增大,但胰腺信號改變不明顯。假囊腫是重要的診斷依據,T1WI表現為局限性囊性低信號區,注射造影劑﹝contrast_media﹞後顯示更為清楚;T2WI上假囊腫顯示為囊狀高信號區,更易識別。鈣化是慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞的重要變化,在MRI上不形成信號,很難識別。

03、胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞:

 CT表現為胰腺局部增大,呈腫塊狀隆起或呈分葉狀增大。腫瘤的密度常與胰腺的密度相等,但其中常有壞死或液化而形成低密度區。增強掃描腫瘤常不增強或略增強,而正常胰實質增強明顯,從而使腫瘤得以識別。這種密度的改變比看到腫塊何能更重要。胰頭癌﹝pancreatic_head_carcinoma﹞侵犯、壓迫膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞引起梗阻性黃疸﹝jaundice﹞時,CT顯示膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞以上肝內外膽管擴張而胰頭處膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞突然狹窄、中斷或變形。因此在梗阻性黃疸﹝jaundice﹞患者,必須沿擴大的膽管向下查尋,找到狹窄中斷的位置。胰頭部癌發生於鉤突或累及鉤突,若掃描層面不夠低可能遺漏病變。胰頭癌﹝pancreatic_head_carcinoma﹞常阻塞胰管近段而使胰管擴大,表現為胰體中部偏前的管狀低密度帶,這也是胰頭癌﹝pancreatic_head_carcinoma﹞的一個重徵象。胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞進展,可使胰周脂肪層消失,鄰近血管可被推移甚至包埋。肝門和腹膜後可出現淋巴結增大。

胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞CT表現

CT平掃示胰頭增大

增強掃描,腫塊不均勻強化,中心有不規則低密度區

胰腺癌﹝Cancer_of_pancreas﹞在MRI上可見胰腺局限性增大,該處輪廓﹝contour﹞不規則。T1WI上腫瘤信號稍低於正常胰腺和肝,其中壞死區信號更低;T2WI上腫瘤信號稍高且不均,壞死區則顯示信號更高。一些間接徵象如肝內外膽管擴張和胰管擴張是診斷胰頭癌﹝pancreatic_head_carcinoma﹞的重要依據,他們在T1WI上顯示為低信號,T2WI上顯示為高信號影像。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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