型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心臟瓣膜狹窄經皮球囊成形術：

心臟瓣膜狹窄以往主要採取外科治療，1982年開始用球囊導管擴張，取得了滿意的臨床效果。

一、二尖瓣成形術

風濕性心臟病在我國是多發病，其中絕大部分為風濕性瓣膜病。二尖瓣最為常見，主動脈瓣次之。有單純狹窄、關閉不全和狹窄伴關閉不全等病理改變，而二尖瓣單純狹窄是最常見的病變。正常成人二尖瓣口面積為4cm2，休息狀態每分鐘通過5L血液。當瓣口面積小於2cm2時，即發生有血液動力學意義的二尖瓣狹窄﹝congenital_mitral_stenosis﹞。小於1cm2，則發生嚴重的機械性迴圈障礙。

1984年首次報告了經皮穿刺球囊二尖瓣成形術﹝percutaneous_balloon_mitral_valvuloplasty，PBMV﹞的臨床應用。目前所採用的技術有兩類：

　　①、順行途徑技術；球囊導管經股靜脈入右心房，穿過房間隔進入左心房，順血流方向置於二尖瓣口；

　②、逆行途徑技術；球囊導管經股動脈、主動脈至左心房。逆血流方向置於二尖瓣口。

﹝一﹞適應證與禁忌證

01、適應證：

　①、中、重度單純二尖瓣狹窄﹝congenital_mitral_stenosis﹞，瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴重鈣化，瓣膜下結構無明顯異常，左心房無血栓，瓣口面積≤1.5cm2，，竇性心律。

　②、二尖瓣交界分離手術後再狹窄，心房顫動﹝atrial_fibrillation﹞，二尖瓣鈣化，合併輕度二尖瓣或主動脈瓣關閉不全，可作為相對適應證。

　③、二尖瓣狹窄﹝congenital_mitral_stenosis﹞伴重度肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension，PH﹞，手術治療危險性很大者，不宜換瓣者，也可作為PBMV的選擇對象。

02、禁忌證：

　風濕活動，有體循環栓塞史及嚴重心律失常，二尖瓣葉明顯變形，瓣下結構嚴重異常，二尖瓣或主動脈瓣中度以上關閉不全，房間隔穿剌禁忌者。

﹝二﹞操作技術：

　以順行途徑技術為例說明。採用Seldinger技術，經右股靜脈穿刺插管，行右心導管檢查，觀察各部血氧飽和度、肺動脈壓、肺毛細血管嵌頓壓以及測定心排出量，再行右心房造影，觀察三尖瓣環、左心房及主動脈根部的相對解剖關係。穿刺股動脈，送入5F豬尾導管，測量主動脈及左心室壓力以及血氧飽和度，再作左心室造影，觀察二尖瓣有無返流，然後將5F豬尾導管後退至降主動脈﹝Aorta_descendens﹞，作為監測血壓用。經右股靜脈送入Brockenbrough穿刺針，穿刺房間隔。穿刺成功後，用14F擴張器擴張股靜脈穿刺孔和房間隔穿刺孔，然後經導絲送入球囊導管﹝Inoue球囊導管系統﹞，在螢屏連續監視下充脹球囊擴張二尖瓣口。擴張結束後。重複左右心導管檢查，觀察擴張的效果。

Inoue球囊擴張二尖瓣口示意圖

﹝三﹞療效：判斷PBMV臨床成功的指標是：

　①、心尖部舒張期雜音消失或明顯減弱。心功能提高一級以上。

　②、左心房平均壓≤1.5kPa(llmmHg)，二尖瓣壓差≤18mmHg﹝2.4kPa﹞。

　③、心排出量增加，全肺阻力下降、

　④、二尖瓣口面積為。≥2cm2，

　⑤、無重要併發症發生。PBMV的技術成功率一般在95％以上。

﹝四﹞併發症：

　穿刺房間隔可引起心包填塞，誤穿入主動脈後，造成主動脈－右心忙瘺以及房間隔缺損﹝atrial_septal_defect﹞。心律不整﹝arrhythmia﹞等。球囊擴張可引起二尖瓣返流、體循環栓塞、心律不整﹝arrhythmia﹞、心臟穿孔及急性肺水腫﹝pneumonedema﹞﹝acute_pulmonary_edema﹞等。嚴重者可造成死亡。

二、肺動脈瓣﹝pulmonary_valve﹞成形術

肺動脈瓣狹窄﹝Pulmonary_valve_stenosis﹞是常見的先天性心臟病﹝Congenital_Heart_Disease，CHD﹞。1982年開始採用球囊導管擴張治療。臨床踐證明，經皮球囊肺動脈瓣﹝pulmonary_valve﹞成形術﹝percutaneous_balloon_pulmonary_valvuloplasty，PBPV﹞是安全、有效的治療方法。

﹝一﹞適應證與禁忌證

01、適應證：

　無併發畸形的肺動脈瓣狹窄﹝Pulmonary_valve_stenosis﹞，跨瓣壓差≥5.3kPa﹝40mmHg﹞；複雜先天性心臟病﹝Congenital_Heart_Disease，CHD﹞伴發的肺動脈瓣狹窄﹝Pulmonary_valve_stenosis﹞，需行姑息性體－肺動脈﹝pulmonary_artery﹞轉流術者。

02、禁忌證：並存心內複合畸形；3歲以下患者。

﹝二﹞操作技術：先行右心導管檢查和右心室造影，計算肺動脈瓣﹝pulmonary_valve﹞環直徑，選用適宜的球囊。將球囊導管經股靜脈、右心房、右心室送入肺動脈﹝pulmonary_artery﹞，置球囊於肺動脈瓣﹝pulmonary_valve﹞口，充脹球囊，擴張狹窄的肺動脈瓣﹝pulmonary_valve﹞口。

﹝三﹞療效：以肺動脈﹝pulmonary_artery﹞－右心室收縮壓﹝SP﹞差大小為判斷療效的標準。≤3.3kPa(25mmHg)為優，3.3~6.6kPa(25~50mmHg)為良。PBPV的臨床有效率約在96％，再狹窄發生率低，行再次PBPV效果滿意。

﹝四﹞併發症：極少發生嚴重併發症，死亡率﹝mortality﹞低。可能併發症有靜脈損傷、心律失常、肺動脈瓣﹝pulmonary_valve﹞關閉不全等。

三、主動脈瓣成形術

主動脈瓣狹窄﹝Dilation_of_aortic_valular_stenosis﹞的公認有效治療方法：是手術。1984年後開展了經皮球囊主動脈瓣成形術﹝percutaneous_balloon_aortic_valvuloplasty，PBAV﹞，取得良好效果。

﹝一﹞適應證與禁忌證

01、適應證：先天性或獲得性主動脈瓣狹窄﹝Dilation_of_aortic_valular_stenosis﹞，左心室主動脈壓差≥6.6kPa(50mmHg)主動脈瓣狹窄﹝Dilation_of_aortic_valular_stenosis﹞而不能作手術換瓣者。

02、禁忌證：伴中度以上關閉不全的主動脈瓣狹窄﹝Dilation_of_aortic_valular_stenosis﹞；嚴重左心功能衰竭；不可控制的室性心律失常。

﹝二﹞操作技術：經股動脈穿刺插管，測量左心室-主動脈壓差。並作左心室、升主動脈造影，以確定瓣口狹窄程度。將球囊送至主動脈瓣口，充脹球囊擴張瓣口。

﹝三﹞療效：PBAV療效較好。臨床成功的指徵為：

　①、主動脈瓣區雜音減輕；

　②、左心室-主動脈壓差<5.3kPa(40mmHg)；

　③、心排出量增加；

　④、未發生主動脈瓣關閉不全。

﹝四﹞併發症：主要併發症為主動脈瓣關閉不全，發生率約為50％。PBAV術中也有發和猝死的報告。