型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　系統性紅斑狼瘡﹝SLE﹞：

系統性紅斑狼瘡﹝SLE﹞：是一種較常見的累及多系統多器官的自身免疫性疾病，由於細胞和體液免疫功能障礙，產生多種自身抗體。發病機理主要是由於免疫複合物形成。確切病因不明。病情呈反復發作與緩解交替過程。本病以青年女性多見。我國患病率高於西方國家，可能與遺傳因素有關。

【病因及發病機理】

病因尚不清楚，可能與多種因素有關。

一、遺傳﹝heredity﹞：

　SLE的發病有家族傾向，患者近親發病率﹝incidence﹞高達5～12％，同卵攣生中發病（69％）遠較異卵生為高（3％），抗核抗體在患者家族中陽性率較正常人高。組織相容複合體抗原﹝HLA﹞的研究提示，HLA－A1、B8、B15、B19等表型均在SLE患者中增加。

二、感染﹝Infections﹞：

　應用電子顯微鏡觀察到，在狼瘡腎炎的內皮細胞內有「病毒包涵體」，皮膚、血管內皮、淋巴細胞﹝lymphocyte﹞內也能發現類似的包涵體，某些SLE患者可見麻疹病毒﹝measles_virus﹞、風疹病毒、腮腺﹝parotid_gland﹞病毒、EB病毒的抗體滴度增高。SLE動物膜型NZB／NZWF小鼠組織中可分離出C型病毒，但在人中未能證實。

三、激素：

　大部分SLE患者為育齡婦女，男女之比至少為1：7～9。無論男女患者血中雌酮羥基化產物皆增高。

四、環境：

　日光和紫外線﹝ultraviolet,UV﹞照射能使SLE全身和皮膚症狀加重，日光過敏見於20～40％患者。日曬後出現頰、額、頸、胸、手背等處紅斑﹝erythema﹞。

五、藥物：

　服用某些藥物如普魯卡因醯胺，肼苯噠嗪可引起藥物性狼瘡，其症狀與自發SLE相似，但血清補體正常，無抗雙鏈DNA抗體和Sm抗體，極少發生腎炎和中樞神經損害，停藥後症狀和自身抗體消失。藥物作為半抗原，引起藥物過敏﹝Drug_allergy﹞，有加重SLE的可能。

關於SLE的發病機理研究頗多，下列結果均證實該病屬體內免疫功能障礙的自身免疫性疾病。

一、SLE患者可查到多種自身抗體：

　如抗核抗體，抗單鏈、雙鏈DNa抗體，抗組蛋白抗體，抗RNP抗體﹝anti-ribonuclear_protien_antibody;anti-RNP_antibody﹞，抗Sm抗體﹝Smith_(anti-Sm)_antibody﹞等。以上均屬抗細胞核﹝nucleus﹞物質（抗原）的抗體。其他尚有抗細胞漿抗原抗體，如抗核糖體抗體，抗血細胞表面抗原的抗體，如抗淋巴細胞﹝lymphocyte﹞毒抗體，抗紅細胞﹝RBC﹞抗體，抗血小板抗體等。

二、SLE主要是一種免疫複合物病：

　這是引起組織損傷的主要機理。在70％患者有或無皮疹的皮膚中能查到免疫複合物沉積。多臟器的損傷也多是免疫複合物沉積於血管壁後引起。在胸水、心包積液﹝pericardial_effusion﹞、滑液、腦脊液﹝CSF﹞和血液中均能查到免疫複合物。免疫複合物最主要是由DNA和抗DNA抗體形成。

三、免疫調節﹝immunoregulation﹞障礙在SLE中表現突出：

　大量自身抗體產生和丙種球蛋白升高，說明B細胞高度增殖活躍。T淋巴細胞﹝lymphocyte﹞絕對量雖減少，但T輔助細胞百分比常減少，而T抑制細胞百分比增加，使T4／T8比例失調。近年研究發現，白介素Ⅰ、白介素Ⅱ在SLE中皆減少，α干擾素增多而r干擾素減少或增多。SLE是一種異質性疾病，不同患者的免疫異常可能不盡相同。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】：

一、全身症狀﹝constitutional_symptom﹞：

　起病可急可緩，多數早期表現為非特異的全身症狀﹝constitutional_symptom﹞，如發熱，尤以低熱常見，全身不適，乏力，體重減輕﹝loss_of_weight﹞等。病情常緩重交替出現。感染﹝Infections﹞、日曬、藥物、精神創傷、手術等均可誘發或加重。

二、皮膚和粘膜：

　皮疹常見，約40％患者有面部典型紅斑﹝erythema﹞稱為蝶形紅斑﹝erythema﹞。急性期有水腫﹝edema﹞、色鮮紅，略有毛細血管擴張及磷片狀脫屑﹝desquamation﹞，嚴重者出現水皰、潰瘍、皮膚萎縮和色素沉著﹝pigmentation﹞。手掌大小魚際、指端及指（趾）甲周紅斑﹝erythema﹞，身體皮膚暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出現各種皮膚損害者約占總患病數的80％，毛髮易斷裂，可有斑禿。15～20％患者有雷諾現象。口腔粘膜出現水泡、潰瘍、約占12％。少數患者病程中發生帶狀皰疹﹝herpes_zoster﹞。

三、關節、肌肉：

　約90％以上患者有關節腫痛，且往往是就診的首發症狀，最易受累的是手近端指間關節，膝、足、髁、腕關節均可累及。關節腫痛多呈對稱性。約半數患者有晨僵。X光檢查﹝X-ray_examination﹞常無明顯改變，僅少數患者有關節畸形。肌肉酸痛、無力是常見症狀。

四、腎臟：

　約50％患者有腎臟疾病臨床表現﹝clinical_manifestation﹞，如蛋白尿、血尿﹝hematuria﹞、管型尿、白細胞﹝WBC﹞尿、低比重尿、浮腫、血壓增高、血尿素氮﹝Blood_Urea_Nitrogen﹞和肌酐﹝plasma_creatinine，Cr﹞增高等，電鏡和免疫螢光檢查幾乎100％有腎臟病理學異常，依病理特點將狼瘡腎炎分為：局灶增殖型（輕型）（FPLN），彌漫增殖型（嚴重型）（DPLN），膜型（MLN），系膜型（微小變型）（MesLN）。各型的臨床、轉化、惡化、緩解、預後﹝Prognosis﹞及死亡率﹝mortality﹞各不相同，詳見於表8－2－1。

表8－2－1　狼瘡性腎炎的病理類型與臨床現象和病程的關係

五、心臟：

　約10～50％患者出現心臟病變，可由於疾病本身，也可能由於長期服用糖皮質激素治療。心臟病變包括心包炎﹝pericarditis﹞、心肌炎﹝myocarditis﹞、心內膜及瓣膜病變等，依個體病變不同，表現有胸悶、胸痛﹝Chest_pain﹞、心悸、心臟擴大、充血性心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞、心律失常、心臟雜音等，少數患者死亡冠狀動脈﹝coronary_artery﹞梗塞。

六、肺：

肺和胸膜受累約占50％，其中約10％患狼瘡性肺炎﹝pneumonia﹞，胸膜炎﹝Pleurisy﹞和胸腔積液﹝pleural_effusion﹞較常見，肺實質損害多數為間質性肺炎﹝interstitial_pneumonia﹞和肺間質纖維化，引起肺不張﹝atelectasis﹞和肺功能障礙。狼瘡性肺炎﹝pneumonia﹞的特徵是肺部有斑狀浸潤，可由一側轉到另一側，激素治療能使影消除。在狼瘡性肺損害基礎上，常繼發細菌感染﹝Infections﹞。

七、神經系統﹝Nervous_System﹞：

神經系統﹝Nervous_System﹞損害約占20％，一旦出現，多提示病情危重，大腦損害可出現精神障礙，如興奮、行為異常、抑鬱、幻覺、強迫觀念、精神錯亂等。癲癇﹝epilepsy﹞樣發作。偏癱﹝hemiplegia﹞及蜘蛛膜下腔出血等較多見，約占神經系統﹝Nervous_System﹞損害的70％，提示病情重，預後﹝Prognosis﹞不良，脊髓損害發生率約3～4％，臨床表現﹝clinical_manifestation﹞為截癱、大小便失禁或感覺運動障礙，一旦出現脊髓損害症狀，很少恢復。顱神經及週圍神經﹝peripheral_nervous﹞損害約占15％，表現肢體遠端感覺或運動障礙。SLE伴神經精神病變者中，約30％有腦脊液﹝CSF﹞異常，表現有蛋白或／和細胞數增加。

八、血液系統﹝blood_system﹞：

幾乎全部患者在某一階段發生一項或幾項血液系統﹝blood_system﹞異常，依次有貧血、白細胞﹝WBC﹞減少、血小板減少、血中抗凝物質引起出血現象等，貧血的發生率約80％，正細胞正色素或輕度低色素性。貧血的原因是複合性的，包括腎臟疾病、感染﹝Infections﹞、藥物、紅細胞﹝RBC﹞生成減慢。骨髓鐵利用障礙、溶血等。溶血常屬自身免疫性溶血，部分患者Coonb／s試驗直接陽性。缺鐵性低色貧血多與服阿期匹林或可的松引起隱匿性消化道出血有關。白細胞﹝WBC﹞減少不僅常見，且是病情活動的證據之一。約60％患者開始時白細胞﹝WBC﹞持續低於4.5×109／L，粒細胞和淋巴細胞﹝lymphocyte﹞絕對值均減少。粒細胞減少可能因血中抗粒細胞抗體和免疫複合物在粒細胞表面沉積有關。血中存在抗淋巴細胞﹝lymphocyte﹞抗體導致淋巴細胞﹝lymphocyte﹞（T、B細胞）減少。約50％患者出現血小板減少伴輕重不等的出血傾向，血中有抗血小板抗體和迴圈免疫複合物固定在血小板表面。繼之破壞它，是血小板減少的原因，10％患者血中有抗凝物質，當合併血小板減少或低凝血酶原血症時，可出現出血症狀。

九、其他：

部分患者在病變活動時出現淋巴結、腮腺﹝parotid_gland﹞腫大。眼部受累較普遍，如結合膜炎和視網膜病變﹝Disease_of_retina﹞，少數視力障礙。病人可有月經紊亂﹝menstrual_disorder﹞和閉經﹝Amenorrhea﹞。

系統性紅斑狼瘡﹝SLE﹞臨床表現﹝clinical_manifestation﹞的發生率詳見下表。

【實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞】

一、一般檢查﹝general_examination﹞：

病人常有貧血，白細胞﹝WBC﹞和血小板減少，或表現為全血細胞減少。血沉常增快。腎損害者有程度不等的尿檢查異常，如蛋白尿、血尿﹝hematuria﹞。血漿蛋白測定可見球蛋白增高，特別在有腎變性腎炎時，白／球蛋白比例倒置，血膽固醇﹝cholesterol﹞增高，嚴重腎損害者血中尿素氮﹝Blood_Urea_Nitrogen﹞和肌酐﹝plasma_creatinine，Cr﹞升高。

二、免疫學檢查﹝Immunology   Examination﹞：

血中存在多種自身抗體是其特點，抗核抗體（ANA）在病情活動時幾乎100％陽性。陰性時更換檢查方法可能出現陽性，抗核抗體陰性時不能完全排除本病，需結合臨床和其他實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞資料綜合分析。抗雙鏈DNA（ds－DNA）抗體對診斷的特異性較高，但陽性率較低，為40～75％，與疾病活動和腎臟損害密切相關，抗體效價隨病情緩解而下降，抗Sm抗體﹝Smith_(anti-Sm)_antibody﹞約在30％SLE中呈陽性反，因其特異性高，又稱為本病的特異性抗體。對於不典型、輕型或早期病例，按SLE標準不足確診者，若抗Sm抗體﹝Smith_(anti-Sm)_antibody﹞陽性，結合其他表現可確診。

表8－2－2　系統性紅斑狼瘡﹝SLE﹞臨床表現﹝clinical_manifestation﹞的發生率Parker，1980

狼瘡細胞為患者血中白細胞﹝WBC﹞破壞後釋放出核物質，與抗核抗體結合後在補體參予下，形成大塊包涵體，為中性粒細胞吞噬而形成的細胞。其陽性率為60％左右。活動性病例血清補體C4、C3、CH50有明顯下降，當合併狼瘡腎炎的尤甚。血中迴圈免疫複合物可升高。

除上述自身抗體外，SLE患者血中還可檢到多種其他自身抗體。

三、免疫病理學檢查：

　腎穿刺之活體組織切片免疫螢光研究提示，免疫球蛋白主要是lgG、lgM伴補體沉積於SLE腎炎的腎中。沉積有三種類型即系膜、內皮下、上皮下。沉積沿腎小球基膜呈顆粒狀。系膜型沉積在毛細血管袢之間呈不規則狀、均勻鏈狀或顆粒狀。20～50％狼瘡腎炎者在腎小管基膜和間質中有免疫複合體﹝IC﹞，並伴顯著間質纖維化和單核細胞浸潤腎小管損傷。臨床表現﹝clinical_manifestation﹞和尿液異常及腎活檢異常之間不完全一致。皮膚狼瘡帶試驗即應用免疫螢光法在患者皮膚的真皮和表皮結合部位，見到免疫球蛋白和lgG、lgM和補體沉積，呈粒狀、球狀或線狀排列成黃綠色螢光帶。正常皮膚暴露部，陽性率為50～70％，皮膚病損部可達90％以上，在非暴光部位出現陽性狼瘡帶試驗者多系病情嚴重，或伴有腎炎、低補體血症及高DNA抗體水準者。

四、其他檢查：

　約20～50％SLE患者類風濕因數﹝rheumatoid_factor,RF﹞陽性。15％患者梅毒﹝Syphilis﹞血清反應呈假陽性。病情活動期C反應蛋白增加。31％患者血清中可測出冷球蛋白，冷球蛋白多是混合性，代表血中的免疫複合物，含lgG和補體C1、C3及lgM和／或lgA。（實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞見表8－2－3）。

表8－2－3　SLE的實驗室異常

【診斷﹝Diagnosis﹞】

國際上應用較多的是美國風濕學會1982年提出的分類標準（表8－2－4），國內多中心試用此標準，特異性為96.4％，敏感性為93.1%。我國于1982年由中華醫學會風濕病學﹝Rheumatology﹞專題學術會議在北京制定SLE診斷（草案）標準（表8－2－5），二個標準分列於下。

表8－2－4　SLE修定診斷標準（1982年美國風濕病協會）

01、面部蝶形紅斑﹝erythema﹞：

02、盤狀紅斑狼瘡﹝discoid_lupus_erythematosis,DLE﹞

03、日光過敏

04、關節炎：不伴有畸形

05、胸膜炎﹝Pleurisy﹞、心包炎﹝pericarditis﹞

06、癲癇﹝epilepsy﹞或精神症狀

07、口、鼻腔潰瘍

08、尿蛋白0.5g／日以上或有細胞管型：

09、抗DNA抗體，抗Sm抗體﹝Smith_(anti-Sm)_antibody﹞，LE細胞，梅毒﹝Syphilis﹞生物學試驗假陽性

10、抗核抗體陽性（螢光抗體法）

11、抗核性貧血，白細胞﹝WBC﹞減少（4000／mm3以下），淋巴細胞﹝lymphocyte﹞減少（1500／mm3以下），血小板減少（10萬／mm3以下）

以上11項中4項或以上陽性者確診為SLE

表8－2－5　系統性紅斑狼瘡﹝SLE﹞診斷（參考）標準

一、臨床表現﹝clinical_manifestation﹞：

　①蝶形或盤形紅斑﹝erythema﹞。

　②無畸形的關節炎或關節痛﹝Arthrodynia﹞。③脫髮﹝Loss_of_hair﹞。

　④雷諾氏現象﹝Raynaud﹞和／或血管炎。

　⑤口腔粘膜潰瘍。

　⑥漿膜炎。

　⑦光過敏。

　⑧神經精神症狀。

實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞：

　①血沉增塊（魏氏法＞20／小時末）。

　②白細胞﹝WBC﹞降低（＜4000／mm3）和／或血小板降低（<80，000／mm3）和／或溶血性貧血。

　③蛋白尿（持續＋或＋以上者）和／或管型尿。

　④高丙種球蛋白血症。

　⑤狼瘡細胞陽性（每片至少2個或至少兩次陽性）。

　⑥抗核杭體陽性。

凡符合以上臨床和實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞6項者可確診。確診前應注意排除其他結締組織病﹝connective_tissue_disease﹞，藥物性狼瘡症候群，結核病以及慢性活動性肝炎等。不足以上標準者為凝似病例，應進一步作如下實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞，滿6項者可以確診：

進一步的實驗檢查專案：

01、抗DNA抗體陽性（同位素﹝isotope﹞標記DNA放射免疫測定法，馬疫錐蟲塗片或短膜蟲塗片免疫螢光測定法）

02、低補體血症和／或迴圈免疫複合物測定陽性（如PEG沉澱法），冷環蛋白側定法，抗補體性測定法等物理及其他免疫化學、生物學方法）

03、狼瘡帶試驗陽性

04、腎活檢陽性

05、Sm抗體陽性

臨床表現﹝clinical_manifestation﹞不明顯但實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞足以診斷系統性紅斑狼瘡﹝SLE﹞者，可暫稱為亞臨床型系統性紅斑狼瘡﹝SLE﹞。

【治療﹝treatment﹞】

治療主要著重於緩解症狀和阻抑病理過程，由於病情個體差異大，應根據每個病人情況而異。

一、一般治療：

　急性活動期應臥床休息。慢性期或病情已穩定者可適當參加工作，精神和心理治療﹝psychogenic_therapy﹞很重要。病人應定期隨訪，避免誘發因素和刺激，避免皮膚直接暴露于陽光。生育期婦女應嚴格避孕。

二、藥物治療﹝pharmacotherapy﹞：

（一）非甾體類抗炎藥：

　這些藥能抑制前腺素合成，可做為發熱、關節痛﹝Arthrodynia﹞、肌痛的對症治療。如消炎痛對SLE的發熱、胸膜、心包病變有良好效果。由於這類藥物影響腎血流量，合併腎炎時慎用。

（二）抗瘧藥：

　氯喹口服後主要聚集於皮膚，能抑制DNA與抗DNA抗體的結合，對皮疹，光敏感和關節症狀有一定療效，磷酸氯喹250～500mg／d，長期服用因在體內積蓄，可引起視網膜﹝retina﹞退行性變。早期停藥可復發，應定期檢查眼底。

（三）糖皮質激素：

　是目前治療本病的主要藥物，適用於急性或暴發性病例，或者主要臟器如心、腦、肺、腎、漿膜受累時，發生自身免疫性溶血或血小板減少作出血傾向時，也應用糖皮質激素。

用法有兩種，

　一是小劑量，如0.5mg／kg／d，甚至再取其半量即可使病情緩解。

　二是大劑量，開始時即用10～15mg／d維持。減量中出現病情反跳，則應用減量前的劑量再加5mg予以維持。大劑量甲基強的松龍衝擊治療可應用於暴發性或頑固性狼瘡腎炎和有中樞神系統病變時，1000mg／d靜脈滴注，3日後減半，而後再用強的松維持。其些病例可取得良好療效，其副作用如高血壓，易感染﹝Infections﹞等應予以重視。

（四）免疫抑制劑﹝immunosuppressive_agent﹞：

　主要先用於激素減量後病情復發或激素有效但需用量過大出現嚴重副作用，以及狼瘡腎炎，狼瘡腦病等症難以單用激素控制的病例。如環磷醯胺﹝Cyclophosphamide，CTX﹞.15-2.5mg／kg／d，靜脈注射或口服，或200mg隔日使用。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺﹝gonad﹞萎縮、致畸形、出血性膀胱炎、脫髮﹝Loss_of_hair﹞等。應當注意的是，細胞毒藥物並不能代替激素。

（五）其他藥物：

　如左旋咪唑，可增強低於正常的免疫反應，可能對SLE患者合併感染﹝Infections﹞有幫助。用法是50mg／d，連用三天，休息11天。副作用是胃納減退，白細胞﹝WBC﹞減少。

抗淋巴細胞﹝lymphocyte﹞球蛋白（ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）是近年大量用於治療重症再障的免疫抑制劑﹝immunosuppressive_agent﹞，具有較高活力的T淋巴細胞﹝lymphocyte﹞毒性和抑制T淋巴細胞﹝lymphocyte﹞免疫﹝cellular_immunity﹞反應的功能，一些醫院用於治療活動性SLE，取得滿意療效。用法是20～30mg／kg／d，稀釋於250～500ml生理鹽水，緩慢靜脈滴注，連用5～7天，副作用是皮疹、發熱、全身關節酸痛、血小板一過性減少和血清病。若同時加用激素可使之減輕。

（六）血漿交換療法：

　通過去除病人血漿，達到去除血漿中所含免疫複合物、自身抗體等，後輸入正常血漿。效果顯著，但難持久，且價格昂貴，適用於急重型病例。

【預後﹝Prognosis﹞】

預後﹝Prognosis﹞與個體的臨床經過有關，急性型起病急重，多種臟器受累，發展迅速，預後﹝Prognosis﹞差。亞急性型起病緩慢，雖也有多種臟器受損，但病程反復迂延，時輕時重，慢性型起病隱襲。病變多隻局限於皮膚，內臟累及小，進程緩慢，預後﹝Prognosis﹞良好。60年代病死率約30％，70年代病死率雖無明顯下降，但5年生存率已有近上升，80年代由於早期病例及時診斷和治療方法的改進，病死率已下降到20％以下。死亡病例中，與SLE本身有關的約50％，尤以各種繼發性﹝secondary﹞感染﹝Infections﹞如肺炎﹝pneumonia﹞和敗血症﹝Septicemia﹞為多，皮質激素治療引起的上消化道出血和胃腸道穿孔也是死亡原因之一。