型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　耳鼻咽喉﹝Otorhinolaryngology﹞的解剖及生理：

　鼻及鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的解剖及生理：

鼻﹝nose﹞由外鼻﹝external_nose﹞、鼻腔﹝nasal_cavity﹞、鼻竇﹝paranasal_sinus﹞三部分構成。外鼻﹝external_nose﹞位於面部中央。鼻腔﹝nasal_cavity﹞是位於兩側面顱之間的腔隙，其上、後、旁由左右成對的鼻竇﹝paranasal_sinus﹞環繞，與顱前凹、顱中凹、口腔和眼眶緊密眥鄰，僅由一層薄骨板相互隔開，故嚴重的鼻外傷可伴發其周圍結構的外傷，鼻疾病亦可向鄰近器官擴散。鼻竇﹝paranasal_sinus﹞開口於鼻腔﹝nasal_cavity﹞，兩者粘膜互相移行連為一整體。

一、外鼻﹝external_nose﹞：

外鼻﹝external_nose﹞由骨、軟骨構成支架，外覆軟組織﹝soft_tissues﹞和皮膚，略似錐形，有鼻根﹝nasal_root﹞、鼻尖﹝nasal_apex﹞、鼻樑（nasal_bridge）、鼻翼﹝nasal_alae﹞、鼻前孔﹝anterior_nares,nostril﹞、鼻小柱﹝nasal_columella﹞、等幾個部分。

外鼻﹝external_nose﹞的骨性支架：由鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突組成。

鼻骨左右成對，中線相接，上接額骨鼻突，兩側與上頜骨額突相連。鼻骨下緣、上頜骨額突內緣及上頜骨齶突游離緣共同構成梨狀孔﹝pyriform_aperture﹞。

外鼻﹝external_nose﹞軟骨性支架：由鼻中隔軟骨﹝septal_cartilage﹞、側鼻軟骨﹝lateral_nasal_cartilage﹞、大、小翼軟骨﹝alar_cartilage﹞等組成。各軟骨之間為結締組織所聯繫。

大翼軟骨左右各一，底面呈馬蹄形，各有內外兩腳，外側腳構成鼻翼﹝nasal_alae﹞的支架，兩內側腳夾鼻中隔軟骨﹝septal_cartilage﹞的前下構成鼻小柱﹝nasal_columella﹞的主要支架。

外鼻骨和軟骨支架

鼻尖﹝Apex_nasi﹞、鼻翼﹝nasal_alae﹞及鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞皮膚較厚，且與皮下組織及軟骨膜粘連緊密，並富有皮脂腺、汗腺，為粉刺、痤瘡和酒渣鼻的好發部位，當癤腫炎症時，稍有腫脹，疼痛﹝pain﹞較劇。

外鼻﹝external_nose﹞的靜脈經內眥靜脈及面靜脈匯入頸內、頸外靜脈，內眥靜脈與眼上靜脈、眼下靜脈相通，最後匯入顱內海綿竇。面靜脈無瓣膜，血液可上下流通，當鼻或上唇（稱危險三角區）患癤腫處理不當或隨意擠壓，則有可能引起海綿竇血栓性靜脈炎﹝thrombophlebitis﹞等嚴重顱內併發症的危險。

　外鼻﹝external_nose﹞靜脈與海綿竇的關係

二、鼻腔﹝nasal_cavity﹞：

鼻腔﹝nasal_cavity﹞為一頂窄底寬的狹長腔隙，前起前鼻孔，後止於後鼻孔，與鼻咽部相通。同鼻中隔分隔為左右兩腔，每側鼻腔﹝nasal_cavity﹞包括鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞及固有鼻腔﹝nasal_cavity﹞兩部分。

（一）鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞：

位於鼻腔﹝nasal_cavity﹞最前部，由皮膚複蓋，富有皮脂腺和汗腺，並長有鼻毛，鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞皮膚與固有鼻腔﹝nasal_cavity﹞粘膜交界處稱為鼻閾。

﹝二﹞固有鼻腔﹝nasal_cavity﹞

通稱鼻腔﹝nasal_cavity﹞，有內、外、頂、底四壁。

01、內壁：即鼻中隔﹝nasal_septum﹞，由鼻中隔軟骨﹝septal_cartilage﹞、篩骨正中板，又稱篩骨垂直板﹝perpendicular_plate_of_ethmoid_bone﹞及犁骨﹝vomer﹞﹝vomer﹞組成。

軟骨膜及骨膜外複有粘膜，鼻中隔前下部粘膜內血管豐富，由鼻齶、篩前、上唇及齶大動脈支密切吻合形成毛細血管網稱為利特爾區﹝Littlr's_area﹞。此處粘膜較薄，血管表淺，粘膜與軟骨膜相接緊密，血管破裂後不易收縮，且位置又靠前，易受外界刺激，是鼻出血﹝epistatxis﹞最易發生的部位。

02、外壁：鼻腔﹝nasal_cavity﹞外壁表現極不規則，有突出於鼻腔﹝nasal_cavity﹞的三個骨質鼻甲﹝conchae_turbinate﹞，分別稱上、中、下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞。各鼻甲下方的空隙稱為鼻道，即上、中下鼻道﹝imferior_meatus﹞。各鼻甲內側面和鼻中隔之間的空隙稱為總鼻道﹝common_meatus﹞。上、中兩鼻甲與鼻中隔之間的腔隙稱嗅裂或嗅溝﹝olfactory_sulcus﹞。

　﹝01﹞、上鼻甲﹝superior_turbinate﹞：位於鼻腔﹝nasal_cavity﹞外壁的後上部，位置最高、最小，因前下方有中鼻甲﹝middle_turbinate﹞遮擋，前鼻鏡檢查不易窺見。上鼻甲﹝superior_turbinate﹞後上方為蝶篩隱窩﹝sphenoethmoid_recess﹞，蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞開口於此。

　鼻腔﹝nasal_cavity﹞外側壁﹝上、中、下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞部分去除﹞

　﹝02﹞、上鼻道﹝superior_meatus﹞：內有後組篩竇﹝posterior_ethmoid_sinus﹞開口。

　﹝03﹞、中鼻甲﹝middle_turbinate﹞：系篩骨的突出部，中鼻甲﹝middle_turbinate﹞中常有篩竇﹝ethmoid_sinus﹞氣房生長，使鼻腔﹝nasal_cavity﹞上部顯著縮窄。中鼻甲﹝middle_turbinate﹞前端外上方的鼻腔﹝nasal_cavity﹞側壁有小丘狀隆起稱為鼻丘，是三叉神經、嗅神經所形成的豐富的反射區。

　﹝04﹞、中鼻道﹝middle_meatus﹞：外壁上有兩個隆起，後上方為篩竇﹝ethmoid_sinus﹞的大氣房名篩泡﹝ethmoid_bulla﹞，篩泡﹝ethmoid_bulla﹞前下方有一弧形脊狀隆起名鉤突﹝uncinate_process﹞，篩泡﹝ethmoid_bulla﹞鉤突﹝uncinate_process﹞之間有一半月形裂隙，稱為半月裂孔﹝semilunar_hiatus﹞，其外方有一弧形溝稱篩漏斗﹝ethmoid_infundibulum﹞，額竇﹝frontal_sinus﹞多開口於半月裂孔的前上部，其後為前組篩竇﹝anterior_ethmoid_sinus﹞開口，最後為上頜竇﹝maxillary_sinus﹞開口。

　﹝05﹞、下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞：為一獨立骨片，附著於上頜骨內壁，前端距前鼻孔約2cm後端距咽鼓管﹝pharyngo-tympanic_tube﹞口約1cm，為鼻甲中最大者，約與鼻底同長，故下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞腫大時易致鼻塞﹝snuffle﹞或影響鼓管的通氣引流。

　﹝06﹞、下鼻道﹝imferior_meatus﹞：前上方有鼻淚管開口，其外段近下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞附著處骨壁較薄，是上頜竇﹝maxillary_sinus﹞穿刺的最佳進針部位。

　右鼻腔﹝nasal_cavity﹞

03、頂壁：呈狹小的拱形，前部為額骨鼻突及鼻骨構成。中部是分隔顱前窩與鼻腔﹝nasal_cavity﹞的篩骨水平板﹝cribriform_plate﹞，此板薄而脆，並有多數細孔，呈篩狀，嗅神經經此穿過進入顱前窩。外傷或手術時易骨折致腦脊液﹝CSF﹞鼻漏，成為感染﹝Infections﹞入顱的途徑。

04、底壁：即硬齶，與口腔相隔，前3/4由上頜骨齶突，後1/4由齶骨水準部構成，兩側部於中線相接，形成上頜骨鼻脊，與犁骨﹝vomer﹞下緣相接，底壁前方近鼻中隔處，兩機時各有一切牙管開口，齶大動、靜脈及齶前神經由此通過。

（三）鼻腔﹝nasal_cavity﹞粘膜

按其組織學構造和生理機能的不同，分為嗅區粘膜和呼吸區粘膜兩部分。

01、嗅區粘膜：分佈於上鼻甲﹝superior_turbinate﹞及部分中鼻甲﹝middle_turbinate﹞內側面及相對應的鼻中隔部分，為假複層無纖毛柱狀上皮，由嗅細胞、支援細胞、基底細胞組成。其固有層內含分泌漿液的嗅腺，以溶解有氣味﹝smell﹞物質微粒，產生嗅覺﹝smell﹞。嗅細胞為雙極神經細胞，其中央軸突彙集多數嗅細胞嗅絲，穿過篩板達嗅球，周圍軸突突出上皮表面，成為細長的嗅毛。

02、呼吸區粘膜：除嗅區外，鼻腔﹝nasal_cavity﹞各處均由呼吸區粘膜覆蓋，該區粘膜屬複層或假複層柱狀纖毛上皮，其纖毛的運動主要由前向後朝鼻咽部。粘膜內含有豐富的漿液腺、粘液腺和杯狀細胞，能產生大量分泌物，使粘膜表面複有一層隨纖毛運動不斷向後移動的粘液毯（mucous_blanket）。粘膜內有豐富的靜脈叢，構成海綿狀組織，具有靈活的舒縮性，能迅速改變其充血狀態，為調節空氣溫度與濕度的主要部分。下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞上的粘膜最厚，對鼻腔﹝nasal_cavity﹞的生理功能甚為重要，故手術時不宜過多去除。

三、鼻竇﹝paranasal_sinus﹞：

鼻竇﹝paranasal_sinus﹞為鼻腔﹝nasal_cavity﹞周圍顱骨含氣空腔，按其所在顱骨命名為額竇﹝frontal_sinus﹞、篩竇﹝ethmoid_sinus﹞、上頜及蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞，共四對。各鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的發育進度不一致，初生兒只有上頜竇﹝maxillary_sinus﹞和篩竇﹝ethmoid_sinus﹞，到三歲時額竇﹝frontal_sinus﹞和蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞才開始出現，各鼻竇﹝paranasal_sinus﹞形狀，大小隨著年齡、性別和發育狀況而有所不同。

臨床上按其解剖部位及竇口所在位置，將鼻竇﹝paranasal_sinus﹞分為前、後兩組，前組鼻竇﹝paranasal_sinus﹞包括上頜竇﹝maxillary_sinus﹞、前組篩竇﹝anterior_ethmoid_sinus﹞和額竇﹝frontal_sinus﹞，其竇口均在中鼻道﹝middle_meatus﹞。後組鼻竇﹝paranasal_sinus﹞包括後組篩竇﹝posterior_ethmoid_sinus﹞和蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞，前者竇口在上鼻道﹝superior_meatus﹞，後者竇口在蝶篩隱窩﹝sphenoethmoid_recess﹞。

﹝一﹞上頜竇﹝maxillary_sinus﹞：

在上頜骨體內，為鼻竇﹝paranasal_sinus﹞中最大者，容積約15～30ml，形似橫置的錐體，錐體之底即上頜竇﹝maxillary_sinus﹞內側壁，錐體尖部在上頜骨顴突處，15歲時竇的大小幾與成人相同。

頂壁：即眶底，故眶內與竇內疾病可相互影響。頂壁有眶下神經及血管的骨管通過。

前壁：中央最薄並略凹陷稱「尖牙窩」，上頜竇﹝maxillary_sinus﹞手術多經此進入，尖牙窩上方有眶下孔，為眶下神經及血管通過之處。

後外壁：與翼齶窩相隔，上頜竇﹝maxillary_sinus﹞腫瘤破壞此壁侵入及翼內肌時可致張口困難。

內壁：為鼻腔﹝nasal_cavity﹞外側壁的一部分，後上方有上頜竇﹝maxillary_sinus﹞竇口通入中鼻道﹝middle_meatus﹞，下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞附著處骨質薄，經此行上頜竇﹝maxillary_sinus﹞穿刺術。

底壁：為牙槽突，常低於鼻腔﹝nasal_cavity﹞底部，與上頜第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于竇內粘膜下，故牙根感染﹝Infections﹞可引起牙源性上頜竇炎﹝odontogenic_maxillary_sinusitis﹞，反之，上頜竇﹝maxillary_sinus﹞炎症或腫瘤的侵犯亦常引起牙痛﹝toothache﹞、牙鬆動等症狀﹝symptoms﹞。

﹝二﹞篩竇﹝ethmoid_sinus﹞

位於鼻腔﹝nasal_cavity﹞外上方和眼眶內壁之間的篩骨內，呈蜂房狀小氣房，每側10個左右，氣房大小、排列及伸展範圍極不規則，兩側常不對稱，有篩迷路﹝ethmoid_labyrinth﹞之稱。篩竇﹝ethmoid_sinus﹞以中鼻甲﹝middle_turbinate﹞附著緣為界，位於其前下者為前組篩竇﹝anterior_ethmoid_sinus﹞，開口於中鼻道﹝middle_meatus﹞。中鼻甲﹝middle_turbinate﹞後上者為後組篩竇﹝posterior_ethmoid_sinus﹞，開口於上鼻道﹝superior_meatus﹞，實際上前、後組篩竇﹝posterior_ethmoid_sinus﹞很難截然分開。

　各鼻竇﹝paranasal_sinus﹞相互關係

篩竇﹝ethmoid_sinus﹞頂壁位於篩板之外側，為顱前窩底部。底壁前部是上頜竇﹝maxillary_sinus﹞上壁的內側緣，後部是齶骨的眶突。外壁菲薄如紙，為眶內側壁的紙樣板﹝lamina_papyracea﹞，故篩竇﹝ethmoid_sinus﹞或眼眶炎症可相互感染﹝Infections﹞。

﹝三﹞額竇﹝frontal_sinus﹞：

位於額骨內，出生時尚未形成，一般至三歲開始出現，成年後才告完成，但其大小、形狀極不一致，有時可一側或兩側未發育。額竇﹝frontal_sinus﹞的前壁為額骨外板，較堅厚，內含骨髓，後壁為額骨內板，較薄，與額葉硬腦膜相鄰，有導血管穿過此壁入硬腦膜下腔，故額竇﹝frontal_sinus﹞感染﹝Infections﹞可經此引起鼻源性顱內併發症。底壁為眶頂及前組篩竇﹝anterior_ethmoid_sinus﹞之頂，其內側相當於眶頂的內上角，骨質甚薄，急性額竇﹝frontal_sinus﹞炎時該處有明顯壓痛﹝tenderness﹞，額竇﹝frontal_sinus﹞囊腫破壞此壁可使眼球向外、向下方移位。額竇﹝frontal_sinus﹞開口于竇底內側，經鼻額管﹝nasofrontal_duct﹞通入中鼻道﹝middle_meatus﹞前端。內壁為分隔兩側額竇﹝frontal_sinus﹞的額竇﹝frontal_sinus﹞中隔，上段常偏曲。

﹝四﹞蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞：

位於蝶骨體內，一般三歲才出現，成年發育完成，形狀大小不一。由蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞中隔分為左右兩側，兩側常不對稱。頂壁與顱前窩及顱中窩相隔，頂壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通過蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞行垂體腫瘤﹝pituitary_neoplasm﹞摘除術。外側壁有視神經壓跡和頸內動脈及三叉神經上頜動脈﹝internal_maxillary_artery﹞及三叉神經上頜支壓跡。後壁為蝶骨體。前壁與篩骨垂直板﹝perpendicular_plate_of_ethmoid_bone﹞及犁骨﹝vomer﹞後緣相接。下壁即後鼻孔與鼻咽頂。蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞開口位於前壁的上方，通過蝶篩隱窩﹝sphenoethmoid_recess﹞。

四、鼻及鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的血管及神經

﹝一﹞動脈：主要來自頸內動脈的眼動脈﹝ophthalmic_artery﹞及頸外動脈的上頜動脈﹝internal_maxillary_artery﹞，其行徑分佈如下：

　（02）、眶下動脈：經眶下孔→鼻腔﹝nasal_cavity﹞外壁前段、上頜竇﹝maxillary_sinus﹞。

　（03）、齶大動脈：出齶大孔經硬齶向前入切牙管→鼻中隔前下部。

篩前動脈、篩後動脈中隔支、上唇動脈、齶大動脈、鼻齶動脈在鼻中隔前下部構成豐富的動脈叢為鼻出血﹝epistatxis﹞的好發部位。

　鼻中隔動脈分佈

（二）靜脈

鼻腔﹝nasal_cavity﹞下部靜脈彙集成蝶齶靜脈，進入上頜靜脈，最後匯入頸外靜脈。前部靜脈導入面前靜脈，鼻腔﹝nasal_cavity﹞上中靜脈則沿篩前和篩後靜脈導入眼靜脈，最後引流于海綿竇。

（三）神經

01、嗅神經由鼻腔﹝nasal_cavity﹞嗅區粘膜內的嗅細胞神經纖維集合而成，通過篩板而達嗅球，嗅神經由管狀鞘膜所包圍，此管狀鞘膜與硬腦膜相連，因此嗅粘膜受到損傷和感染﹝Infections﹞，細菌即可經嗅神經鞘膜感染﹝Infections﹞到顱內，引起鼻源性顱內併發症。

02、感覺神經主要來自三叉神經的第一支（眼神經）和第二支（上頜神經）：的分支。

眼神經經鼻睫神經分出篩前神經，分佈於鼻中隔和鼻腔﹝nasal_cavity﹞外側壁的前部。

上頜神經在翼齶窩形成蝶齶神經節，分出鼻後上神經和鼻後下神經，前者分佈於鼻中甲以上部分的鼻腔﹝nasal_cavity﹞及鼻竇﹝paranasal_sinus﹞，後者分佈於中鼻道﹝middle_meatus﹞以下的鼻腔﹝nasal_cavity﹞。

　鼻腔﹝nasal_cavity﹞神經分佈

上頜神經還分出上牙槽神經後支及眶下神經，前者分佈于上頜竇﹝maxillary_sinus﹞及牙槽；後者分佈於鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞、鼻底及下鼻道﹝imferior_meatus﹞前段。

03、植物神經：包括交感神經和副交感神經。

　（01）、交感神經纖維使鼻粘膜血管收縮，分泌液減少，由來自頸內動脈交感神經叢的岩深神經、翼管神經、蝶齶神經節分佈於鼻腔﹝nasal_cavity﹞內的血管和分泌腺。

　（02）、副交感神經纖維使鼻粘膜血管擴張，分泌液增多，由來自面神經分出的岩淺大神經和翼管神經到蝶齶神經節，節後纖維再分佈到鼻腔﹝nasal_cavity﹞內。

五、鼻及鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的生理：

（一）鼻的生理功能：

鼻腔﹝nasal_cavity﹞主要有呼吸、嗅覺﹝smell﹞、共鳴及反射機能。

01、呼吸功能：鼻腔﹝nasal_cavity﹞為呼吸空氣的通道，有調節吸入空氣的溫度、濕度、濾過和清潔作用，以保護下呼吸道粘膜適應生理要求，有利於肺泡內氧和二氧化碳的交換。

　（01）、通道作用：由於鼻腔﹝nasal_cavity﹞解剖的特殊，吸氣時氣流呈抛物線經中鼻甲﹝middle_turbinate﹞內側之鼻腔﹝nasal_cavity﹞頂，再折向下方經後鼻孔入咽腔﹝cavity_of_pharynx﹞。呼氣時部分氣流則以抛物線經前鼻孔呼出，部分則由於後鼻孔大，前鼻孔小，致全部氣流不能同時呼出，而在鼻腔﹝nasal_cavity﹞內形成旋渦氣流漸次呼出，以使氣流在鼻腔﹝nasal_cavity﹞增加了與鼻腔﹝nasal_cavity﹞鼻竇﹝paranasal_sinus﹞粘膜接觸的機會。

　（02）、溫暖作用：鼻腔﹝nasal_cavity﹞粘膜的面積較大，且有豐富的海綿狀血管組織，具有敏感的舒縮能力，每日可放出熱能約70卡，使吸入的冷空氣迅速變暖，調節至30°C～33°C，再經咽、喉調節至與正常體溫相近後入肺。

　（03）、濕潤作用：鼻粘膜富於腺體，需要時一晝夜可分泌水份約1000ml，用以提高空氣的濕度，防止呼吸道粘膜乾燥，使粘膜的纖毛運動得以維持正常的機能。

　（04）、濾過清潔作用鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞的鼻毛對粉塵有阻擋濾過作用。較細微的塵埃和細菌進入鼻腔﹝nasal_cavity﹞後，被粘膜表面的粘液毯粘住，粘液中有可溶解細菌的溶菌酶，再經纖毛運動向後送達鼻咽腔﹝cavity_of_pharynx﹞，經口腔吐出或咽下。因此，保護纖毛運動對維持鼻腔﹝nasal_cavity﹞正常生理功能甚為重要。

02、嗅覺﹝smell﹞功能：含氣味﹝smell﹞的氣體分子隨吸入氣流到達鼻腔﹝nasal_cavity﹞嗅溝﹝olfactory_sulcus﹞處，與嗅粘膜接觸，溶解於嗅腺的分泌物中，刺激嗅細胞產生神經衝動，經嗅神經到達嗅球、嗅束，再到達延髓和大腦中樞產生嗅覺﹝smell﹞。

03、共鳴：鼻腔﹝nasal_cavity﹞是重要的共鳴器官，發音在喉，共鳴在鼻，以使聲音洪亮而清晰。若鼻腔﹝nasal_cavity﹞因炎症腫脹而閉塞時，發音則呈「閉塞性鼻音﹝rhinolalia_clausa﹞」。若齶裂或軟齶癱瘓時，發音時鼻咽部不能關閉，則呈「開放性鼻音﹝rhinolalia_aperta﹞」。

04、反射機能：鼻腔﹝nasal_cavity﹞內神經豐富，常出現一些反射現象。如噴嚏，系三叉神經或嗅神經受刺激後而引起先有深吸氣，繼之強呼氣的一陣氣流從鼻咽部經鼻腔﹝nasal_cavity﹞噴出的動作，可將鼻腔﹝nasal_cavity﹞內刺激物清除，為一保護性反射。

（二）鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的生理功能：

鼻竇﹝paranasal_sinus﹞對增加吸入鼻腔﹝nasal_cavity﹞空氣的溫度及濕度、增強聲音共鳴作用，以及減輕頭顱重量等方面都起著一定的作用。