型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　咽、喉、氣管、食管檢查法：

一、口咽檢查法：

應先觀察口腔情況，如張口運動，唇、牙齦、舌、口腔粘膜、口底，唾液腺﹝salivary_gland﹞開口等情況，然後且壓舌板壓舌前2/3處，使舌背低下，觀察硬齶、軟齶及懸雍垂有無充血、腫脹、不對稱、潰瘍等，並囑患者發「啊」聲，觀察軟齶運動情況。檢查舌齶弓、咽齶弓、扁桃體，注意其粘膜有無充血和腫脹、扁桃體充血、腫大程度、隱窩表面有無偽膜或角化物，並用另一壓舌板擠壓舌齶弓，視有無分泌物自隱窩溢出。再檢查咽後壁及咽側索﹝lateral_pharyngeal_bands﹞，有無充血及淋巴濾泡增生，咽粘膜是否發幹，有無膿液或乾痂附著。

檢查時患者必須頭正、端坐，避免因頭部偏斜所致的咽部不對稱。

臨床上一般按扁桃體大小將其分為三度：Ⅰ度，扁桃體不超過咽齶弓；Ⅱ度，扁桃體超過咽齶弓游離緣；Ⅲ度，扁桃體接近中線，兩側幾乎相觸。

二、鼻咽檢查法：

﹝一﹞間接鼻咽鏡檢查﹝indirect_nasopharyngoscopy﹞：又稱後鼻鏡檢查。

受檢者正坐、頭略前傾，將鼻咽鏡鏡面加溫，並在自己手背觸試不燙方可使用。檢查者左手用壓舌板壓下舌背，同時囑患者用鼻呼吸，右手持鼻咽鏡繞過懸雍垂，放置於軟齶後下與咽後壁之間，通過鏡面進行檢查。注意勿碰及咽後壁及舌根﹝Radix_linguae﹞，以免噁心﹝Nausea﹞影響檢查。檢查時需將鏡面左右轉動和水準移動，以便觀察鼻咽全貌。應注意軟齶背面、鼻中隔後緣、後鼻孔內各鼻道及鼻甲後部、鼻咽頂壁、咽鼓管﹝pharyngo-tympanic_tube﹞咽口、咽鼓管﹝pharyngo-tympanic_tube﹞隆突及咽隱窩。應特別注意鼻咽粘膜有無充血、粗糙、出血、潰瘍、新生物以及兩側鼻咽腔﹝cavity_of_pharynx﹞：是否對稱，以早期發現病變。

咽部過於敏感、檢查不能合作者，可用1%的卡因行表面麻醉後再檢查。對鼻咽部暴露困難者，可用軟齶拉鉤或細導管或塑膠管將軟齶拉起檢查。

鼻咽部檢查另有光導纖維鼻咽鏡、電鼻咽鏡等檢查器械，於鼻腔﹝nasal_cavity﹞及鼻咽部粘膜表面麻醉下使用。光導纖維鼻咽鏡為一種軟性光導纖維檢查器，照明充分、可以彎曲，能全面觀察鼻咽部，亦可施行活檢及攝影。電鼻咽鏡有經口、經鼻兩種。用經鼻電鼻鏡從鼻底伸入鼻咽部，或將經口電鼻咽鏡從口腔伸至軟齶後方對鼻咽部進行詳細檢查。

﹝二﹞鼻咽指診：

此法主要用於兒童。患兒應由助手抱好固定。檢查者應立于患兒的右後側，囑張口後左手繞過頭後，將食指壓入左面頰部之齒間，並同時固定其頭部，右手食指迅速進入口腔，經軟齶後滑入鼻咽部作觸診﹝palpation﹞檢查腺樣體、腫瘤大小及表面情況，檢查動作宜輕柔、迅速，一般不超過3～4秒，對疑有咽部膿腫者不應用觸診﹝palpation﹞檢查。

三、間接喉鏡檢查法﹝indirectlaryngoscopy﹞：

間接喉鏡檢查﹝indirectlaryngoscopy﹞：是最常用而簡便的喉及喉咽部檢查法。

患者端坐，頭微前傾，張口、伸舌、用口呼吸，檢查者用消毒紗布包住患者舌前端，用拇指與中指將舌輕輕固定於門齒外，食指抵於上列牙齒，此時不可過度用力牽拉以免損傷舌底。右手持經加溫後的間接喉鏡沿患者舌背進入，鏡面與舌背平行，但不與舌背接觸，當鏡背抵達懸雍垂時，轉鏡面成45°，輕輕以鏡背向後上推壓懸雍垂根部，首先看到的是舌根﹝Radix_linguae﹞，舌扁桃體﹝lingual_tonsil﹞、會厭穀﹝epiglottic_vallecula﹞、喉咽後壁、喉咽側壁、會厭﹝epiglottis﹞舌面游離緣，前後輕微移動鏡面即可見杓狀軟骨﹝arytenoid_cartilages﹞及兩側梨狀窩﹝pyriform_sinus﹞等處。然後囑患者發較長「依」聲，使會厭﹝epiglottis﹞上舉，此時可看到會厭﹝epiglottis﹞喉面、杓會厭襞﹝plica_aryepiglottica﹞、杓間區、室帶﹝ventricular_band﹞及聲帶﹝vocal_cord﹞與其閉合情況。正常情況下，發「依」聲時，聲帶﹝vocal_cord﹞內收向中線靠近，深吸氣時，聲帶﹝vocal_cord﹞分別向兩側外展，此時可通過聲門﹝rima_vocalis﹞窺見聲門﹝rima_vocalis﹞下區或部分氣管環。應注意此鏡面之影像為倒像，與喉部真實解剖位置前後顛倒，但左右側不變。

檢查時應注意有無充血、腫脹、增生、潰瘍、兩側是否對稱，有無聲帶﹝vocal_cord﹞運動障礙；喉室及聲門﹝rima_vocalis﹞下區有無腫物，梨狀窩﹝pyriform_sinus﹞有無唾液﹝saliva﹞瀦留，杓間區有無潰瘍或肉芽等。

在正常情況下，喉及喉咽左右兩側對稱，梨狀窩﹝pyriform_sinus﹞無積液，粘膜呈淡紅色，聲帶﹝vocal_cord﹞呈白色條狀。發「依」聲時，聲帶﹝vocal_cord﹞內收，深吸氣時，聲帶﹝vocal_cord﹞分別向兩側外展。

間接喉鏡檢查﹝indirectlaryngoscopy﹞有時可因舌背高拱、咽反射過於敏感、會厭﹝epiglottis﹞不能上舉等原因，不能暴露喉腔﹝Cavity_of_larynx﹞，可對患者加強解釋和訓練，使能較好配合，或於咽部噴少量1%的卡因表面麻醉後，讓受檢者自己拉舌，檢查者左的持喉鏡，右手持會厭﹝epiglottis﹞拉鉤或彎喉滴管、彎卷棉子等物將會厭﹝epiglottis﹞拉起，暴露喉腔﹝Cavity_of_larynx﹞。

四、直接喉鏡檢查法﹝directlaryngoscopy﹞：

直接喉鏡檢查法﹝directlaryngoscopy﹞借助于患者一定的體位元及金屬硬管，使口腔和喉腔﹝Cavity_of_larynx﹞處於一條直線上，視線可直達喉部進行的檢查。

適應症﹝indication﹞：

　①間接喉鏡檢查﹝indirectlaryngoscopy﹞未成功或未能詳細檢查者。

　②喉部活組織標本採取。

　③喉病的治療，如聲帶息肉﹝polyp_of_vocal﹞、小的良性腫瘤切除術，喉、氣管、食管﹝esophagus﹞上端的異物取出，以及喉局部用藥。

　④氣管內插管，用於麻醉插管和搶救喉阻塞﹝laryngeal_obstruction﹞病人。

　⑤小兒支氣管鏡檢查﹝bronchoscopy﹞時，先用直接喉鏡暴露聲門﹝rima_vocalis﹞，然後導入支氣管鏡。

有嚴重全身性疾病、體質﹝constitution﹞衰弱及頸椎病者不宜進行。遇有嚴重心臟病及高血壓的患者，術前應作詳細檢查，必要時請專科醫生配合進行。

手術器械：用於臨床的主要有普通直接喉鏡、前聯合﹝anterior_commissure﹞喉鏡、側開式喉鏡。

術前準備：

　①檢查前6小時禁飲食，以免術中嘔吐﹝Vomiting﹞。

　②術前半小時皮下注射阿托品。

　③解釋手術步驟及配合要點，如勿緊張，肢體鬆弛，勿挺胸、抬肩或摒氣等。

　④術前應仔細檢查器械是否備齊。

　⑤檢查患者門齒有無鬆動，並取出假牙。

麻醉：幼兒用全麻或不予麻醉，成人一般用1%的卡因或0.5%利多卡因噴霧或霧化吸入表面麻醉下進行。

檢查方法：

　①患者取仰臥頭高位，肩部靠近手術臺緣，全身鬆弛。小兒要固定四肢。

　②第一助手坐在患者頭右側，左足踏在梯形木箱上，右手托枕部，左手固定頭部，利用大腿的傾斜度調節頭位高低，使頭部和身體在一條直線上，患者頭高於臺面約10～15cm，頸向前伸，並隨手術操作而活動。

　③第二助手站在患者左側，固定其兩肩，勿使肩抬起。

　④囑患者張口，用紗布保護上唇及上列牙齒，術者左手持鏡，沿舌背正中或右側導入咽部，見會厭﹝epiglottis﹞於鏡之上部，使鏡管遠端指向咽後壁，但不與之接觸，繼續深入約1cm，使喉鏡尖端置於會厭﹝epiglottis﹞的喉面下，挑起會厭﹝epiglottis﹞，左手以平行向上的力量向上提起喉鏡即可暴露喉腔﹝Cavity_of_larynx﹞，絕不可以上切牙為支點將喉鏡向上撬起，以免牙齒受壓脫落。

　⑤按間接喉鏡檢查﹝indirectlaryngoscopy﹞的範圍觀察喉各部情況。在直接喉鏡下聲帶﹝vocal_cord﹞的色澤較間接喉鏡所見為深，呈粉紅色。由於受檢者所處的方位與檢查者一致，因此聲帶﹝vocal_cord﹞左右側位置和間接喉鏡下所見者方位相反。

五、纖維喉鏡﹝fibrolaryngoscope﹞檢查法：

纖維喉鏡﹝fibrolaryngoscope﹞：系利用導光玻璃纖維的可曲性、纖維光束亮度強和可向任何方嚮導光的特點，製成的鏡體細而軟的喉鏡，其外徑3.2～6mm，長度300mm以上，遠端可向上彎曲90～130°，向下彎曲60～90°，視角為50°。光源用鹵素燈的冷光源。

于表麻下進行操作。取坐位，檢查者左手握鏡柄的操縱體，右手指持鏡幹遠端，輕輕送入鼻腔﹝nasal_cavity﹞，沿鼻底經鼻咽部進入口咽，在調整遠端、伸至喉部時，可觀察會厭﹝epiglottis﹞、杓會厭襞﹝plica_aryepiglottica﹞、室帶﹝ventricular_band﹞、聲帶﹝vocal_cord﹞、前連合、後連合和聲門﹝rima_vocalis﹞下區，並能窺清直接喉鏡下不能檢查的部位，如會厭﹝epiglottis﹞喉面、喉室等處。對頸部有畸形和張口困難者，也能順利檢查。亦可用於年老體弱者。

六、支氣管鏡檢查法﹝bronchoscopy﹞：

支氣管鏡檢查﹝bronchoscopy﹞：是經支氣管鏡對氣管、支氣管內病變進行檢查和治療的一種診療方法。這種內窺鏡有兩種類型：一種是由金屬空心硬管制成，可以窺察各分葉支氣管。另一種是光導纖維支氣管鏡﹝fibroptic_bronchoscope﹞，管身細、柔軟、可彎曲，照明充分，圖像清晰，可導入各肺次段支氣管內，對診斷支氣管病變，特別是早期肺癌﹝pulmonary_cancer﹞等，較硬管更為方便，病人痛苦少，效果好。

支氣管鏡檢查﹝bronchoscopy﹞為用於原因不明或病變部位不明的下呼吸道疾病的常用診斷方法之一，亦常用於取除呼吸道異物﹝foreign_body_in_respiratory_tract﹞或下呼吸道病理性阻塞物如肉芽、腫瘤、分泌物等的治療。

在非緊急情況下對嚴重的心血管病變、近期嚴重咳血、晚期肺結核、急性炎症、頸椎病等金屬支氣管鏡不宜應用。

器械的準備：一般成人用8～9mm內徑的支氣管鏡，女性則用7～8mm，內徑﹝表2-1﹞。

表2-1_支氣管鏡選用表

﹝一﹞操作程式：

術前準備及麻醉同直接喉鏡檢查。患者臥位及助手工作位置亦同直接喉鏡檢查，一般分間接與直接插入法兩種。

01、間接法：適用于兒童。因幼兒支氣管鏡細小，難以看清聲門﹝rima_vocalis﹞，故借直接喉鏡暴露聲門﹝rima_vocalis﹞後將支氣管鏡插入檢查，以減少喉部創傷機會。

02、直接法：術者右手持支氣管鏡，左手拇指在下，食指在上扶持鏡體，沿舌背中央或稍偏右進入口腔，看到懸雍垂和會厭﹝epiglottis﹞後，將鏡遠端移於會厭﹝epiglottis﹞喉面並繼續深入少許，看清杓新狀隆突，挑起會厭﹝epiglottis﹞，此時患者頭部漸後仰，使口腔、咽、喉與氣管在同一直線上，左手拇指稍用力抬高支氣管鏡管，看清聲門﹝rima_vocalis﹞。將支氣管鏡柄恢復正中向前檢視，可以在支氣管分叉處見到氣管隆凸。如檢查右支氣管則可將頭稍向左偏，鏡管順氣管隆凸右側輕輕推進，即進入右主支氣管，亦可按同樣方法頭向右偏檢查左側支氣管。

01、支氣管鏡在氣管內應保持正中位，應見到前後左右各壁。

02、檢查支氣管時先查健側，再查患側。

03、注意粘膜有無充血、潰瘍、肉芽、腫瘤、瘢痕以及管壁有無狹窄或腔外壓迫等情況。

04、氣管內分泌物應充分吸出，並注意分泌物來源於哪一支氣管口。

05、應隨時注意患者全身情況，如心率、呼吸等。

七、食管鏡檢查法﹝esophagoscopy﹞：

食管鏡檢查﹝esophagoscopy﹞：是將食管鏡插入食管﹝esophagus﹞內對病變進行檢查和治療的一種方法。與支氣管鏡一樣，食管鏡亦有硬管和軟管兩種類型。對嚴重心血管病、嚴重食管靜脈曲張﹝esophageal_varices﹞、食道腐蝕傷急性期及危重患者，不宜進行檢查。

﹝一﹞器械準備：目前多應用橢圓或扁圓形管食管﹝esophagus﹞，選用規格見表2-2。

表2-2_食管鏡選用表

纖維光束食管鏡﹝fiber-optic_esophagoscope﹞鏡體軟，可彎曲，光照度強，視野廣，能觀察細微病變，診斷率高，病人痛苦小，不受脊椎畸形限制，操作較為方便，但作治療及取異物較困難。臨床分成人及兒童用二種。

﹝二﹞操作程式：操作時一般取「高低位」，患者頭部位置同直接喉鏡法。頭部應高出臺面15cm，先將食管鏡沿口腔右側插入喉咽部右側的梨狀窩﹝pyriform_sinus﹞，然後將食管鏡的遠端逐漸移向中線，於杓狀軟骨﹝arytenoid_cartilages﹞之後將鏡管口向前下推進即達食管﹝esophagus﹞口，此時可見環咽肌在後壁隆起如一門檻，應等待食管﹝esophagus﹞口自動張開，或囑患者做吞咽動作，看清食管﹝esophagus﹞入口空隙後，立即順勢將管端導入食管﹝esophagus﹞內。因該處後壁最薄，切忌不待食管﹝esophagus﹞口張開後，盲目強行推入，以免發生食管﹝esophagus﹞穿孔。當食管鏡進入中段食管﹝esophagus﹞後，應將頭部逐漸放低，並向右稍偏，以適合食管﹝esophagus﹞偏右的方向，胸段食管﹝esophagus﹞較頸段寬闊，在食管﹝esophagus﹞與主動脈交叉處的食管﹝esophagus﹞左前方可見搏動，檢查時應予以注意。檢查食管﹝esophagus﹞下段時，病人頭位常低於手術臺2～5cm。

食管鏡檢查﹝esophagoscopy﹞時應始終保持鏡管與管腔的方向一致，在能清晰地看清前後左右四壁情況下深入前進，不得偏向一側，以免增加食管﹝esophagus﹞壁損傷機會。

正常食管﹝esophagus﹞粘膜平滑、濕潤、柔軟、呈淡紅色。應注意觀察粘膜有無充血、潰瘍、腫瘤、靜脈曲張，管腔有無狹窄、擴張等情況。